颅内压增高病人的护理.pptx

12024/10/26 周六教学要求教学要求n1 1、了解颅内压增高的病理生理、病因和分类。、了解颅内压增高的病理生理、病因和分类。n2 2、理解急性脑疝的急救护理及处理方法。、理解急性脑疝的急救护理及处理方法。n3 3、理解冬眠低温疗法的适应症和护理措施。、理解冬眠低温疗法的适应症和护理措施。n4 4、掌握颅内压增高、颅脑损伤的概念、临床表、掌握颅内压增高、颅脑损伤的概念、临床表现、辅助检查、治疗原则、护理问题、护理评估现、辅助检查、治疗原则、护理问题、护理评估和护理措施。和护理措施。22024/10/26 周六概述概述n颅内压(ICP)是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力。可直接脑室穿刺或侧卧腰穿测定。n正常成人0.72.0kPa(70200mmH2)n儿童0.490.98kPa(50100mmH2)。nICP2.0kPa(200mmH2)且有“三主征”为颅内压增高。32024/10/26 周六n颅内容物(脑组织、脑脊液、脑血流)n颅内压的调节 主要是通过脑脊液。但脑脊液代偿容积最多达10%。n分类分类:弥漫性和局灶性，急性、亚急性和慢性。42024/10/26 周六1.颅内容物的增加颅内容物的增加2.颅腔狭小颅腔狭小:狭颅症、颅骨凹陷型骨折。狭颅症、颅骨凹陷型骨折。（一）病因（一）病因脑组织体积颅内占位脑血流脑脊液52024/10/26 周六(二二)病理生理病理生理n1.影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素年龄、病变进展速度、病变部位、脑水肿程度。n2.颅内压增高的后果颅内压增高的后果脑组织灌注不足、脑疝62024/10/26 周六(三三).临床表现临床表现颅内压增高“三主征”头痛、呕吐、视乳头水肿头痛、呕吐、视乳头水肿。1.头痛:最常见，为脑膜血管和神经受刺激或牵拉所致.2.呕吐:喷射性呕吐伴恶心，为迷走受激惹所致。3.视神经乳头水肿:是颅内压增高最客观体征。72024/10/26 周六4意识障碍：慢性者神志淡漠、反应迟钝，且时轻时重。急性者进行性意识障碍昏迷。5生命体征:Cushing(库欣)氏反应：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢。“两慢一高”；后期失代偿出现血压下降，脉搏细快，呼吸浅而不规则，甚至呼吸停止。6.双侧外展神经麻痹。复视、阵发性黑朦失明。头晕、耳鸣、猝倒。婴幼儿头皮静脉怒张、囟门饱满、骨缝分离。82024/10/26 周六7.脑疝n任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征，称为脑疝。92024/10/26 周六102024/10/26 周六112024/10/26 周六分类n颞叶脑组织(钩回，海马回)移位，被挤入小脑幕切迹下方，压迫中脑和牵拉同侧动眼神经，称为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝。n幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。122024/10/26 周六表现n小脑幕切迹疝进行性意识障碍:疝入 脑组织压迫中脑，阻断了脑干内网状结构上行激活系统，表现为嗜睡、浅昏迷、昏迷。患侧瞳孔散大:先小后大，直接、间接光反应消失，上睑下垂，眼球外斜。对侧肢体瘫痪。剧烈头痛，频繁呕吐。生命体征紊乱:Cushing氏反应。脑干损害:双侧肢瘫、瞳孔散大，眼球固定。132024/10/26 周六枕骨大孔疝n剧烈头痛，频繁呕吐n颈项强直或强迫头位n生命体征紊乱出现较早n意识障碍出现晚，没有瞳孔及肢瘫改变n迅速出现呼吸、心跳骤停。142024/10/26 周六(四四)诊断与检查诊断与检查n三主征+神经系统检查+影像学检查。nCT与MRI:脑沟变浅，脑室、脑池缩小或脑结构变形。nX线:如颅缝增宽、蝶鞍扩大、鞍背及前后床突的吸收或破坏等颅高压征象。n脑造影:脑血管造影是诊断脑血管疾病及颅内占位性病变常用的方法，特别是DSA。n腰椎穿刺:了解颅内压力和CSF检查。152024/10/26 周六(五五)治疗原则治疗原则1.病因治疗病因治疗切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等脑积水:CSF分流。2.病因不明或一时难以解除病因病因不明或一时难以解除病因脱水、利尿降低脑水肿。过度换气激素治疗，改善毛细血管通透性减轻脑水肿 冬眠低温，降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿手术162024/10/26 周六护理评估护理评估n1.1.健康史健康史n2.2.身体状况身体状况(1)症状和体征(2)检查n3.3.心理心理-社会状况社会状况172024/10/26 周六护理诊断护理诊断n疼痛疼痛 与颅内压增高有关。n组织灌注量改变组织灌注量改变 与颅内压增高有关n营养失调营养失调 与长期不能进食及颅高压呕吐n焦虑焦虑/恐惧恐惧 与颅脑疾病的诊断有关n潜在并发症潜在并发症 脑疝。182024/10/26 周六 护理措施护理措施192024/10/26 周六(一)严密观察病情变化n意识:传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分。n瞳孔:动眼神经、视神经及脑干损伤所致。n生命体征:先测呼吸脉搏血压，脑干中枢高热；“两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。