心脏骤停和心肺脑复苏培训专家讲座.pptx

心脏骤停与心肺脑复苏心脏骤停与心肺脑复苏1心脏骤停和心肺脑复苏培训第1页心肺脑复苏心肺脑复苏（cardiac pulmonary cerebral resuscitation，CPCR）研究心跳呼吸骤停后，因为研究心跳呼吸骤停后，因为缺血缺氧缺血缺氧所造成机体所造成机体组织细胞和器官衰竭发生机制及阻断并逆转其发展过组织细胞和器官衰竭发生机制及阻断并逆转其发展过程方法，其目标在于保护脑和心、肺等主要脏器不致程方法，其目标在于保护脑和心、肺等主要脏器不致到达不可逆损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功到达不可逆损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功效效2心脏骤停和心肺脑复苏培训第2页心跳呼吸骤停病因心跳呼吸骤停病因 心脏本身病变心脏本身病变 冠心病、心肌梗死、严重心律失常、冠心病、心肌梗死、严重心律失常、心肌炎、风心病、细菌性心内膜炎等心肌炎、风心病、细菌性心内膜炎等心脏外病变心脏外病变 严重电解质及酸碱平衡失调、药品中严重电解质及酸碱平衡失调、药品中毒及毒物中毒、电击、溺水、窒息、毒及毒物中毒、电击、溺水、窒息、麻醉麻醉及及手术意手术意外外和创伤等和创伤等3心脏骤停和心肺脑复苏培训第3页缺血缺氧耐受时间缺血缺氧耐受时间 大脑大脑 46min延髓延髓 2025min心肌、肾小管细胞心肌、肾小管细胞 30min肝细胞肝细胞 12h肺组织肺组织 因为氧能够从肺泡弥散至肺循环血液中，因为氧能够从肺泡弥散至肺循环血液中，即使大循环停顿，亦能够维持较长一些时间代谢即使大循环停顿，亦能够维持较长一些时间代谢4心脏骤停和心肺脑复苏培训第4页再灌注损伤再灌注损伤 心跳呼吸骤停后，因为缺血缺氧，体内大量心跳呼吸骤停后，因为缺血缺氧，体内大量氧自氧自由基由基产生，产生，Fe2释放；因为细胞膜离子泵功效障释放；因为细胞膜离子泵功效障碍，大量碍，大量Ca2+内流；其次，在各种原因作用下，内流；其次，在各种原因作用下，花生四烯酸花生四烯酸代谢产物增加代谢产物增加当组织细胞再灌注时，这些有害物质随血流抵达当组织细胞再灌注时，这些有害物质随血流抵达组织，造成所谓组织，造成所谓“再灌注损伤再灌注损伤”5心脏骤停和心肺脑复苏培训第5页临床表现临床表现 突然突然意识丧失意识丧失呈深昏迷状态呈深昏迷状态大动脉（颈动脉或股动脉）大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失搏动消失呼吸停顿呼吸停顿或抽搐样呼吸或抽搐样呼吸瞳孔固定及皮肤发绀。瞳孔散大不应列为关键体征，瞳孔固定及皮肤发绀。瞳孔散大不应列为关键体征，因为瞳孔散大在心跳骤停因为瞳孔散大在心跳骤停1 1分钟或更长时间才发生，分钟或更长时间才发生，有在心跳骤停后瞳孔根本不散大有在心跳骤停后瞳孔根本不散大6心脏骤停和心肺脑复苏培训第6页临床分型临床分型 心心室室颤颤动动(ventricular fibrillation，VF)心心室室颤颤动动最为多见，约占最为多见，约占90%心心电电-机机械械分分离离(electro-mechanical dissociation，EMD)此此时时心心脏脏处处于于“极极度度泵泵衰衰竭竭”状状态态，无无心心搏搏出出量量。