淋巴瘤患者的护理查房1.pptx

淋巴瘤患者的护理查房淋巴瘤患者的护理查房 淋巴瘤患者的护理查房淋巴瘤患者的护理查房病情简介病情简介护理问题护理问题护理措施护理措施健康指导健康指导相关知识学习相关知识学习一、病情简介一、病情简介XXXXXX：张凤文，老年女性，：张凤文，老年女性，7070岁，汉族，已婚岁，汉族，已婚，因淋巴瘤化疗后因淋巴瘤化疗后1 1月，颜面部水肿半月入院月，颜面部水肿半月入院入院时间：入院时间：20132013年年1212月月2525日日入院诊断：淋巴瘤入院诊断：淋巴瘤入院生命体征：入院生命体征：T T：36366 R:186 R:18次次/分分 P:77P:77次、分次、分 BP BP：118/68mmHg118/68mmHg一般情况：入院时右锁骨下可见一置入式输液一般情况：入院时右锁骨下可见一置入式输液港，局部皮肤无红肿、无疼痛。港，局部皮肤无红肿、无疼痛。既往史：脑动脉硬化、类风湿关节炎、子宫肌既往史：脑动脉硬化、类风湿关节炎、子宫肌瘤。瘤。阳性结果：阳性结果：白细胞：白细胞：3 344109/L44109/L用药情况：用药情况：予以白介素提高免疫力、丹参改善循环、氨基予以白介素提高免疫力、丹参改善循环、氨基酸营养支持，予以呋塞米等利尿、重组粒细胞酸营养支持，予以呋塞米等利尿、重组粒细胞刺激因子升白细胞刺激因子升白细胞 二、护理问题二、护理问题1、有感染的危险；与治疗的影响、放疗、有感染的危险；与治疗的影响、放疗、化疗的毒副作用致疾病的影响、免疫缺陷、化疗的毒副作用致疾病的影响、免疫缺陷、白细胞下降有关。白细胞下降有关。2、知识缺乏；缺乏信息来源有关。、知识缺乏；缺乏信息来源有关。3、有留置导管并发症的危险：与置入式、有留置导管并发症的危险：与置入式输液港有关。输液港有关。4、营养失调：低于机体需要量。与治疗、营养失调：低于机体需要量。与治疗的影响、化疗的副作用，如无味的影响、化疗的副作用，如无味/嗅觉、嗅觉、食欲减退粒细胞下降。恶心、呕吐有关。食欲减退粒细胞下降。恶心、呕吐有关。5、自我形象絮乱：与疾病引起的颜面水肿、自我形象絮乱：与疾病引起的颜面水肿有关有关6、预感性悲哀：与疾病有关、预感性悲哀：与疾病有关护理措施护理措施 一、有感染的危险一、有感染的危险1、做好保护性隔离：在病人接受化疗后，且骨髓受、做好保护性隔离：在病人接受化疗后，且骨髓受到抑制期间应减少探视人员，减少活动，尤其是少到抑制期间应减少探视人员，减少活动，尤其是少到人群聚集的地方活动，并戴口罩。到人群聚集的地方活动，并戴口罩。2、各种治疗严格遵守无菌技术操作原则，工作人员、各种治疗严格遵守无菌技术操作原则，工作人员接触病人前后要认真洗手，预防医院感染。接触病人前后要认真洗手，预防医院感染。3、保持室内空气新鲜，每日开窗通风、保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次次，每次15-30min，室内上午，下午各，室内上午，下午各1次。协助病人及时增减次。协助病人及时增减衣服，预防感冒。衣服，预防感冒。4、协助病人做好个人卫生，指导病人培养良好的卫、协助病人做好个人卫生，指导病人培养良好的卫生习惯，经常洗手，尤其便后、餐前、自我护理前生习惯，经常洗手，尤其便后、餐前、自我护理前后要认真洗手，注意饮食卫生，不吃凉，不洁生食，后要认真洗手，注意饮食卫生，不吃凉，不洁生食，禁烟酒、浓茶、啡咖。