n神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。n其他:有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CT和 MRI、颅内压监测情况。202024/10/26 周六格拉斯哥昏迷分级记分格拉斯哥昏迷分级记分nglasgow coma scale,G.C.SnGCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。n分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。n轻型:13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；n中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；n重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。212024/10/26 周六睁眼反应评分 言语反应评分 运动反应评分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1格拉斯哥昏迷分级记分格拉斯哥昏迷分级记分222024/10/26 周六(二)一般护理体位与休息:抬高床头15-30，以利静脉回流。n给氧:持续或间断吸氧，收缩脑血管，降低脑血流。n饮食与补液:控制液体入量2000ml/d，保持尿量不少于600ml/d。神志清醒给普通饮食，但需适当限盐。232024/10/26 周六(三)防止颅内压骤升的护理n休息n保持呼吸道通畅n避免剧烈咳嗽和便秘n及时控制癫痫发作。242024/10/26 周六(四四)对症护理对症护理n头痛n躁动:切忌强制约束。n呕吐:及时清理防止误吸，观察记录。n排便异常的护理n尿潴留的护理n协助医师及时控制癫痫发作252024/10/26 周六(五)脱水治疗的护理n20%甘露醇250ml，15-30min滴完，每日2-4次，滴完后10-20分钟颅内压开始下降，约维持4-6小时。n速尿20-40mg，口服、静脉或肌肉注射，每日2-4次。注意电解质紊乱。n脱水期间记录24小时出入量。n防止颅内压反跳，按医嘱定时、反复给药，停药前逐渐减量或延长间隔时间。262024/10/26 周六(六)激素治疗的护理n地塞米松5-10mg，静脉或肌注n氢化可的松100mg静脉注射，每日1-2次n泼尼松5-10mg口服，每日1-3次n激素引起消化道应激性溃疡出血、增加感染机会，应加强观察及护理。272024/10/26 周六(七)冬眠低温疗法的护理原理原理 当体温降至30，脑代谢降低50%，CSF压力降低56%；体温每下降1，脑血流减少6.7%，CSF压力降低5.5%；低温提高ATP含量及腺苷酸激酶活性。282024/10/26 周六冬眠低温治疗的护理n单人病房室温1820n先冬眠后物理降温，增强冬眠效果、减轻 寒战，可加苯巴比妥或水合氯醛。n冬眠药最好静滴，降温速度1/h。292024/10/26 周六冬眠低温治疗的护理n严密观察病情:治疗前后对比观察生命体 征、意识状态、瞳孔和神经系统。n每日液体入量不宜超过1500ml。n预防并发症:肺炎与肺不张、冻伤与压疮n缓慢复温:自然复温,冬眠低温3-5天。先停物理降温，后逐步减少冬眠药剂量用。302024/10/26 周六(八)脑疝急救护理n快速脱水、利尿，降低颅内压。n保持呼吸道通畅，给氧。n必要时气管插管或气管切开。n呼吸功能障碍者用呼吸机辅助呼吸。n急症术前准备312024/10/26 周六(九)脑室引流术病人的护理应严格的无菌操作n引流袋的位置n注意引流的速度n控制引流的量n观察脑脊液的性状n妥善固定n每日定时更换引流袋n拔管时机及注意事项 322024/10/26 周六n(十)心理护理n健康教育332024/10/26 周六颅脑损伤病人的护理 n发生率占1020，仅次于四肢损伤，其死亡率、致残率高。n颅脑损伤的中心问题是脑损伤。颅脑损伤的中心问题是脑损伤。342024/10/26 周六分类分类颅脑颅脑损伤损伤头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折原发性原发性:脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤继发性继发性:硬脑膜外硬脑膜外(下下)血肿，血肿，脑内血肿脑内血肿头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤 线性骨折线性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折皮下血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿352024/10/26 周六头皮损伤头皮损伤【头皮解剖概要】【头皮解剖概要】分为五层：分为五层：各层的特点各层的特点362024/10/26 周六头皮血肿n皮下血肿n帽状腱膜下血肿n骨膜下血肿372024/10/26 周六头皮裂伤 n头皮裂伤 裂口大小，深度不一，伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。n 治治疗疗 急救时可加压包扎止血。尽早清创，除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤之后缝合伤口。382024/10/26 周六头皮撕脱伤 n多因头皮受到强烈的牵扯所致，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克。