心心电电图图有有正正常常或或宽宽而而畸畸形形、振振幅幅较较低低QRS波波群群，频频率率多多在在30次次/min以以下下。这这是是死死亡亡率率极极高高一一个个心心电图表现电图表现心心室室停停搏搏(ventricular standstill)常常发发生生在在室室上上速速进进行行颈颈动动脉脉按按摩摩或或行行直直流流电电击击后后，也也可可发发生生于于心心室室搏搏动、心室颤动和严重逸搏后动、心室颤动和严重逸搏后7心脏骤停和心肺脑复苏培训第7页心肺脑复苏三个阶段心肺脑复苏三个阶段 基本生命支持（基本生命支持（basic life support，BLS）深入心脏生命支持（深入心脏生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）延续生命支持（延续生命支持（prolonged life support，PLS）8心脏骤停和心肺脑复苏培训第8页基本生命支持基本生命支持（basic life support，BLS）CAB三步骤三步骤胸外按压胸外按压（cardiac compression）保持气道通畅保持气道通畅（airway）口对口人工呼吸口对口人工呼吸（breathing）9心脏骤停和心肺脑复苏培训第9页胸外按压胸外按压按压频率按压频率80100次次/min，按压与放松时间比为，按压与放松时间比为1:1 按压深度约按压深度约46cm 心脏只起到了一个心脏只起到了一个“管道管道”作用，这个理论称为作用，这个理论称为“胸泵学说胸泵学说”单人抢救单人抢救：先吹气两次，然后按压先吹气两次，然后按压1015次，交替次，交替进行进行双人抢救双人抢救：一人进行口对口人工呼吸，另一人进行：一人进行口对口人工呼吸，另一人进行胸外按压，先口对口吹气一次，然后胸外按压胸外按压，先口对口吹气一次，然后胸外按压5次，次，交替进行交替进行 10心脏骤停和心肺脑复苏培训第10页正确按压部位是胸骨中、下正确按压部位是胸骨中、下1/3 11心脏骤停和心肺脑复苏培训第11页 抢救人员站在或跪在患者右侧，双臂伸直肘部不能弯曲，用双抢救人员站在或跪在患者右侧，双臂伸直肘部不能弯曲，用双肩及上身体重垂直按压病人胸骨肩及上身体重垂直按压病人胸骨 12心脏骤停和心肺脑复苏培训第12页保持气道通畅保持气道通畅 用一手托起病人颈部，另一手压住病人前额向下，用一手托起病人颈部，另一手压住病人前额向下，使病人口腔轴与气道成一直线使病人口腔轴与气道成一直线 13心脏骤停和心肺脑复苏培训第13页口对口人工呼吸口对口人工呼吸 口对口呼气时，一手将病人下颌角拨向下，使他口部张口对口呼气时，一手将病人下颌角拨向下，使他口部张开，用另一按病人前额手大拇指和示指捏紧病人鼻孔，预防开，用另一按病人前额手大拇指和示指捏紧病人鼻孔，预防吹气时漏气吹气时漏气 14心脏骤停和心肺脑复苏培训第14页深入心脏生命支持深入心脏生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）人工气道建立人工气道建立除颤除颤复苏用药复苏用药心电监护心电监护 15心脏骤停和心肺脑复苏培训第15页人工气道建立人工气道建立 气管插管或气管切开气管插管或气管切开机械通气机械通气16心脏骤停和心肺脑复苏培训第16页电击除颤电击除颤 采取非同时直流电除颤，普通采取非同时直流电除颤，普通首次能量给予首次能量给予200J，第二次第二次200300J，第三次，第三次360J。