横纹肌溶解护理查案.pptx

护理查房 .08 刘xx横纹肌溶解护理查案第1页病例介绍1横纹肌溶解相关知识2横纹肌溶解特殊化验指标3横纹肌溶解患者病情观察及抢救4护理诊疗及护理办法5容内内横纹肌溶解护理查案第2页3病例介绍病例介绍1横纹肌溶解护理查案第3页4病例介绍患者王xx，男，37岁，因“四肢肌肉痉挛疼痛1天”为主诉于-08-06 11:00步行入病房。入 科 查 体：T：36.5，P：80次/分 ，R：18次/分，BP:123/77mmHg。神志清，精神普通，未诉显著不适，饮食、睡眠好，大小便正常，四肢肌力级，肌张力稍高。入院诊疗：1.热射病 2.横纹肌溶解既往体检，父母体健，无家族史。横纹肌溶解护理查案第4页5病例介绍现病史：患者于08月05日于室外工作时大量出汗后出现四肢肌肉痉挛疼痛，四肢僵硬不能活动，伴面部麻木感，无关节疼痛、体温升高，无胸闷、气喘等不适，急诊120来我院，急查血生化：日期日期 项目项目 谷草谷草（U/L）0-40谷丙谷丙（U/L）0-50尿素氮尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌红蛋白肌红蛋白（ug/L）0-90C-反应蛋反应蛋白白（mg/L）0-6 08-05（急诊）501168.120867445未查未查08-06（复诊）3441336.6108.724290未查332928.2横纹肌溶解护理查案第5页6病例介绍住院经过：入院后给予泮托拉唑抑酸护胃、还原性谷胱甘肽保肝降酶、头孢曲松预防感染、黄芪补中益气保肾及补液等对症支持治疗后症状好转，无后遗症。于08-07复查血生化：日期日期 项目项目 谷草谷草（U/L）0-40谷丙谷丙（U/L）0-50尿素氮尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌红蛋白肌红蛋白（ug/L）0-90C-反应蛋反应蛋白白（mg/L）0-6 08-05（急诊）501168.120867445未查未查08-06（复诊）3441336.6108.724290未查332928.208-07286133480.41487024631615.7横纹肌溶解护理查案第6页7病例介绍患者无自觉不适，拒绝深入治疗，强烈要求出院，通知病情无效，遵医嘱办理出院手续。嘱其注意休息，不适随诊。横纹肌溶解护理查案第7页8横纹肌溶解横纹肌溶解相关知识相关知识2横纹肌溶解护理查案第8页9横纹肌溶解定义横纹肌溶解症是因为挤压、运动、高热、药品、炎症等原因所造成横纹肌破坏和溶解，造成肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内成份进入细胞外液及血液循环，引发内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害临床综合征。横纹肌长什么样？横纹肌溶解护理查案第9页10骨骼肌又称横纹肌，肌肉中一个。人体大约有600多块骨骼肌。骨骼肌在此之后只称作肌肉）是由数以千计，含有收缩能力肌细胞（亦称肌纤维）所组成，而且由结缔组织所覆盖和接合在一起。任何体育活动，都是骨骼肌收缩结果，人体共有600多条骨骼肌，约占全身重量40%。什么叫横纹肌？横纹肌溶解护理查案第10页11横纹肌溶解病因挤压与创伤运动与肌肉过分活动电击高热物理性原因非物理性原因药品毒物感染电解质紊乱本身免疫性疾病内分泌及遗传代谢性疾病横纹肌溶解护理查案第11页12横纹肌溶解病因小龙虾虾头易潜伏细菌、寄生虫，所以普通不要食用;洗虾粉中含有工业强酸“草酸”.横纹肌溶解护理查案第12页13横纹肌溶解病因物理性原因挤压与创伤任何原因所致躯体、尤其是肢体受压，均可造成横纹肌溶解。地震、塌方、战争、交通事故等灾害引发横纹肌溶解为主要表现挤压综合征，在临床比较常见。一氧化碳中毒、终究中毒所引发昏睡、脑血管意外等所致肢体长久受压。各种肌肉创伤，包含拷打和外伤。横纹肌溶解护理查案第13页14横纹肌溶解病因非物理性原因药品成瘾药降脂药他汀类 贝特类 其它：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等成瘾药降脂药他汀类 贝特类 其它：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等抗组胺剂苯海拉明抗精神病药抗抑郁药 奋乃静、氯丙嗪镇静催眠药巴比妥、苯二氮类横纹肌溶解护理查案第14页15横纹肌溶解发病机制病因病因引发细胞破坏机制挤压、创伤、猛烈运动或肌肉活动过分、电击直接损伤细胞内膜血管闭塞、受压、休克、高热及各种原因所致肌细胞缺血缺氧肌细胞能量耗竭，进而影响钠-钾-ATP酶和钙-钠交换低血钾、低血钠等电解质紊乱影响钠-钾泵功效共同通路细胞外钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶，引发肌肉破坏和肌纤维坏死。