病情评估临床应用专家讲座.pptx

病情评定病情评估临床应用第1页病情评定定义病情评定定义 患者病情评定是指经过问询病史、体格检验、临床试验室检验、医技部门辅助检验等路径，对患者心理、生理、病情严重程度、全身情况等做出综合评定，用于指导对患者诊疗活动。病情评估临床应用第2页病情评定意义 经过对患者评定全方面把握患者基本现状和诊疗服务需求，为制订适宜于患者诊疗方案提供依据和支持，降低医疗风险。病情评估临床应用第3页经典案例经典案例1患者：患者：王某王某经过：经过：患者患者因车祸伤于年因车祸伤于年9月月11日经某中医院日经某中医院转入某综合医院治疗，最终因失血性休克、多转入某综合医院治疗，最终因失血性休克、多脏器功效衰竭，抢救无效死亡。患方对该综合脏器功效衰竭，抢救无效死亡。患方对该综合医院治疗提出异议，单方向卫生局申请医疗事医院治疗提出异议，单方向卫生局申请医疗事故判定。故判定。病情评估临床应用第4页存在问题：存在问题：1、医方未严格恪守危重病人诊治抢救常规，、医方未严格恪守危重病人诊治抢救常规，2、病程统计不完善病程统计不完善，观察病人不仔细观察病人不仔细，治疗欠妥当治疗欠妥当;3、对病情发展预计不足对病情发展预计不足，致使失去了最正确抢救，致使失去了最正确抢救治疗时机。治疗时机。结论：结论：医方存在医疗过失行为，而且与患者死亡医方存在医疗过失行为，而且与患者死亡存在一定因果关系。依据医疗事故处理条例存在一定因果关系依据医疗事故处理条例第二条、第四条，、医疗事故技术判定暂行方第二条、第四条，、医疗事故技术判定暂行方法第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，法第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方负担轻微责任医方负担轻微责任结果：结果：经协商处理。经协商处理。病情评估临床应用第5页经典案例经典案例2患者：患者：周某周某经过：经过：年年10月月26日，该患者因头痛视物不清，日，该患者因头痛视物不清，自带某县医院脑自带某县医院脑CT一张，诊疗为一张，诊疗为“右颞叶实性占右颞叶实性占位位”，符合脑转移瘤现象，入住某地域医院科，符合脑转移瘤现象，入住某地域医院科室未再做相关检验，即给予脑放射治疗，患者室未再做相关检验，即给予脑放射治疗，患者症状仍不见好转，视物不清加重。随即患者到症状仍不见好转，视物不清加重。随即患者到某中医院就诊，诊疗为脑膜瘤，行手术切除某中医院就诊，诊疗为脑膜瘤，行手术切除术后病理证实（合体细胞）瘤。患方对该医院术后病理证实（合体细胞）瘤。患方对该医院治疗提出异议，后起诉到法院，经法院委托行治疗提出异议，后起诉到法院，经法院委托行医疗事故判定。医疗事故判定。病情评估临床应用第6页存在问题：存在问题：1、误诊误诊：脑膜瘤误诊为脑膜转移瘤；：脑膜瘤误诊为脑膜转移瘤；2、没有没有深入深入明确病变性质明确病变性质，如请相关科室会诊，如请相关科室会诊或强化或强化CT扫描；扫描；3、首选放射、首选放射治疗不妥当治疗不妥当，延缓了及早进行手术，延缓了及早进行手术切除肿瘤，改进视神经损害时机。切除肿瘤，改进视神经损害时机。结论：结论：综上分析，依据医疗事故处理条例综上分析，依据医疗事故处理条例第二条、第四条，医疗事故判定暂行方法第二条、第四条，医疗事故判定暂行方法 第三十六条要求，本案例属于二级甲等医疗事第三十六条要求，本案例属于二级甲等医疗事故，院方负次要责任。故，院方负次要责任。结果：结果：经法院民一庭调解，该医院给予赔偿经法院民一庭调解，该医院给予赔偿8.9万元，患者未再上诉，已结案。万元，患者未再上诉，已结案。病情评估临床应用第7页经典案例经典案例3患者：患者：张某张某经过：经过：于年于年11月产一巨大婴儿，诊疗为臂月产一巨大婴儿，诊疗为臂丛神经损伤，患方对分娩过程中提出异议，丛神经损伤，患方对分娩过程中提出异议，后上诉到法院经法院委托行医疗事故判后上诉到法院经法院委托行医疗事故判定，为三级医疗事故当事医生对判定结定，为三级医疗事故当事医生对判定结果不服，申请省医疗事故技术判定委员会果不服，申请省医疗事故技术判定委员会再次判定，判定结论仍为三级医疗事故，再次判定，判定结论仍为三级医疗事故，医院负担主要责任。医院负担主要责任。病情评估临床应用第8页存在问题：存在问题：1、对患儿孕期保健过程中，即使考虑到存在巨大儿、对患儿孕期保健过程中，即使考虑到存在巨大儿高危原因，但高危原因，但未给予充分重视未给予充分重视；2、产妇入院后未做出巨大儿诊疗，影响了对分娩方、产妇入院后未做出巨大儿诊疗，影响了对分娩方式选择；式选择；3、在分娩过程中使用催产素无指征；、在分娩过程中使用催产素无指征；4、对巨大儿肩难产严重后果未向患方充分通知。、对巨大儿肩难产严重后果未向患方充分通知。结论：结论：综上分析，医方过失行为与患儿臂丛神经损综上分析，医方过失行为与患儿臂丛神经损伤存在因果关系，定为三级医疗事故，医院负担主伤存在因果关系，定为三级医疗事故，医院负担主要责任。要责任。结果：结果：经法院判决赔偿患方经法院判决赔偿患方3万元。患方未再上诉。万元。患方未再上诉。已结案。已结案。病情评估临床应用第9页经典案例经典案例4患者：患者：徐某徐某经过：经过：于年于年11月月16日因颅咽管癌手术后死亡。日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后观察不及时提出异议后上患方对手术及术后观察不及时提出异议后上诉到法院经法院先后委托市、省二级医疗诉到法院经法院先后委托市、省二级医疗事故技术判定判定结果均不组成医疗事故，事故技术判定判定结果均不组成医疗事故，患方不服于年患方不服于年3月诉至北京某司法中心判定。