如连续。如连续3次除颤失次除颤失败，应继续心肺复苏，加大肾上腺素剂量后再行电败，应继续心肺复苏，加大肾上腺素剂量后再行电击除颤击除颤新型自动体表除颤器（新型自动体表除颤器（automated external defibrillators，AED）对心搏骤停能够自动作出诊）对心搏骤停能够自动作出诊疗、自动电击除颤，操作简单、安全疗、自动电击除颤，操作简单、安全 17心脏骤停和心肺脑复苏培训第17页复苏用药复苏用药 静脉内给药静脉内给药 当前已作为首选给药路径，心肺复苏后，当前已作为首选给药路径，心肺复苏后，应尽快建立静脉通道应尽快建立静脉通道经支气管树给药经支气管树给药 如一时静脉通道不能建立而气管插如一时静脉通道不能建立而气管插管已成功时，可将复苏药品以静脉用量管已成功时，可将复苏药品以静脉用量12倍加等渗倍加等渗盐水或蒸馏水稀释至盐水或蒸馏水稀释至10ml左右经气管插管注入气管支左右经气管插管注入气管支气管树，因肺泡面积很大，肺内有丰富毛细血管网，气管树，因肺泡面积很大，肺内有丰富毛细血管网，吸收力强，药品易抵达心脏吸收力强，药品易抵达心脏碳酸氢钠不能经气管支气管树给药，因其碱性可引发碳酸氢钠不能经气管支气管树给药，因其碱性可引发支气管粘膜和肺泡损伤，抑制心肌功效支气管粘膜和肺泡损伤，抑制心肌功效 18心脏骤停和心肺脑复苏培训第18页一线复苏药品一线复苏药品 肾上腺素肾上腺素 开始开始5分钟内用量达分钟内用量达35mg或或35min内从内从1mg增加到增加到4mg、6mg、8mg，甚至更大，甚至更大 阿托品阿托品 主要用于心脏停搏和电主要用于心脏停搏和电-机械分离。阿托品机械分离。阿托品1mg经静脉注射或稀释后气管内给药，经静脉注射或稀释后气管内给药，5min后可重复后可重复同等剂量同等剂量 胺碘酮胺碘酮 初始剂量为初始剂量为300mg溶于溶于2030ml生理盐水或生理盐水或5%葡萄糖内静注；如首次用药葡萄糖内静注；如首次用药300mg后再追加后再追加150mg，然，然后按后按1mg/min速度连续泵入速度连续泵入6h，再减量至，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超出每日最大剂量不超出2g 利多卡因利多卡因 用于室颤用于室颤12mg/kg静推或气管内给药，继以静推或气管内给药，继以14mg/min，静点维持，静点维持 19心脏骤停和心肺脑复苏培训第19页二线复苏药品二线复苏药品 碳酸氢钠碳酸氢钠 普通主张心肺复苏早期不要常规应用普通主张心肺复苏早期不要常规应用碳酸氢钠，只有循环骤停超出碳酸氢钠，只有循环骤停超出10min时才使用时才使用多巴胺多巴胺 220g/kgmin-1静脉滴注静脉滴注 20心脏骤停和心肺脑复苏培训第20页延续生命支持延续生命支持（prolonged life support，PLS）21心脏骤停和心肺脑复苏培训第21页亚低温亚低温(1)低低温温可可降降低低脑脑代代谢谢，降降低低乳乳酸酸堆堆积积，提提升升脑脑 