横纹肌溶解护理查案第15页16横纹肌溶解病理生理任何原因所致横纹肌溶解肌细胞内物质进入细胞外液和血循环一系列病理生理学改变 主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷 增高，影响内环境稳定，造成急性肾衰竭。增高，影响内环境稳定，造成急性肾衰竭。严严重重患患者者可可出出现现昏昏迷迷、弥弥漫漫性性血血管管内内凝凝血血(DIC)(DIC)、肝肝损损害害、呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征、循循环环衰衰竭竭等等多多器器官官功功效效障障碍碍，甚甚至死亡。至死亡。横纹肌溶解护理查案第16页横纹肌溶解并发急性肾衰竭机制诱发氧自由基形成诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管缺血性损伤小管缺血性损伤急性肾衰竭管腔内压力增高管腔内压力增高肾小球滤过受阻肾小球滤过受阻大量骨骼肌细胞破坏大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌细胞内肌红蛋白肌红蛋白入血入血分解为分解为亚铁血红素亚铁血红素和珠蛋白和珠蛋白尿液酸性环境下尿液酸性环境下形成形成管型阻塞肾小管管型阻塞肾小管诱发氧自由基形成诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管上皮细胞脂质过氧化损伤管腔内压力增高管腔内压力增高肾小球滤过受阻肾小球滤过受阻大量骨骼肌细胞破坏大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌细胞内肌红蛋白肌红蛋白入血入血分解为分解为亚铁血红素亚铁血红素和珠蛋白和珠蛋白尿液酸性环境下尿液酸性环境下形成形成管型阻塞肾小管管型阻塞肾小管大量骨骼肌细胞破坏大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌细胞内肌红蛋白肌红蛋白入血入血尿液酸性环境下尿液酸性环境下去除血管舒张因子去除血管舒张因子NONO诱因低血容量或脱水血液重新分布 肾脏缺血酸性尿横纹肌溶解护理查案第17页横纹肌溶解临床表现局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧显著肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征表现。全身表现：全身乏力、发烧、心动过速、恶心、呕吐等。局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧显著肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征表现。全身表现：全身乏力、发烧、心动过速、恶心、呕吐等。横纹肌溶解经典“三联征”:肌痛、乏力和深色尿横纹肌溶解护理查案第18页横纹肌溶解治疗1病因治疗2横纹肌溶解本身治疗 3并发症或合并症防治横纹肌溶解护理查案第19页横纹肌溶解治疗治疗标准治疗标准：及时、主动地补液、充分水化，维持生命体征和内环境稳定，去除对机及时、主动地补液、充分水化，维持生命体征和内环境稳定，去除对机体有害物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替换、体有害物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替换、器官支持治疗。器官支持治疗。横纹肌溶解护理查案第20页特殊化验指特殊化验指标解读标解读3横纹肌溶解护理查案第21页22肌酸激酶肌肌酸酸激激酶酶（CKCK）是是反反应应肌肌细细胞胞损损伤伤最最敏敏感感指指标标，不不但但用用于于诊诊疗，还能够反应预后。疗，还能够反应预后。CKCK在在发发生生肌肌肉肉损损伤伤后后1212小小时时内内开开始始升升高高，1-31-3天天到到达达高高峰峰，3-3-5 5天天后后开开始始下下降降，以以下下降降速速度度迟迟缓缓则则提提醒醒可可能能存存在在进进行行性性肌肌肉肉损伤。损伤。CKCK超超出出正正常常峰峰值值5 5倍倍以以上上对对横横纹纹肌肌溶溶解解有有诊诊疗疗意意义义，尤尤其其是是CK-MMCK-MM同功酶增高患者。同功酶增高患者。横纹肌溶解护理查案第22页肌酸激酶血清肌酶学指标血清肌酶学指标 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CKCK）升高是最可靠、最敏感指标）升高是最可靠、最敏感指标 CK1000U/L,CK1000U/L,提醒肌肉损伤提醒肌肉损伤 CK0U/LCK0U/L，出现肌红蛋白尿，出现肌红蛋白尿横纹肌溶解护理查案第23页血、尿肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白 血肌红蛋白阳性率为血肌红蛋白阳性率为50%50%肌红蛋白肌红蛋白0.5-1.5mg/dl0.5-1.5mg/dl时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿 肌红蛋白尿时显微镜检无肌红蛋白尿时显微镜检无RBCRBC，而尿隐血试验阳性，而尿隐血试验阳性 肌肌红红蛋蛋白白在在肝肝中中代代谢谢较较快快，且且代代谢谢率率难难以以预预测测，血血中中或或尿尿液液中中肌肌红红蛋白检测敏感性不高蛋白检测敏感性不高横纹肌溶解护理查案第24页血、尿肌红蛋白 正正常常情情况况下下，血血清清肌肌红红蛋蛋白白含含量量极极少少。