心包炎医学讲座专家讲座.pptx

心包炎心包炎(Pericarditis)心包炎为心包壁层炎症，可单独存在，也可是全身疾病一部分，或由邻近组织病变蔓延而来。临床上有三种形式:急性心包炎(Acute Pericarditis)心包渗出(Percardial effusion)心包缩窄(Pericardial Constriction)心包炎医学讲座第1页 病因病因感染感染急性非特异性急性非特异性肿瘤肿瘤 伴有全身疾病伴有全身疾病 结缔组织病变结缔组织病变 过敏、血清病过敏、血清病 邻近器官病变邻近器官病变 代谢性疾病代谢性疾病物理原因物理原因化学原因化学原因心包炎医学讲座第2页 病理及病理生理病理及病理生理纤维蛋白性心包炎或干性心包炎纤维蛋白性心包炎或干性心包炎急性渗出性心包炎急性渗出性心包炎 浆液性浆液性 脓性脓性 出血性出血性缩窄性心包炎：壁层与脏层粘连，缩窄性心包炎：壁层与脏层粘连，心包增厚、钙化心包增厚、钙化心包炎医学讲座第3页纤维蛋白性心包炎模式图纤维蛋白性心包炎模式图心包炎医学讲座第4页浆液性心包炎模式图浆液性心包炎模式图心包炎医学讲座第5页出血性心包炎出血性心包炎心包炎医学讲座第6页心包脓肿心包脓肿心包炎医学讲座第7页心包微脓肿心包微脓肿心包炎医学讲座第8页 症状症状心包炎本身产生症状心包炎本身产生症状 心前区疼痛心前区疼痛 主要见于纤维蛋白性心包炎主要见于纤维蛋白性心包炎心脏受压症状心脏受压症状 见于渗出性心包炎见于渗出性心包炎 心脏受压：乏力心脏受压：乏力 气急气急 紫绀紫绀 上腹胀痛上腹胀痛 浮肿浮肿 休克休克 肺和支气管：咳嗽肺和支气管：咳嗽 胸闷胸闷 呼吸困难加剧呼吸困难加剧 食道和喉返神经：吞咽困难及声音嘶哑食道和喉返神经：吞咽困难及声音嘶哑全身症状全身症状 以化脓性心包炎为重以化脓性心包炎为重 发烧、乏力、出汗发烧、乏力、出汗心包炎医学讲座第9页体征体征 心包摩擦音 心包积液征 心界向两侧扩大，随体位改变 心尖搏动弱，心音遥远 Ewart氏征：左下肺实变体征 心脏压塞征 急性心脏压塞 慢性心脏压塞 奇脉(Pulsus Paradoxus)心包炎医学讲座第10页心包摩擦音心包摩擦音 干性心包炎经典体征干性心包炎经典体征性质：表浅抓搔样声音性质：表浅抓搔样声音部位：局限于胸骨下段左缘部位：局限于胸骨下段左缘 坐位、深呼吸后屏息时易听到坐位、深呼吸后屏息时易听到连续时间：短暂或数日连续时间：短暂或数日心包炎医学讲座第11页 心脏压塞心脏压塞 （Cardiac Tamponade)心脏压塞是一个特有血流动力学紊乱，它心脏压塞是一个特有血流动力学紊乱，它是因为心包内液体积蓄而压力增高所致。是因为心包内液体积蓄而压力增高所致。它并不是一个全或无过程，而是一个连续它并不是一个全或无过程，而是一个连续性改变。其严重性取决于几个原因：性改变。其严重性取决于几个原因：心房充盈压心房充盈压 心包内压心包内压 心室壁顺应性心室壁顺应性心包炎医学讲座第12页急性心脏压塞三大特征：急性心脏压塞三大特征：静脉压上升静脉压上升 血压下降血压下降 心脏大小正常，但搏动减弱心脏大小正常，但搏动减弱心包炎医学讲座第13页 奇脉奇脉 （Pulsus Paradoxus）吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强或重现，适与正常人相反或重现，适与正常人相反 动脉血压峰值随呼吸波动动脉血压峰值随呼吸波动133kPa 原因：静脉回流受阻原因：静脉回流受阻 血液贮积肺部血液贮积肺部心包炎医学讲座第14页试验室检验试验室检验 化验检验化验检验 心电图心电图 X线胸片线胸片超声心动图超声心动图 CT和核磁共振（和核磁共振（MRI)心包炎医学讲座第15页 心电图心电图 除除aVR导联外，各导联导联外，各导联ST段普遍抬高，段普遍抬高，弓背向下弓背向下,常有窦性常有窦性 心动过速，数日至数心动过速，数日至数周后周后ST段下降，继之段下降，继之T波低平或倒置，连波低平或倒置，连续数周至数月。续数周至数月。QRS波群低电压，电压交替波群低电压，电压交替(electrical alternans)心包炎医学讲座第16页急性心包炎急性心包炎心包炎医学讲座第17页心电图心电图心电交替心电交替心包渗出心包渗出心包炎医学讲座第18页心电向量模式图心电向量模式图 急性心包炎与急性心包炎与 急性心梗区分急性心梗区分心包炎医学讲座第19页X线胸片线胸片 积液量大时，心脏可普遍性向两侧扩大，积液量大时，心脏可普遍性向两侧扩大，外形呈烧瓶状，各心缘弓正常界限消失，外形呈烧瓶状，各心缘弓正常界限消失，心膈角变钝心膈角变钝 透视见心脏搏动减弱或消失透视见心脏搏动减弱或消失 X线计波摄影可见心脏搏动减弱或缺如线计波摄影可见心脏搏动减弱或缺如心包炎医学讲座第20页心包炎心包炎X线胸片线胸片心包炎医学讲座第21页 