细细胞胞对对缺缺氧耐受性氧耐受性低低温温还还可可保保护护血血-脑脑脊脊液液屏屏障障，减减轻轻脑脑水水肿肿，降降低低颅颅内内压，抑制反应性高温压，抑制反应性高温稳稳定定细细胞胞膜膜功功效效，延延迟迟缺缺血血后后Ca2+内内流流，抑抑制制兴兴奋奋性性递递质质（尤尤其其谷谷氨氨酸酸）释释放放以以及及环环氧氧化化酶酶、脂脂氧氧化化酶酶等等活活性性，从从而而阻阻滞滞“瀑瀑布布样样”炎炎症症反反应应和和降降低低NO和和自自由由基形成，降低神经细胞损害基形成，降低神经细胞损害 22心脏骤停和心肺脑复苏培训第22页亚低温亚低温(2)普通主张浅低温普通主张浅低温（3334）可到达最正确脑保可到达最正确脑保护作用，已成为脑复苏中必不可少办法之一护作用，已成为脑复苏中必不可少办法之一 再灌注开始时，浅低温还能遏制常温再灌注损伤再灌注开始时，浅低温还能遏制常温再灌注损伤 浅低温连续时间应坚持到病情稳定，脑功效开始浅低温连续时间应坚持到病情稳定，脑功效开始恢复为止，普通约恢复为止，普通约57天，然后逐步复温天，然后逐步复温 23心脏骤停和心肺脑复苏培训第23页利尿脱水利尿脱水 急性脑缺血与缺血再灌注损伤可造成泵衰竭，产生急性脑缺血与缺血再灌注损伤可造成泵衰竭，产生脑细胞内外水肿，因而脱水治疗对自主循环已重建，脑细胞内外水肿，因而脱水治疗对自主循环已重建，未能脑复苏者必须应用未能脑复苏者必须应用普通首选甘露醇，其降低颅压效果显著，且有降低普通首选甘露醇，其降低颅压效果显著，且有降低血液粘稠度和去除自由基作用血液粘稠度和去除自由基作用 初初23天应加强利尿脱水，以后依据病情改变调整天应加强利尿脱水，以后依据病情改变调整剂量剂量 24心脏骤停和心肺脑复苏培训第24页糖皮质激素糖皮质激素 大剂量糖皮质激素可预防和减轻自由基引发脂质过大剂量糖皮质激素可预防和减轻自由基引发脂质过氧化反应，保护细胞膜和亚细胞完整性，使毛细血氧化反应，保护细胞膜和亚细胞完整性，使毛细血管通透性降低，亚细胞结构功效改进，预防和减轻管通透性降低，亚细胞结构功效改进，预防和减轻脑水肿脑水肿糖皮质激素还能提升机体应激能力，维持心血管对糖皮质激素还能提升机体应激能力，维持心血管对儿茶酚胺反应性，从而使心肌收缩力加强，心排出儿茶酚胺反应性，从而使心肌收缩力加强，心排出量增加，血压升高。天天用地塞米松量增加，血压升高。天天用地塞米松1mg/kg 或甲或甲基强松龙基强松龙5mg/kg，共用，共用3天天 25心脏骤停和心肺脑复苏培训第25页巴比妥类药品巴比妥类药品能够降低脑细胞氧化代谢，降低颅内压，减轻脑能够降低脑细胞氧化代谢，降低颅内压，减轻脑水肿水肿还可稳定溶酶体膜，抑制自由基反应，降低细胞还可稳定溶酶体膜，抑制自由基反应，降低细胞内内Ca2浓度浓度当前已广泛应用于脑复苏中，但需注意巴比妥类当前已广泛应用于脑复苏中，但需注意巴比妥类药品可出现抑制呼吸、降低血糖等现象药品可出现抑制呼吸、降低血糖等现象 26心脏骤停和心肺脑复苏培训第26页Ca2+拮抗剂拮抗剂 