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1、 上消化道出血教案 南京大学，南京医科大学 上消化道出血 教 案 第 1 次课 授 课 时 间： 2012-3-15 教案完成时间： 2012/3/11 课程名称 内科学 消化系统疾病 年级 08级 专业层次 七年制 教 员 邹晓平 专业技术职 务 主任医师，教授 授课方式 （大、小班） 小班 授课题目（章节） 上消化道出血 （第3篇，第52章） 基本教材和 主要参考书 《内科学》第七版 王吉耀主编。人民卫生出版社 2006年 教学目的与要求： 1. 上消化道
2、出血病因。 2. 临床表现和诊断步骤 3. 治疗原则。 主要内容与时间安排： 1. 概述和病因，20分钟。 2. 临床表现诊断步骤，20分钟。 3. 诊断步骤，20分钟。 4. 治疗原则，20分钟。 实施方法与手段： 1. 本次课内容多，拟通过板书结合多媒体，有重点、有层次讲解，突出重点进行讲解。 2. 采用启发、提问、举例等多种形式，讲解难点内容，活跃教学气氛。 3. 运用多媒体手段，形象生动的讲解，帮助学生理解。结合临床提高学生的实际应用能力。 教研室审阅意见：
3、 教学组长（主讲教员）签名： 教研室主任签名： 基本内容 辅助手段和时间 分 配 上消化道出血 （Upper Gastrointestinal hemorrhage） 一、概述 上消化道出血系指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位疾病引起的出血。 由于胰胆管开口位于十二指肠，因此胰胆疾病引起的出血亦属于上消化道出血。另外，胃空肠吻合口出血也归入上消化道出血范畴。 临床表现主要为呕血和（或）黑便，往往伴有血
4、容量减少引起的急性周围循环改变。 上消化道出血是内科的常见急症，及时的诊断、合理的治疗是抢救患者的关键。 二、病因及发病机理 (一) 消化性溃疡 最常见的病因。溃疡底部血管裸露，在胃酸的侵及下出现消化道出血。是消化性溃疡最常见的并发症。 特点：多数有典型的周期性和节律性疼痛；出血前症状加重，出血后症状可迅速消失或减轻。许多病人就医时就可提供明确的既往病史。一般诊断不难。 40％以上的上消化道出血为本病引起。 (二) 急性胃粘膜病变和应激性溃疡 约25－30％。 常见于严重疾病、外伤以及服用非甾醇类药物，损坏了正常胃粘膜屏障，侵及血管会出现消化道出血。
5、 讲解 5’ 病因 15’ 一组内镜照片 stress ulcer 应激性溃疡 gastric mucosal lesion 胃粘膜病变 第 1 页 共 14页 基本内容 辅助手段和时间 分 配 在战争时期具有非常重要的意义。 其发病机制尚未完全明了，可能与细胞保护和黏膜血流量改变有关。 特点：糜烂出血为散在，也可为弥漫性；应激性溃疡则可以是单发，也可以是多发，可以是浅表的，也可以是深层的。食管胃底静脉
6、曲张 发生于肝硬化、门脉高压患者，食管下段和胃底静脉出血。 特点：来势凶猛，出血量大，病死率高，以肝炎后和酒精性为多见。 部分肝硬化患者上消化道出血并非是食管静脉破裂出血，而是急性胃黏膜病变和消化性溃疡，此类患者约占肝硬化消化道出血的25％～40％。 (三) 肿瘤 食管癌、胃癌、十二指肠乳头癌、平滑肌瘤、息肉等破溃可出现消化道出血。 多见小量出血，溃疡型癌也可引起大量出血。 预警信号：>50岁，病程短，伴有明显的食欲不振，腹胀，消瘦，或有幽门梗阻； 查体有腹部包块、左锁骨上淋巴结肿大等。 (四) 食管贲门粘膜撕裂症（Mallory-Weiss综
7、合症） 多发生在黏膜和黏膜下，有时可深达肌层，出血程度亦常不同，有时呕血可以很凶险。 一般认为本征的发生往往由于剧烈呕吐、咳嗽等因素造成胃、腹内压的增高，进而导致食管贲门区在呕吐时的冲击力和高压作用下产生纵形的黏膜撕裂。 Mallory-Weiss syndrome 食管贲门粘膜撕裂症 第 2 页 共14页 基本内容 辅助手段和时间 分 配 本病以中年男性多见，主要靠急诊内镜检查，检