禁烟酒、浓茶、啡咖。二、知识缺乏二、知识缺乏1、关心体贴病人，耐心与病人交谈，通过交、关心体贴病人，耐心与病人交谈，通过交谈确认病人对疾病知识了解程度和对疾病、未谈确认病人对疾病知识了解程度和对疾病、未来生活的顾虑，并给予清楚、充分的解释和说来生活的顾虑，并给予清楚、充分的解释和说明。明。2、向病人描述病因，解释明确诊断必须做的、向病人描述病因，解释明确诊断必须做的各种检查，以便病人密切配合。讲解治疗方法。各种检查，以便病人密切配合。讲解治疗方法。3、创造一相相互尊重耐心给予解答。允许和、创造一相相互尊重耐心给予解答。允许和鼓励病人自学有关知识，提供适合病人的学习、鼓励病人自学有关知识，提供适合病人的学习、信任和合作的氛围，认真听取病的提出的问题，信任和合作的氛围，认真听取病的提出的问题，并资料。并资料。三、有留置导管并发症的危险三、有留置导管并发症的危险1、规范化的操作、规范化的操作2、做好病人的宣教、做好病人的宣教 四、营养失调四、营养失调 1、病人恶心、呕吐最严重期间，在餐后可给、病人恶心、呕吐最严重期间，在餐后可给予止吐药，增加止吐药的疗效。予止吐药，增加止吐药的疗效。2、教给病人实施减轻、教给病人实施减轻/预防恶心预防恶心/呕吐的措施：呕吐的措施：摄入不引起恶心摄入不引起恶心/呕吐的食物，如干面包片、呕吐的食物，如干面包片、脆饼干、新鲜水果等。脆饼干、新鲜水果等。3、当病人感到恶心严重时，应减少活动，做、当病人感到恶心严重时，应减少活动，做深呼吸。深呼吸。4、制定饮食计划，指导家属提供营养丰富且、制定饮食计划，指导家属提供营养丰富且易消化的可口食物。每日监测体重，以了解营易消化的可口食物。每日监测体重，以了解营养状况。养状况。五、自我形象絮乱五、自我形象絮乱1、遵医嘱使用利尿剂、遵医嘱使用利尿剂2、鼓励病人进行休息的习惯、鼓励病人进行休息的习惯3、鼓励病人表达对疾病的治疗、进展和预后的真实想、鼓励病人表达对疾病的治疗、进展和预后的真实想法法 六、六、预感性悲哀预感性悲哀1、确认悲哀的不同阶段，采取合适的护理措施帮助病人度过这、确认悲哀的不同阶段，采取合适的护理措施帮助病人度过这一特殊阶段一特殊阶段2、帮助病人分担恐惧和顾虑、帮助病人分担恐惧和顾虑3、经常提供有关疾病诊断、进展、预后方面的信息、经常提供有关疾病诊断、进展、预后方面的信息健康指导健康指导 1.疾病指导：为病人讲解疾病的相关知识，以及第一次治疗成疾病指导：为病人讲解疾病的相关知识，以及第一次治疗成功的重要性，使病人能积极主动地配合诊治。功的重要性，使病人能积极主动地配合诊治。2.心理指导：随着化疗方案的改进、配合放疗，淋巴瘤治愈的心理指导：随着化疗方案的改进、配合放疗，淋巴瘤治愈的希望是可能，患者应对治疗有信心，安心配合治疗护理。希望是可能，患者应对治疗有信心，安心配合治疗护理。3.饮食指导：宜高蛋白、高热量、富含维生素易消化的食物，饮食指导：宜高蛋白、高热量、富含维生素易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、各种水果及新鲜蔬菜，禁食刺激胃肠道如牛奶、鸡蛋、瘦肉、各种水果及新鲜蔬菜，禁食刺激胃肠道的饮食。的饮食。4.