Ca2+拮抗剂在心肺复苏中可减轻血管损伤，解除拮抗剂在心肺复苏中可减轻血管损伤，解除缺血后血管痉挛，增加脑血流灌注，保护心肌，缺血后血管痉挛，增加脑血流灌注，保护心肌，扩张冠脉，提升室颤阈值扩张冠脉，提升室颤阈值多数多数Ca2+拮抗剂对房室传导有阻滞作用，血管扩拮抗剂对房室传导有阻滞作用，血管扩张可引发低血压，故主张循环恢复后，观察使用张可引发低血压，故主张循环恢复后，观察使用 27心脏骤停和心肺脑复苏培训第27页纳洛酮纳洛酮 可透过血脑屏障，拮抗可透过血脑屏障，拮抗-内啡肽不利影响，并在脑缺内啡肽不利影响，并在脑缺氧情况下提升脑灌注压，逆转内啡肽继发损害氧情况下提升脑灌注压，逆转内啡肽继发损害还能阻断还能阻断Ca2+通道，防止细胞内钙超载；抑制粒细胞通道，防止细胞内钙超载；抑制粒细胞释放氧自由基，阻止脂质过氧化，稳定溶酶体膜；抑释放氧自由基，阻止脂质过氧化，稳定溶酶体膜；抑制花生四烯酸代谢，阻抑制花生四烯酸代谢，阻抑TXA2生成等各种机制来降低生成等各种机制来降低神经细胞损害神经细胞损害还能逆转还能逆转-内啡肽所介导心肺脑功效抑制，促进自主内啡肽所介导心肺脑功效抑制，促进自主呼吸恢复呼吸恢复纳洛酮纳洛酮0.8mg加生理盐水加生理盐水20ml静推，同时用纳洛酮静推，同时用纳洛酮2mg加葡萄糖盐水加葡萄糖盐水100ml静滴，半小时后可重复使用静滴，半小时后可重复使用 28心脏骤停和心肺脑复苏培训第28页脑细胞赋活剂脑细胞赋活剂 可提升脑细胞对氧和葡萄糖利用，增加脑代谢率，可提升脑细胞对氧和葡萄糖利用，增加脑代谢率，激活脑干网状系统功效，促进脑复苏激活脑干网状系统功效，促进脑复苏不过脑细胞赋活剂有扩血管作用，造成脑内不过脑细胞赋活剂有扩血管作用，造成脑内“盗盗血血”现象，且因为脑代谢加速，脑耗氧量增加，现象，且因为脑代谢加速，脑耗氧量增加，愈加重脑组织缺氧和脑内酸中毒，故在脑缺血急愈加重脑组织缺氧和脑内酸中毒，故在脑缺血急性期多不主张常规应用性期多不主张常规应用 29心脏骤停和心肺脑复苏培训第29页高压氧高压氧 可提升血氧张力，增加血氧贮备，提升血氧弥散，可提升血氧张力，增加血氧贮备，提升血氧弥散，减轻脑水肿，降低颅内压，改进脑电活动。通常减轻脑水肿，降低颅内压，改进脑电活动。通常在在3个大气压下吸纯氧，此时血中物理溶解氧比常个大气压下吸纯氧，此时血中物理溶解氧比常压下呼吸空气时增加压下呼吸空气时增加21倍，且颅内压可能降低倍，且颅内压可能降低4050%30心脏骤停和心肺脑复苏培训第30页复苏有效指标复苏有效指标 自自主主心心跳跳恢恢复复 可可听听到到心心音音，触触及及大大动动脉脉搏搏动动，心心电电图图示示窦窦性性心心律律，房房性性或或交交界界性性心心律律，即即使使是是心心房房扑动或颤动亦是自主心跳恢复表现扑动或颤动亦是自主心跳恢复表现瞳孔改变瞳孔改变 散大瞳孔回缩变小，对光反应恢复散大瞳孔回缩变小，对光反应恢复脑脑功功效效开开始始好好转转迹迹象象 意意识识好好转转、肌肌张张力力增增加加、自自主呼吸恢复、吞咽动作出现主呼吸恢复、吞咽动作出现31心脏骤停和心肺脑复苏培训第31页终止复苏指标终止复苏指标 复苏成功复苏成功 转入下一阶段治疗转入下一阶段治疗复苏失败复苏失败 心脏死亡，即经心脏死亡，即经30分钟心肺复苏抢救，分钟心肺复苏抢救，心脏毫无电活动，可考虑停顿复苏术心脏毫无电活动，可考虑停顿复苏术32心脏骤停和心肺脑复苏培训第32页33心脏骤停和心肺脑复苏培训第33页