8、出率可高达90％。 (五) 其他 胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病）、Zollinger－Ellison综合征、吻合口出血、胆管出血等。 (六) 全身性疾病 具有出血倾向的疾病，如白血病、血小板减少性紫癜、尿毒症、流行性出血热、过敏性紫癜等。 三、临床表现 （一）呕血和黑便 所有上消化道出血患者均有黑便，但不一定呕血。呕血与出血的速度、出血量以及部位有关。 一般来说，出血部位在幽门以下者可只有黑便，在幽门以上者常伴有呕血。 呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样（coffee grounds），这是因为血液经胃酸作用形成正铁血红素所致，如为鲜红或兼有血块，表明出血量大
9、或部位高。 黑便呈柏油样，黏稠而发亮，这是由于血红蛋白铁在肠道被硫化形成硫化铁所致，有时也可为暗红甚至鲜红色便，提示出血量大或出血部位较低。 （二）失血性周围循环改变 表现为急性周围循环改变，其程度因出血量大小和失血速度快慢而异。 Dieulafoy 恒径动脉破裂 临床表现 20’ Haematemesis 呕血 Melena 黑便 coffee grounds 咖啡渣样 第 3 页 共14页 基本内容 辅助手
10、段和时间 分 配 出血量较大、失血较快者，由于循环血容量迅速减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量明显降低，可引起一系列临床表现，如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等。患者在上消化道出血后，常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立晕厥倒地，应特别注意。 部分患者出现出血性休克征象，表现为脉搏细速，血压下降，收缩压在10.6 kPa（80 mmHg）以下，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，静脉充盈甚差，体表静脉塌陷。常感乏力，或进一步出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。 老年患者因有脑动脉硬化，即使出血量不大，也可出现神志淡漠或意识不清。此外，除心动过速外，常有心音低
11、有时出现心律不齐，对老年病人需进行严密观察与心电图监护。尿量减少者应警惕并发急性肾功能衰竭。 （三）发热 多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。 发热机制尚不清楚，目前认为是因为循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍。与肠道积血、代谢产物吸收无关。 （四）氮质血症 出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。 一般于出血后数小时开始上升，24～48小时可达高峰，大多不超出6.7 mmol/L（40 mg/dl），3～4日后才降至正常。 hemorrhagic shock 出血性休克
12、 azotemia 氮质血症 第 4 页 共14页 基本内容 辅助手段和时间 分 配 主要由于大量血液在肠道分解吸收以及肾血流量下降导致肾小球滤过率下降引起。 如临床上无明显脱水或肾功能不全证据，而血尿素氮继续升高或持续超过3～4天，可提示上消化道继续出血或有再出血。若无活动性出血证据，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则对血尿素氮持续增高的患者，应考虑因休克时间过长或原有肾脏病变基础，已发生肾功能衰竭。 （
13、五）血象 均有急性失血后贫血。 出血早期，血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞比容均无变化，因此血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。 出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经3～4小时以上才出现贫血。 出血后2～5小时，白细胞计数可升达(10～20)×109/L，血止后2～3天才恢复正常。但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，如原有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 四、诊断步骤 上消化道出血诊断5步骤。 是否有消化道出血 ↓ 是上消化道还是下消化道出血
