用药全程防差错专家讲座.pptx

用药全程防差错用药全程防差错第1页用药过程中每一个步骤都有可能产生错误。错误一旦产生，很轻易影响患者治疗和医疗事故发生。按照药品使用过程3个主要步骤即医师开具处方药师调配药品护士给药现在我们主要针对对医师开具处方步骤中可能产生错误地方进行阐述。用药全程防差错第2页一、医师开具处方选取药品决议1、个人原因医师对患者是否有药品过敏史及妊娠、肝肾功效情况、既往用药史、其它基础疾病等情况有时未详细获知，影响处方决议制订。（尤其对女性患者问询月经史）2、系统原因医师对药品知识信息，尤其是对药品禁忌及适应症、注意事项等不完全掌握，将影响药品选择，可能造成选药错误。（利巴韦林也致畸）用药全程防差错第3页3、信息或信息系统欠缺（电子处方）医院应设有处方集、药品信息获取路径、患者特殊信息警示等其它处方决议支持系统。即使医师稍有疏忽，系统帮助和提醒信息也能够降低差错事故发生。用药全程防差错第4页经典案例及分析29岁女性因面部痤疮来某院皮肤科就诊，医师为她开具了维A酸乳膏。患者取药时，药师向患者交待用药注意事项，得知该患者刚才怀孕。药师即联络医师，治疗药品被调整。怎样分析？用药全程防差错第5页分析：维A酸可致胎儿畸形，其说明书上标注了“妊娠早期3个月妇女禁用”。皮肤科医师为注意到维A酸乳膏有妊娠禁忌证，与患者沟通时只关注疾病，而忽略了患者为育龄妇女这一点，未问询患者是否妊娠，造成处方选药错误。用药全程防差错第6页二、医师处方用药方案制订1、对药学知识不完全了解医师常更关注疾病诊疗，对正确药品使用方法、用量知识不足，尤其是对新药使用方法、特殊给药路径、药品相互作用，配伍禁忌等不熟悉，影响正确用药方案制订。2、剂量计算或表示错误等医师有时因一时疏忽算错或写错使用方法用量，或未及时随病情改变调整用药方案，可影响或造成用药错误。用药全程防差错第7页3.用药管理系统没有对严重错误检识和限制办法:合理用药相关知识信息量巨大，仅依靠个人记忆极难确保完全正确。管理系统应提供药品信息取得路径，对配伍禁忌等严重错误有检识并提供限制办法。用药全程防差错第8页经典案例及分析1414岁男性，因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊，岁男性，因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊，顺次静滴顺次静滴3 3组液体，分别为组液体，分别为l l甲硝唑甲硝唑100ml100mll l5%5%葡萄糖葡萄糖250ml+250ml+利巴韦林利巴韦林1.0g+1.0g+阿米卡星阿米卡星0.4g0.4g，l l0.9%0.9%生理盐水生理盐水250ml+250ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g+3.0g+地塞米松地塞米松5mg.5mg.l l在第在第3 3组液体输注约组液体输注约5 5分钟时，患者出现胸闷、胸分钟时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷，经抢救无效死痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷，经抢救无效死亡。亡。用药全程防差错第9页分析：头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素顺次给药易造成药品在输液管路中发生配伍禁忌。医师对静脉给药这一高风险步骤认识不足。（各种药品要冲管更安全）用药全程防差错第10页三、医师处方开具1 1、医师处方字迹潦草、含糊、医师处方字迹潦草、含糊易造成后续步骤人员误读、误解，造成错误发生。易造成后续步骤人员误读、误解，造成错误发生。2 2、医师手写或电脑录入处方时开错药、医师手写或电脑录入处方时开错药因为药品名称笔画或读音相近，或同一品名剂型和因为药品名称笔画或读音相近，或同一品名剂型和规格不一样等，稍有疏忽，书写或输机时可能就开具了易规格不一样等，稍有疏忽，书写或输机时可能就开具了易了易混同错误药品。（一人同时计价、发药、查对易出现了易混同错误药品。（一人同时计价、发药、查对易出现医疗差错）医疗差错）3 3、处方规范化书写管理不到位、处方规范化书写管理不到位医院对处方规范化书写无对应管理办法，尤其是对医院对处方规范化书写无对应管理办法，尤其是对剂量表述中数字剂量表述中数字“0”“0”或小数点及剂量单位等，没有统一或小数点及剂量单位等，没有统一规范管理，处方开具因人而异，很轻易造成处方被误读误规范管理，处方开具因人而异，很轻易造成处方被误读误解，造成用药错误发生。解，造成用药错误发生。用药全程防差错第11页经典案例及分析一例患者出院时，医师为其开具甲状腺素片（25mg/d),因为处方书写潦草，被误读并调剂成甲氨蝶呤2.5mg。