作息指导：恶性淋巴瘤若无累及呼吸、循环系统，病人可自作息指导：恶性淋巴瘤若无累及呼吸、循环系统，病人可自行活动，但避免劳累，化疗期间应多休息，减少外出避免交叉行活动，但避免劳累，化疗期间应多休息，减少外出避免交叉感染。如果出现发热应卧床休息。感染。如果出现发热应卧床休息。5.病情观察指导：注意肿大淋巴结消长情况，定时监测体温，病情观察指导：注意肿大淋巴结消长情况，定时监测体温，注意有无腹痛、腹泻、黑便等胃肠道症状，有无皮肤肿胀、结注意有无腹痛、腹泻、黑便等胃肠道症状，有无皮肤肿胀、结节、浸润、红斑及瘙痒等累及皮肤的表现，有无咳嗽、咳血、节、浸润、红斑及瘙痒等累及皮肤的表现，有无咳嗽、咳血、气促等呼吸道症状气促等呼吸道症状,如出现上述症状应及时告诉医务人员或及时如出现上述症状应及时告诉医务人员或及时复诊。复诊。相关知识 淋巴瘤知识部分淋巴瘤知识部分 淋巴瘤定义 起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，时免疫系统的恶性肿瘤。临床表现临床表现1.淋巴瘤最典型的表现是浅表部位的淋巴结无痛性、进行性肿大 2.进行性肿大的淋巴结可能对周围的组织器官造成影响或压迫，并引起相应的症状。3.淋巴瘤也可以侵及淋巴系统以外的器官，表现为相应器官的受侵、破坏、压迫或梗阻。4.约半数患者还可能出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲缺乏、皮疹、瘙痒、贫血等全身症状。病因1.病毒感染2.免疫缺陷3.化学因素 治疗原则：治疗原则：一、放射治疗：一、放射治疗：HD的放射治疗已取得显著成就。的放射治疗已取得显著成就。较为有效，较为有效，但最好应用直线加速器。但最好应用直线加速器。二、化学治疗：极大多数采用联合化疗，要争取首次治疗即获二、化学治疗：极大多数采用联合化疗，要争取首次治疗即获得完全缓解，为长期无并存活创造有利条件。得完全缓解，为长期无并存活创造有利条件。三、骨髓移植三、骨髓移植四、手术治疗：仅限于活组织检查；合并脾机能亢进者则有切四、手术治疗：仅限于活组织检查；合并脾机能亢进者则有切脾指征，以提高血象，为以后化疗创造有利条件。脾指征，以提高血象，为以后化疗创造有利条件。五、免疫治疗：有生长调节及抗增殖效应。应用方法和确切疗五、免疫治疗：有生长调节及抗增殖效应。应用方法和确切疗效尚在实践探索中。效尚在实践探索中。淋巴瘤病人的护理常规：1、高热病人应及时降温，宜用药物，禁用醇浴禁用醇浴，卧床休息。2、肢体水肿时，抬高患肢减少活动（本次查房的病人颜面部水肿，处于半坐卧位）。3、观察病人肝、脾、淋巴结肿大程度及其出现的相应症状，采取对症的处理。4、严密观察病人血象变化，及时报告医生并作相应的处理。植入式输液港部分植入式输液港部分 概念概念 是通过皮下植入的港体连接导管而建立的中心静脉通道，是为肿瘤患者接受各种治疗的有效途径。作为隧道型CVC的替代产品，可长期使用的输液港于1983年正式在欧洲市场上推出，维护好可终身使用，乳腺癌病人最适宜。植入式输液港植入式输液港 植入式输液港优点植入式输液港优点:感染风险低：皮下埋植、维护简单患者使用方便：洗浴及游泳、不易被人注意、减少外渗、减少穿刺次数、保护血管使用期限长医生：保护病人外周血管、适用于所有的静脉治疗、插管并发症少护士：可用于所有的静脉输液治疗、采集血样等，简单维护，治疗期间只需每月一次生理盐水冲管，大幅减少每日工作量、降低静脉治疗难度。