14、 ↓ 原发病诊断 ↓ 出血量估计 ↓ 是否还有活动性出血 诊断步骤 40’ 第 5 页 共14页 基本内容 辅助手段和时间 分 配 （一） 是否存在消化道出血 如
15、果患者存在黑便，首先要考虑消化道出血，但有时也有一些特例，例如患者是口腔、鼻咽部出血，甚至是咯血，但自觉或不自觉地吞下血液，就可引起黑便；还有服用部分药物者也可出现黑便，特别是服用中草药和铋剂者。 同样，没有黑便或呕血也不能一定排除消化道出血，特别是老年患者，慢性少量出血时，可以直至严重贫血时才发现黑便。 有时患者主诉“吐血”，这时还需鉴别是呕血还是咯血。（表1） 表1 呕血和咯血的鉴别要点 呕血 咯血 出血方式 呕出 咯出 伴发症状 恶心、上腹部疼痛 咳嗽、喉痒、胸闷 性状和痰 棕褐色、混有食物 鲜红色、有泡沫和痰 出血后情况 黑便 血
16、丝痰 （二）是上消化道出血还是下消化道出血 一般来说，有呕血，就一定是上消化道出血； 有黑便，上消化道出血可能性大；有血便，下消化道出血可能性大。 但后两者均有例外。出血量少，只要有时间进行充分的硫化，尽管出血部位很低，甚至位于回盲部，照样可以形成黑便。反之，食管胃底静脉曲张破裂出血时，出血量大，无法充分硫化，也可有暗红色甚至鲜红色血便。如果患者出血量很大，但始终没有呕血，出血部位可能偏下。患者第1次粪便颜色应予重视。 haematemesis 呕血 hemoptysis 咯血 第 6
17、 页 共14页 基本内容 辅助手段和时间 分 配 （三）原发病诊断 1、病史、症状和体征 通过详细询问病史及体检，一半以上病因可以有所倾向。 2、内镜检查 首选检查方法，在出血部位和病因诊断方面具有较多的优越性，是目前普遍采用的方法，诊断的“金标准”。 紧急内镜检查：4～48小时内进行，阳性率更高。其优越性在于： (1) 对浅表病变和Mallory－Weiss撕裂可经内镜迅速得以诊断，而钡餐检查常常不能发现。 (2) 内镜可以发现病灶，且可确认是否为出血灶，或存在2个
18、以上病灶时确认哪一个是出血灶。 (3) 经内镜活组织标本或细胞学检查标本，诊断准确率高。 (4) 内镜检查安全系数高，一般情况下并不会加重活动出血或引起再出血。 (5) 经内镜可行局部药物喷涂、微波、激光、电凝、注射硬化剂等止血治疗。 3、X线钡餐检查 需在出血停止后1周才能进行，因此对急诊判断意义较小。 4、选择性动脉造影 对内镜不能发现病灶，或不宜接受内镜检查，或高度怀疑小肠出血，可行腹腔动脉造影或选择性乃至超选择性动脉造影。此方法安全有效，通过造影剂的外渗部位和造影血管的部位显示出血的来源。一般认为出血的速度达到每分钟0.5 m1时即可显示出 血部位。但并非无活动出血者绝
19、对不适宜。但此项检查需要较高 Endoscopy 内镜检查 barium meal examination X线钡餐检查 selective arteriography 选择性动脉造影 第 7 页 共 14页 基本内容 辅助手段和时间 分 配 的技术、设备条件，多数病例还需选择检查的时机，所以临床并没有作为常规的检查手段。但每一个临床医师应认识到，对内镜检查不能明确出血病灶或部位
20、的患者，大多具有血管造影的指征。 5、其他 随着内镜检查的广泛开展，已很少需要用放射性核素方法或棉线试验来诊断上消化道出血的部位。 （二） 出血量估计 出血后症状和体征的改变与出血量、速度均有关，而出血量的估计主要是根据患者的血压、脉搏以及伴随症状进行的。 呕血和黑便的频度和数量对出血量的估计虽有一定的帮助，但在上消化道出血停止后仍有部分血液潴留在胃肠道内，且呕血与黑便分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，从患者的血常规检验包括血红蛋白测定、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，因此也只能供参考。（表2） 表2 出