超声心动图超声心动图 有利于确定心包积液量和心包穿刺定位有利于确定心包积液量和心包穿刺定位 表表现为左室后壁与心包膜之间出现无回声区，现为左室后壁与心包膜之间出现无回声区，即液性暗区增宽即液性暗区增宽 积液量多时，在右室壁之前也出现无回积液量多时，在右室壁之前也出现无回声区声区 心脏压塞时，可见心脏震动波，吸气心脏压塞时，可见心脏震动波，吸气时左室舒张期二尖瓣口开放减小，呼气时时左室舒张期二尖瓣口开放减小，呼气时左室舒张期容积缩小左室舒张期容积缩小心包炎医学讲座第22页心包渗出心包渗出 _超声心动图超声心动图心包炎医学讲座第23页心包渗出心包渗出 CT心包炎医学讲座第24页 诊疗及判别诊疗诊疗及判别诊疗 确定是否心包炎确定是否心包炎 明确病因诊疗明确病因诊疗心包炎医学讲座第25页心包炎医学讲座第26页心包炎医学讲座第27页心包炎医学讲座第28页 治疗治疗标准为治疗病因、解除心脏压塞及症状标准为治疗病因、解除心脏压塞及症状处理处理普通治疗普通治疗病因治疗病因治疗心包积液处理心包积液处理心包炎医学讲座第29页 心包穿刺抽液指征心包穿刺抽液指征患者有心脏压塞征象患者有心脏压塞征象大量渗液经普通治疗后，渗液无降低趋大量渗液经普通治疗后，渗液无降低趋势者势者心包积液病因及性质不明时，拟行诊疗心包积液病因及性质不明时，拟行诊疗穿刺者穿刺者心包炎医学讲座第30页缩窄性心包炎缩窄性心包炎（Constrictive Pericarditis）急性心包炎后，少数患者因为形成坚厚急性心包炎后，少数患者因为形成坚厚 疤痕组织，心脏被致密厚实纤维化心包所疤痕组织，心脏被致密厚实纤维化心包所 包围，影响心脏舒缩功效，以致心排血量减包围，影响心脏舒缩功效，以致心排血量减 少，静脉回流受阻等出现一系列循环障碍症少，静脉回流受阻等出现一系列循环障碍症 状状,称为缩窄性心包炎称为缩窄性心包炎心包炎医学讲座第31页病理病理 心包纤维组织增生显著，壁层与脏心包纤维组织增生显著，壁层与脏层增厚粘连，形成坚厚纤维斑痕外壳包层增厚粘连，形成坚厚纤维斑痕外壳包裹及压迫心脏和大血管根部。裹及压迫心脏和大血管根部。心包腔为纤维组织所闭塞心包腔为纤维组织所闭塞 心包增厚：全方面心包增厚：全方面 或局限或局限心脏本身大小正常，心外膜心肌常被心脏本身大小正常，心外膜心肌常被累及累及心包炎医学讲座第32页 病理生理病理生理心室舒张期扩张受限心室舒张期扩张受限左心室单纯受压：肺淤血左心室单纯受压：肺淤血右心单纯受压：右心单纯受压：腹水、肝肿大及腹水、肝肿大及 体循环高压体循环高压全心受压：全心受压：出现上述两类症状出现上述两类症状心包炎医学讲座第33页 形成过程形成过程 连续型连续型 间歇型间歇型 缓起型缓起型 急性心包缩窄急性心包缩窄 急性心包炎后急性心包炎后1年内出现心年内出现心 包缩窄包缩窄慢性心包缩窄慢性心包缩窄 1年以上者为慢性缩窄年以上者为慢性缩窄心包炎医学讲座第34页 临床表现临床表现症状症状体征体征心脏本身表现心脏本身表现 心尖搏动不显著心尖搏动不显著 心浊音界正常或稍增大心浊音界正常或稍增大 心音轻而远心音轻而远 心包撞击音心包撞击音 心脏受压表现心脏受压表现 颈静脉怒张，肝肿大，颈静脉怒张，肝肿大，腹水腹水,下肢浮肿下肢浮肿心包炎医学讲座第35页 心包撞击音心包撞击音胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间听到心包撞击音肋间听到心包撞击音（舒张早期音）（舒张早期音）产生原因：当心房血液在心室舒张早期产生原因：当心房血液在心室舒张早期快速进入心室时，因为心室不能充分舒张快速进入心室时，因为心室不能充分舒张而突然停顿，引发振动而产生而突然停顿，引发振动而产生。心包炎医学讲座第36页 试验室检验试验室检验静脉压测定：常显著升高静脉压测定：常显著升高心电图：心电图：低电压，心动过速房颤，多低电压，心动过速，房颤，多 导联导联T波平坦或倒置。波平坦或倒置。X线检验：线检验：心影大小正常或稍大，心包钙心影大小正常或稍大，心包钙 化。化。超声心动图：心包增厚，左室后壁活动减超声心动图：心包增厚，左室后壁活动减 弱，心室舒张受限弱，心室舒张受限心包炎医学讲座第37页缩窄性心包炎缩窄性心包炎 女性女性,39岁岁心包炎医学讲座第38页心包钙化心包钙化心包炎医学讲座第39页 诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗 须与肝硬化、心衰及限制型须与肝硬化、心衰及限制型心肌病相判别心肌病相判别心包炎医学讲座第40页心包炎医学讲座第41页 治疗治疗尽早行心包剥离术尽早行心包剥离术术前准备术前准备术后处理术后处理心包炎医学讲座第42页