植入式输液港缺点：需要经过培训的医师进行手术植入拆除需要再进行一次手术输液港功能发生异常时纠正手段更复杂、困难价格比传统的CVC或PICC更昂贵每次穿刺时患者有轻微痛感 无损伤针简介无损伤针简介（一）无损伤针种类：（一）无损伤针种类：1、弯型无损伤针 用于静脉推注及间歇期维护2、直型无损伤针 用于静脉推注及间歇期维护3、蝶翼针输液套件 适用于连续静脉点滴，可留置使用7天 穿刺隔膜穿刺隔膜-能让22G是无损伤针穿刺2000次-能让19G的无损伤针穿刺1000次不会发生漏液全年输液可穿刺：365天/7天=52.1次2000/52=38.5年1000/52=19.2年 静脉输液港的使用及操作流程静脉输液港的使用及操作流程常规维护插针及输液已插针后的输液拔针 常规维护常规维护评估评估评估患者病情、意识及合作程度观察输液港周围皮肤：如有局部红斑、水肿、溃疡、发热、疼痛等可能的局部感染轻触输液港穿刺座有无翻转询问上次注射后有无不适，如病人有胸部疼痛、心悸情况则必须进行X光透视检查，重新评估整个装置的位置 常规维护常规维护病人准备：1、携物至病人床旁，两种方法进行身份核对（手腕、姓名、年龄）；2、解释（穿刺时会有疼痛感等，操作时适当约束患者）；3、保持环境安静、清洁（病室维护时应关闭门窗，劝退家属）；4、帮助患者取舒适体位，充分暴露穿刺部位，冬季注意保暖 常规维护常规维护插针插针准备准备手消毒液（六步）洗手打开换药包，用无菌方式打开的无损伤针、针筒和无菌敷料的包装放于敷料包内戴无菌手套消毒消毒以输液港为中心分别用75%酒精棉签清洁3遍，碘伏棉球由内向外螺旋形（顺时针、逆时针、顺时针交替）消毒皮肤各3次消毒范围大于12cm12cm消毒后皮肤充分待干铺上洞巾 常规维护常规维护插针插针助手配合，分别抽吸NS,肝素稀释液NS针筒连接无损伤针，排气穿刺穿刺：触诊后，左手以拇指、食指、中指固定输液港（勿过度绷紧皮肤），嘱患者深吸气后屏气右手持无损伤针，出液口背对导管连接口，垂直刺入皮肤，缓慢穿过输液港的中心部位隔膜，感到有落空感即可。常规维护常规维护冲管及封管冲管及封管抽回血冲管，用脉冲法缓慢冲管后正压夹管（确保冲干净导管残留的血液），冲洗过程中观察患者有无胸闷、胸痛、药物外渗的现象换接（100u/ml）肝素稀释液注射器，35ml脉冲法缓慢冲管后正压封管 常规维护常规维护拔针拔针仍用拇指、食指、中指固定输液港港体，同时拔除针头，拔除针头时，让患者做深吸气后屏住；拔针后，局部加压止血约5分钟，直至局部止血完全，同时密切观察患者呼吸、面色及插针部位的皮肤情况；检查针头是否完整，无菌敷料覆盖穿刺点24小时；常规维护常规维护维护后宣教及记录维护后宣教及记录撤用物，安置患者体位，再次核对患者身份告知患者注意事项（保持局部的清洁干燥；如局部有发红、发热、疼痛、溃疡等不适需及时告诉医生；治疗间歇期每4周维护一次）整理用物，脱手套，六步洗手，脱口罩，记录PORT维护情况 评估（同常规维护）评估（同常规维护）准备准备操作前准备：用物同常规维护 治疗盘：蝶翼形无损伤针、1010cm透明贴膜、胶布、无菌开口纱布2块病人准备：（同常规维护）插针及输液插针及输液 