21、血量的估计 出血量（ml） 血压/脉搏 症状 <400 无变化 乏力、头昏 400～800 P升高，但<100次/分 血压稍升高 头昏、出冷汗 心慌 800～1 200 P>100次/分 脉压差缩小，BP不变或下降 体位性低血压 >1 200 血压下降 休克表现 第 8 页 共 14页 基本内容 辅助手段和时间 分 配 (五)有无活动性出血 由于消化道出血为间歇性，对于每个新患者都应确定有无活动性出血，以决
22、定治疗措施。一次出血后黑便持续天数受患者排便次数的影响，如每日排便1次，约3天后粪便色泽恢复正常。因此，不能从有无黑便来判断出血是否停止。 活动性出血特点： 1、反复呕血，或黑便次数增多，伴有肠鸣音亢进； 2、周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； 3、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容继续下降，网织细胞计数持续增高； 4、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高； 5、如不能确定，可插胃管观察，或行急诊内镜检查。 六、治疗原则 （一）一般治疗 1、需卧床休息，保持安静。宜平卧并将
23、下肢抬高。 2、保持呼吸道通畅，必要时吸氧，要避免呕血时血液吸入引起窒息。 3、对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。 4、有明显呕血或黑便次数较多者应禁食，其余则可进温凉流质，逐渐改为半流质饮食。 active bleeding 活动性出血 central venous pressure 中心静脉压（CVP） 治疗原则 40’ 第 9 页 共 14 页 基本内容 辅助手段和时间 分 配 5、严密观察病情包括
24、 ① 呕血与黑便情况； ② 神志变化； ③ 脉搏、血压与呼吸情况； ④ 肢体是否温暖，皮肤和甲床色泽； ⑤ 周围静脉特别是颈静脉充盈情况； ⑥ 每小时尿量； ⑦ 定期复查红细胞计数、血红蛋白、CRT与血尿素氮； ⑧ 必要时进行中心静脉压，老年常需心率与心电图监护。 （二）积极补充血容量 立即备血，用大号针进行静脉输液。 根据失血量输注生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量。 积极输血治疗，扩充有效血容量。 输血指征：凡血红蛋白<90 g/L，收缩压<12 kPa（90 mmHg），应该立即给予输血治疗。 新鲜血液输注指征：因为库血中含有氨量较大，使血液
25、碱化，在肝硬化病人可诱发肝性脑病，可考虑输注新鲜血液。 注意： 1、 应注意避免因输液、输血过多而引起肺水肿。 2、 老年病人最好根据中心静脉压来调节输液量，随时调整输液 速度，避免并发症的发生。 pneumonedema 肺水肿 第 10 页 共 14 页 基本内容 辅助手段和时间 分 配 （三）止血措施 1、药物治疗 1) 抑酸制剂 用于急性胃黏膜病变
26、及消化性溃疡引起的出血，常用H2受体拮抗剂和质子泵阻断剂，以后者疗效更显著。 常用：奥美拉唑40 mg，静注，每日1次；西咪替丁400 mg，或雷尼替丁150 mg，或法莫替丁20 mg，口服，每日2次。 2) 降低门脉压力药物 常用的是血管加压素、垂体后叶素，其可使内脏小动脉收缩，肝血流量下降而使门静脉压力降低。 常用剂量：10～20 u加入5％葡萄糖溶液250 ml中静滴，每日不超过3次。 注意：宜在严密监护下应用，滴注不可过快，以防引起高血压、心律失常或心肌缺血； 有主张同时舌下含硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯。 3)生长抑素（somatostatin）及其类似物 治疗食管胃底
27、静脉曲张破裂出血，止血效果较好，因其可减少内脏血流量30％～40％，从而显著减少门静脉血流量，降低门静脉压力。 常用：奥曲肽，这是一种人工合成八肽，具有和天然生长抑素相似的作用，并有半衰期较长（1～2小时）的优点，剂量为每小时25～50μg，皮注，止血后维持2～3天。生长抑素是合成的十四肽，其结构与天然生长抑素相同，但半衰期短、用量较大，剂量为每小时250μg。 omeprazole 奥美拉唑 somatostatin 生长抑素 octreotide 奥曲肽 第 11 页