月诉至北京某司法中心判定。病情评估临床应用第10页存在问题：存在问题：1、对于颅咽管癌术后可能发生严重并发症、对于颅咽管癌术后可能发生严重并发症认认识不足识不足；2、出现严重并发症时，未、出现严重并发症时，未及时请相关教授会及时请相关教授会诊诊；3、血常规、血生化检验不及时；、血常规、血生化检验不及时；4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药品甘露、患者出现尿崩症后继续应用脱水药品甘露醇不恰当；醇不恰当；5、对患者精神症状、血糖高等问题发觉不及、对患者精神症状、血糖高等问题发觉不及时；时；病情评估临床应用第11页 6、术前、术后及病人病情出现改变通知不够，、术前、术后及病人病情出现改变通知不够，无病危通知书；无病危通知书；7、当病情出现改变时，病程统计欠及时；、当病情出现改变时，病程统计欠及时；8、无术前讨论统计，手术统计没有主刀医生签、无术前讨论统计，手术统计没有主刀医生签字（让第字（让第4助手写手术统计）；助手写手术统计）；9、没有科主任查房意见没有科主任查房意见；10、未见尸检通知统计。、未见尸检通知统计。结论：结论：判定结果：医方在医疗行为中存在显著判定结果：医方在医疗行为中存在显著医疗缺点：医疗缺点：结果：结果：经法院判决，赔偿经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。现上诉至中级人民法院，正在审理中。病情评估临床应用第12页病情评定范围 患者病情评定重点范围包含但不限于：门诊评定、患者病情评定重点范围包含但不限于：门诊评定、住院时患者评定、手术前评定住院时患者评定、手术前评定(重点范围、手术风重点范围、手术风险评定）、麻醉评定、危重病人评定、住院患者再险评定）、麻醉评定、危重病人评定、住院患者再评定（包含手术后评定、转科评定、出院前评定等）评定（包含手术后评定、转科评定、出院前评定等）病情评估临床应用第13页三级综合医院评审标准实施细则（年版）4.5.1.11.有对患者病情评定管理制度、操作规程与程序，最少包含：患者病情评定重点范围、评定人及资质、评定标准与内容、时限要求、统计文件格式等；2.实施评定医务人员含有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评定相关培训。病情评估临床应用第14页急危重症评分系统概念 危重症严重程度评价：依据疾病主要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度病情评估临床应用第15页评定范围及其重点步骤 一、门诊：综合评定，准确掌握收住院标准 同意 需收住院 拒绝 拒绝诊疗签字 病情综合评定 无需收住院 门诊处方治疗病情评估临床应用第16页评定范围及其重点步骤 二、住院病人：1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评定（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评定，并对住院医师病 情评定、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生改变时、实施危重症抢救后 4、转科病人：转科前及转科后病情评估临床应用第17页评定范围及其重点步骤 二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评定、术前、术后病情评定 6、对应用新诊疗技术诊疗效果 7、病情阶段小结 8、出院前病情评定，如普通患者正常出院前一天、自动出 院、出院当日 病情评估临床应用第18页评定范围及其重点步骤 三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联络住院？病情评估临床应用第19页评定时限要求 普通患者：二十四小时内 急诊患者：1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外病情评估临床应用第20页评定时限要求 对于急危重症患者实施患者病情评定，依据患者 病情改变采取定时评定、随机评定两种形式，方便 于及时调整改疗方案，以确保患者安全。病情评估临床应用第21页确立评定病种标准 常见病？肺炎 多发病？脑梗死 进展快？脑出血 死亡率高？急性心肌梗死 预后差？恶性肿瘤 病情评估临床应用第22页 单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（年版）单病种过程质量指标选择：1、以国内、外权威指南为依靠，教授含有共识；2、选择含有循证医学结论经多中心、大样本论证推荐1类、级指标为重点关键质量为指标；3、参考国际上当前在使用关键质量指标；4、邀请本专业权威教授结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。病情评估临床应用第23页 单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（年版）(一）急性心肌梗死 危险评分：危险评分方法或危险评分方法或危险分层。TIMI评分 GRACE评分(二）急性心力衰竭 左心室功效评价：在病历统计中患者入院二十四小时内出院前都有左（右）心室功效评定。包含：线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（），并说明左（右）心室功效障碍程度。