n治疗:急救用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血。392024/10/26 周六头皮损伤处理头皮擦伤头皮擦伤剪发剪发清创消毒清创消毒包扎包扎 头皮下血肿头皮下血肿不需特殊处理不需特殊处理 头皮血肿头皮血肿 帽状键膜下血肿帽状键膜下血肿 血肿一般较大血肿一般较大 骨膜骨膜 下下 血血 肿肿 触诊有波动感触诊有波动感 穿刺抽血穿刺抽血 局部加压包扎局部加压包扎 402024/10/26 周六护理诊断护理诊断n1恐惧n2疼痛 与受伤有关 n3有感染的危险n4组织完整性受损 n5潜在并发症 休克 412024/10/26 周六护理措施护理措施n1生命体征的观察 n2预防感染n3头皮裂伤创口有无渗血渗液n4必要时给予镇静剂，减轻疼痛。422024/10/26 周六颅骨损伤n是指受暴力作用所致颅骨结构改变。n临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。n分类分类:n颅盖骨折和颅底骨折。比例4:1。n线型骨折与凹陷性骨折n开放性与闭合性骨折432024/10/26 周六颅骨骨折形成机制442024/10/26 周六颅盖骨折颅盖骨折 n线性骨折线性骨折:发生率最高，可单发或多发。局部压痛、肿胀。X线摄片确诊。应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。452024/10/26 周六凹陷骨折可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。确诊常须X线摄片或CT。462024/10/26 周六凹陷骨折处理n原则是手术复位。n手术指征:合并脑损伤或骨折直径5cm致颅高压骨折压迫脑功能区出现病征非功能区骨折凹陷深度1cm开放性粉碎性凹陷骨折静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准备472024/10/26 周六颅底骨折颅底骨折 n多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。n硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。n分为：n颅前窝骨折 n颅中窝骨折n颅后窝骨折2024/10/26 周六48492024/10/26 周六502024/10/26 周六颅中窝骨折颅中窝骨折n脑脊液耳漏(累及颞骨岩部)。n鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦)n颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。n乳突区(Battle征)淤血。n颅神经损伤(-):面、听。512024/10/26 周六颅后窝骨折颅后窝骨折 n颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血n枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，、)522024/10/26 周六诊断治疗n临床表现确诊，X线、CT协助诊断。n治疗治疗:颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、CSF 漏。CSF漏1-2周自愈，4周应手术修补硬脑膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。需给予抗生素、TAT。碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。532024/10/26 周六护理诊断n疼痛 与损伤有关n恐惧 与受伤有关n有感染的危险 脑脊液外漏。n知识缺乏 缺乏脑脊液外漏后的相关体位要求及预防感染方面的知识。n潜在并发症 颅内出血、颅高压、颅内低压综合征。542024/10/26 周六护理:病情观察n注意有无颅内继发性脑损伤。n密观意识、生命体征、瞳孔、肢体活动。n颅内低压综合征:脑脊液外漏，颅内压过低而致颅内血管扩张，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。应观察脑脊液漏出量，颅内压过低时补充水分。552024/10/26 周六护理措施 防止颅内感染 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿。n置干棉球于前鼻庭、外耳道，随湿随换，记24小时浸湿棉球数以估计脑脊液外漏量。n避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便。n严禁为CSF鼻漏者从鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌腰穿。据医嘱预防性应用抗生素、TAT。562024/10/26 周六促进颅内外漏道尽早闭合n颅前窝骨折神志清醒半坐位，昏迷时抬高床头30。n颅后窝、颅中窝骨折患侧卧位。n维持体位至漏液停止后35天。572024/10/26 周六n镇静、止痛n心理护理n健康教育n预防颅内感染,劝告病人勿挖耳抠鼻,勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻或打喷嚏，以免导致气颅和感染。582024/10/26 周六评价（一）并发症是否得到控制与预防（二）疼痛是否得到缓解（三）脑脊液漏的护理是否得到（四）导致颅神经损伤的因素是否已经去除（五）病人是否能正确对待损伤所致的反应