28、 共14页 基本内容 辅助手段和时间 分 配 4)其他：（鼻胃管灌注止血药） 去甲肾上腺素8 mg＋100 ml冰盐水中，分次口服或灌注。 凝血酶4 000 u＋100 ml冰盐水中，分次口服或灌注。 5)止血药物：维生素K1、氨甲苯酸等可作为辅助止血药物。 2、双囊三腔管压迫止血 适用征：食管胃底静脉曲张破裂出血。 方法：经口或鼻腔插入这种三腔管，进入胃腔后充气使胃囊膨胀，然后向外牵引，用以压迫贲门部曲张静脉，必要时可再充气使位于食管下段的气囊膨胀，即可压迫食管的曲张静脉，一般均
29、可获得满意的止血效果。胃囊压力保持6.65 kPa(50 mmHg)，食管囊压力为3.99～5.32 kPa(30～40 mmHg)。 气囊放气要求：每12～24小时应放气一次，以免气囊压迫过久导致黏膜糜烂。 拔管指征：在出血停止后24小时可放气观察，如24小时内未再出血。 3、 内镜下止血 （1）食管胃底静脉曲张：内镜下注射硬化剂或静脉套扎。 1）常用硬化剂：5％鱼肝油酸钠或l％乙氧硬化酶，食管壁内注射不超过l ml，静脉瘤内注射为3～5 ml，一次总量不超过20 ml。 2）内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）是采用类似套扎内痔方法，用“O"型橡皮圈套扎静脉瘤。 两者近期
30、疗效良好，特别适合于反复出血又暂时无手术条件的患者。 endoscope hemostasis 内镜下止血 esophageal varices loop ligature 食管静脉曲张套扎术（EVL） 第 12 页 共 14 页 基本内容 辅助手段和时间 分 配 （2）非食管静脉曲张破裂出血 1)内镜直视下喷洒止血药物：如5％孟氏溶液（5～10 ml稀释后使用），凝血酶2 00
31、0～4 000 u或巴曲酶l 000～2 000 u等。 2）硬化剂注射治疗：可在溃疡等出血灶处注射硬化剂。 3)止血夹治疗：对血管性病变可采用止血夹； 4)高频电、激光、微波或热探头止血等止血治疗。 (3) 放射介入治疗在选择性动脉造影后，若发现有显性出血，可在导管内注射加压素，剂量为每分钟0.l～0.2 u/ml。对血管畸形等出血，也可作超选择栓塞治疗。 4、外科手术 有下述之一者，应考虑外科手术： 1) 年龄在40岁以上伴有动脉硬化者，出血后迅速出现休克或反复呕血。 2) 在6～8小时内输血800 ml以上，但血压、脉率仍不稳定或止血后再次出血者。 3) 住院积极治疗期
32、间发生出血者。 4) 出血后上腹部疼痛仍不缓解，可能是慢性十二指肠球部畸形或穿透性溃疡，出血可能来自较大动脉不易止血者。 5) 疑为胃黏膜恒径小动脉出血者。 6) 溃疡疑为癌变者。 图 注射治疗示意图 Injection of sclerosing agent 硬化剂注射 hemostatic clip 止血夹 high frequency electric hemostasis 高频电止血 laser hemostasis 激光止血 microwave hemostasis 微波止血 infrared detector hemost
33、asis 热探头止血 selective arteriography 选择性动脉造影 ultraselection embolotherapy 超选择栓塞治疗 第 13 页 共 14 页 小 结 重点：熟练掌握临床表现，出血量估计，出血是否停止的判断以及止酸药， 三腔二囊管的应用 难点：不同病因在症状和体征上的区别，诊断的程序和完整性，急救措施的正确选择 复习思考题、作业题 1. 常见病因 1. 诊断程序 2. 急救措施 实施情况及分析 1. 能按时间分配完成课堂授课； 2. 重点突出，难点表述清晰； 3. 采用动画及图谱，使讲解清晰、易懂； 4. 讲课内容熟练，脱稿，条理清楚，学员和听课教员反映良好。 第 14 页 共 14 页
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