心功效评定：实施心功效分级或6分钟步行试验。病情评估临床应用第24页单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（年版）（三）冠状动脉旁路移植术 实施手术前风险评定与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定疑难复杂手术标准。EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和CARE评分等。其中EuroSCORE是当前使用最为广泛多原因风险评分模型而CARE评分是适合麻醉医师使用简便单原因风险评分模型。病情评估临床应用第25页单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（年版）（四）小区取得性肺炎 抵达医院后首次病情严重程度评定时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊疗标准或收住标准）病情严重程度评定（严重指数评分，或-66评分）病情评估临床应用第26页单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（年版）（五）脑梗死 到院后接诊流程：到院后实施神经功效缺失评定时间与结果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS病情评估临床应用第27页单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则（年版）（六）髋关节置换术 实施手术前关节功效评定时间与结果 髋关节、膝关节评分是被广泛地用于髋、膝关节功效评价，评价术前与术后功效情况。病情评估临床应用第28页危重症评价系统 疾病特异性评分方法：疾病特异性评分方法：Glasgow coma scale(GCS)APGAR TIMI非特异性评分系统非特异性评分系统:APECHE评分评分，SAPS，SOFA，MODS潜在危重症评价系统：潜在危重症评价系统：新新 early warningscore,modified early warning score病情评估临床应用第29页病情评价结果表达病情评价结果表达 门诊病人门诊病历？病情评估临床应用第30页病情评价结果表达病情评价结果表达 另立专页？急诊或住院病人 病程统计？表格？病情评估临床应用第31页怎样在病历中详细表达？怎样在病历中详细表达？1、首次评定结果填写“入院病人风险评定表”2、其他评定结果通知填写相关知情同意书、谈话统计、专题病情评定表（麻醉分级、重症评定表、手术风险评定表、手术协议书等）通知患者或委托人。3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评定（上级医师查房统计、住院病人风险再次评定表）。必要时申请全院会诊，进行集体评定（疑难病例讨论统计）。病情评估临床应用第32页怎样在病历中详细表达？怎样在病历中详细表达？5 5、住院时间30天患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按摄影应评定要求进行病情评定，重点针对患者长久住院、再次入院原因、再次手术原因进行评定。分别统计在对应讨论统计或病程统计对应讨论统计或病程统计中。6 6、对出院患者要进行出院前评定，完成出院统计，评定内容包含：患者现实状况、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及还未处理问题等。（出院统计或上级医生同意出出院统计或上级医生同意出院病程统计中院病程统计中）病情评估临床应用第33页怎样在病历中详细表达？怎样在病历中详细表达？7、入院48小时主治医师查房主治医师查房和72小时副主任医师副主任医师（或主任医师）查房（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评定，并将病情评定结果统计于病程统计中。8、当患者病情发生改变，更改主要医嘱及患者实施重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评定，并在病程统计中完整统计。（病情改变时病程统计、病情改变时病程统计、术前讨论或术前小结、术后第一天病程统计术前讨论或术前小结、术后第一天病程统计）病情评估临床应用第34页怎样在病历中详细表达？怎样在病历中详细表达？9、转科病历必须在转出、转入统计转出、转入统计中统计对患者病情评定，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评定并统计于病程统计中（转入后上级医师查房统计上级医师查房统计）。10、全部统计必须要标明“病情评定病情评定”字样。病情评估临床应用第35页小结小结 入院入院住院：住院：上级医师查房、病情改变、主要操作或手术前后、住 超出30天非计划再入院或再手术非计划再入院或再手术转科转科出院出院 病情评估临床应用第36页提议提议 科室依据本专业详细病种及评分方法进行科室层面专题培训，并制订切实、可行评分方法及统计格式。有详细评分标准科室（常见患者病情评定评分表），提议使用以下模板：病情评估临床应用第37页病情评估临床应用第38页督导督导 医务科将定时检验督导，并将其作为一项主要科室医疗质量评价指标，定时对患者病情评定工作落实情况实施检验评价和考评，以促进此项工作连续改进，提升医疗质量。病情评估临床应用第39页Thanks for your attention!病情评估临床应用第40页