当当大大量量肌肌肉肉组组织织破破坏坏时时，肌肌红红蛋蛋白白从从细细胞胞中中释释放放入入血血并并从从肾肾脏脏滤滤过过，使使血血、尿尿肌肌红红蛋蛋白白浓浓度度显显著著升升高高，出出现现深深红红棕棕色色肌肌红红蛋蛋白白尿尿，尿尿隐隐血血试试验验阳阳性性而而镜镜检检可可无无显显著著红红细细胞胞，尿尿沉沉渣渣检检验验可可见见棕棕色色素管型和肾小管上皮细胞。色色素管型和肾小管上皮细胞。横纹肌溶解护理查案第25页血生化 肾功效异常 血尿素氮/肌酐比率低 正常情况下血尿素氮与肌酐百分比约为10:1,横纹肌溶解时会降至6:1或更低。内环境紊乱 高钾血症、高磷酸血症、低钙血症 代谢性酸中毒、乳酸酸中毒 低容量性休克 血小板降低或DIC PLT降低，纤维蛋白原降低 PT、APTT延长横纹肌溶解护理查案第26页血清降钙素原（PCT）PCT：是一个多肽激素，在正常人血中低于0.5ng/ml，在脓毒血症、败血症患者其浓度显著增高，可达1000ng/ml，是正常人倍。PCT浓度和炎症严重程度成正比，并伴随炎症控制和病情缓解而降低至正常水平，因而PCT又可作为诊疗和监控严重细菌感染及脓毒血症、败血症等疾病理想指标。PCT结果分为：正常：0.5ng/ml；轻度升高0.5-2 ng/ml；显著升高：10 ng/ml）横纹肌溶解护理查案第27页病情观察及病情观察及抢救抢救4横纹肌溶解护理查案第28页29病情观察与抢救准备1、亲密观察患者意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率、体温等生命体征改变。2、准确统计二十四小时出入量，观察尿色，尿排出量应维持在300ml/h，预防急性肾功效衰竭。3、亲密观察电解质改变，RM多合并高钾血症，可引发严重心率失常或心跳骤停，给患者进行连续心电监护。4、观察患肢肿胀程度、皮肤张力、色泽，有没有瘀斑、瘀点，谨防DIC发生，发觉异常及时通知医师。5、备好吸痰装置。确保抢救车物品齐全、性能良好，以备不时之需。横纹肌溶解护理查案第29页护理诊疗及护理诊疗及护理办法护理办法5横纹肌溶解护理查案第30页31护理诊疗主要护理诊疗：主要护理诊疗：P1、活动无耐力：与肢体横纹肌受损相关。P2、低效性呼吸型态：与呼吸肌无力相关。P3、自理缺点（沐浴、卫生、入厕）：与意识障碍相关。P4、PC：水、电解质、酸碱平衡失调：与横纹肌溶解及 肾功效受损相关。P5、营养失调低于机体需要量:与能量消耗大及摄入 不足相关。P6、有感染危险：与留置管道等侵入性操作相关。P7、有受伤危险：与神志障碍相关。P8、有皮肤受损危险：与神志障碍及抽搐相关。P9、体温高热：与组织吸收及感染相关。横纹肌溶解护理查案第31页护理办法基础护理：基础护理：1、指导患者卧床休息，注意保暖。2、加强口腔护理、皮肤护理、会阴部护理，保持床单位清洁平整，增加病人舒适度。3、亲密观察患者受压部位皮肤，帮助患者翻身，动作轻柔，及时更换脏、湿衣服、被套，对于不愿翻身患者，通知翻身主要性，必要时给予压疮帖保护。4、加强空气流通，定时空气消毒机消毒，保持病室清洁。横纹肌溶解护理查案第32页护理办法饮食护理：饮食护理：加强营养支持治疗，给予低盐优质高白质饮食，食盐摄入量1-2g/d，选取瘦肉、鸡蛋、牛奶等富含必需氨基酸 优质蛋白质。透析病人蛋白质摄入量1.0-1.2g/(kg.d)。饮食宜低钾。高热时可给于高热量、高维生素、易消化食物确保充分营养。横纹肌溶解护理查案第33页护理办法疼痛护理：疼痛护理：1、观察患者疼痛性质、连续时间及患者所能够忍受范围。2、观察病人伴随症状，有没有恶心、呕吐等。3、遵医嘱应用镇痛药品，并观察用药效果。4、观察患者生命体征改变，如有异常，马上汇报医生，做好抢救准备。5、指导病人减轻疼痛方法 （1）疼痛时尽可能深呼吸，转移注意力。（2）取舒适体位。（3）局部轻轻按摩，不可用力。（4）保持情绪稳定，预防焦虑情绪引发疼痛加深。（6）保持环境平静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当抚慰，减轻患者心理负担，提升痛阈。横纹肌溶解护理查案第34页护理办法心理护理：心理护理：因为起病突然，病情凶险，预后不良，甚至危及生命，患者一时不能接收，可出现恐惧、焦虑情绪，护士应主动与患者沟通，说明疾病原因，治疗方法及配合要求，并予以心理安抚，消除患者担心、焦虑情绪，主动配合治疗和护理。知识宣传教育：知识宣传教育：因为无力、肌痛及肌肉肿胀,患者不愿翻身,轻易影响局部血液循环并形成压疮。要向患者详细讲解翻身必要性并帮助翻身。并指导患者或帮助其活动肢体，以防下肢DVT。横纹肌溶解护理查案第35页THANK YOU横纹肌溶解护理查案第36页