插针及输液插针及输液固定固定弯形针头蝶翼下方垫无菌开口纱布（2块纱布折叠或用无菌剪刀剪开），确保针头平稳固定：无菌透明贴膜覆盖住纱布，针头及部分延长管，保持局部封闭状态，然后胶布交叉，横贴，以保证病人感觉舒适注明敷料更换的日期、时间、签名（连续输液时每7天更换一次无损伤针，原则上2天更换敷料，若发现敷料潮湿、松动及时更换）插针及输液插针及输液输液输液换接上输液皮条，再打开延长管的夹子，开始静脉推注或输液查看输液部位有无渗液现象，若有，立即停止注射并采取相应的措施嘱咐患儿：如注射药物或输液时，局部有疼痛，烧灼感或肿胀的感觉，必须立即通知护士，并中断药物治疗，查找原因如治疗完成后，夹闭延长管并去除输液装置系统；以20ml生理盐水脉冲法冲管后，（10u/ml）肝素稀释液35ml脉冲式正压封管 插针及输液插针及输液操作后宣教及记录操作后宣教及记录撤用物，安置患者体位，再次核对患者身份和药物信撤用物，安置患者体位，再次核对患者身份和药物信息息告知患者注意事项（保持局部的清洁干燥，如有局部告知患者注意事项（保持局部的清洁干燥，如有局部发红、发热、疼痛、溃疡等不适需及时告诉医生；留发红、发热、疼痛、溃疡等不适需及时告诉医生；留针期间，要注意保护输液港，局部避免受外力撞击）针期间，要注意保护输液港，局部避免受外力撞击）整理用物，脱手套，六步洗手，脱口罩，记录整理用物，脱手套，六步洗手，脱口罩，记录 静脉输液港使用注意事项静脉输液港使用注意事项 抽回血确认位置，夹闭延长管抽回血确认位置，夹闭延长管针头插入后不要摇晃，以免损伤自封膜针头插入后不要摇晃，以免损伤自封膜常规常规7天更换无损伤针和肝素帽，需经常评估敷料是否干燥及天更换无损伤针和肝素帽，需经常评估敷料是否干燥及牢固，建议牢固，建议48小时更换敷料小时更换敷料必须使用必须使用10ml注射器脉冲式冲管，正压封管注射器脉冲式冲管，正压封管留针时，要更加注意保护输液港，局部避免受外力撞击留针时，要更加注意保护输液港，局部避免受外力撞击禁忌用于高压注射泵推注造影剂禁忌用于高压注射泵推注造影剂 注意事项注意事项-冲管冲管必须使用无损伤针必须使用无损伤针生理盐水用量生理盐水用量 常规输液，给药后 10ml 抽血或输高粘滞性液体 20ml技巧技巧调整无损伤针，使针的出液口背对输液港的导管接口，可以更有效地冲洗干净输液港内的残留药物 冲管时机冲管时机每次使用输液港前后抽血或输注高粘滞性液体（输血、成分血、TPN、脂肪乳等）后，两种有配伍禁忌的液体之间，应立即冲洗导管再接其他输液输注高粘滞性液体（输血、成分血、TPN、脂肪乳等）应每4h生理盐水冲管一次；治疗间歇期每4周入院冲管一次，防止感染、堵管发 居家宣教居家宣教伤口痊愈后，您可洗澡，日常生活如常埋藏输液港局部避免外力撞击静脉输液港插针期间的护理听从护士的指导每月来导管维护门诊冲洗导管一次静脉输液港处的皮肤出现红、肿、热、痛，及时来医院患者随身携带一张卡片，记录植入时间、位置、医生姓名和联系电话及注意事项 已插针后的输液已插针后的输液-护理要点护理要点评估时除常规观察外，注意询问患者输液港局部皮肤有无不适；查看敷料是否干燥、牢固输液前严格消毒接头，并需抽回血确定导管通畅给予输液的一系列观察护理拔针拔针拔针后应注意输液港皮肤的严格消毒拔针后应注意输液港皮肤的严格消毒 以穿刺点为中心用碘伏棉球由内向外螺旋形（顺时针、逆时针、顺时针交替）消毒皮肤3次，消毒范围应大于无菌敷料的大小