造成患者服药后白细胞水平下降，后因感染死亡。怎样分析？用药全程防差错第12页分析：该案例中处方笔记不清楚，为用药错误发生埋下隐患，致使处方转录者和药品调剂者误读了处方信息，而且工作流程中没有独立双查对机制，以及对处方诊疗与用药相符情况再次审核。致使用药错误。用药全程防差错第13页四、护士处方转录l l1 1、转录者个人疏忽致转录处方错误、转录者个人疏忽致转录处方错误可造成患者信息错误、易混同药品录入错误、可造成患者信息错误、易混同药品录入错误、使用方法用量转录错误等。使用方法用量转录错误等。l l2 2、信息传递中止、变异等造成转录处方错误、信息传递中止、变异等造成转录处方错误转录者未核实自己不清处方或各种歧义表述或转录者未核实自己不清处方或各种歧义表述或致误转录；还可能听错或了解错口头医嘱。致误转录；还可能听错或了解错口头医嘱。l l3 3、工作流程管理不到位、工作流程管理不到位应降低转录步骤和变异原因，采取独立双查对应降低转录步骤和变异原因，采取独立双查对办法，加强复核，防止用药错误发生。办法，加强复核，防止用药错误发生。用药全程防差错第14页经典案例及分析一例50岁妇女出现低血钾所致心律失常，缘自医嘱转录错误，护士把洛赛克（losec)误写成呋塞米（lasix)，并执行了医嘱，造成患者出现严重低钾血症。用药全程防差错第15页分析：两种药品名称相同，因护士个人疏忽，将医嘱错误转录。工作流程中无人进行再次查对，错误一旦产生，很轻易抵达患者，造成用药错误。用药全程防差错第16页药师调配药品需慎重在药品使用在药品使用3 3个步骤中，个步骤中，药师药师药师药师调配药品是防调配药品是防范范用药错误用药错误用药错误用药错误最关键步骤。最关键步骤。11、首先，药师调配药品步骤本身会产生用药错首先，药师调配药品步骤本身会产生用药错误（约占全部用药错误误（约占全部用药错误10%10%）；）；22、另首先，药师也是及时发觉并纠正处方错误关、另首先，药师也是及时发觉并纠正处方错误关键。因为药师把关，才使得大多数处方错误没有键。因为药师把关，才使得大多数处方错误没有最终变成对患者用药错误。最终变成对患者用药错误。药师在调配药品时应严格落实药师在调配药品时应严格落实“四查十对四查十对”要求，及时发觉错误、防止患者受到伤害要求，及时发觉错误、防止患者受到伤害,这不但这不但是法规要求，也是药师作用和职业价值表达。是法规要求，也是药师作用和职业价值表达。用药全程防差错第17页药师调配药品-处方审查1.处方信息含糊或不充分如处方字迹不清、无诊疗或诊疗不全等，药师将无法取得准确、足够信息，影响对处方药品及其合理性正确判断。2.药师经验和技能不足处方审查对药师专业知识和经验有较高要求，缺乏这种能力会让药师对处方中错误“视而不见”而“照方抓药”。用药全程防差错第18页3.处方合并和遗漏患者常同时到多个专科就诊，不一样医师开具处方中可能有重复用药或产生不良相互作用药品。当患者在多科就诊后分次取药时，这类错误更难被发觉。用药全程防差错第19页经典案例及分析患者，女性，56岁，高血压病史10年，因复诊时诉咳嗽、多痰，医生处方罗红霉素片。患者取药后又到呼吸科就诊，医生处方阿奇霉素分散片。再次取药时，药师发觉电脑中有该患者当日拿取罗红霉素统计，遂将阿奇霉素作退费处理。怎样分析？用药全程防差错第20页分析：处方审核是发觉用药错误主要步骤，要求药师具备足够专业技能和经验，以及严谨态度和细致作风。在本例中，正是因为药师细心才发觉患者分次就诊造成了重复用药，防止了用药错误。用药全程防差错第21页小贴士：小贴士：1.1.药师在审方时应注意诊疗、性别、年纪等药师在审方时应注意诊疗、性别、年纪等信息，必要时应与患者交流其疾病、用药史、过信息，必要时应与患者交流其疾病、用药史、过敏史等，结合患者情况对处方药品合理性作出判敏史等，结合患者情况对处方药品合理性作出判断。断。2.2.审方对药师能力、经验要求较高，可安排审方对药师能力、经验要求较高，可安排一名高年资药师作一名高年资药师作“巡视员巡视员”为其它窗口药师提为其它窗口药师提供帮助和支持。供帮助和支持。3.3.使用信息化工具辅助审方，节约时间、降使用信息化工具辅助审方，节约时间、降低疏漏。低疏漏。用药全程防差错第22页药师药品调配1.1.相同药品相同药品很多药品包装外观或读音相近，调配很多药品包装外观或读音相近，调配时易混。时易混。2.2.药品摆放不合理药品摆放不合理多数药房按药品类别和品种次多数药房按药品类别和品种次序摆放药品，相同药品位置邻近，调配时易犯错。序摆放药品，相同药品位置邻近，调配时易犯错。3.3.工作流程和方式不科学工作流程和方式不科学如药师持摆药单调配药如药师持摆药单调配药品，有时会品，有时会“看串行看串行”造成错误发生。造成错误发生。4.4.工作环境和工作压力工作环境和工作压力环境嘈杂、药房照明不够、环境嘈杂、药房照明不够、缺乏必要标识、取药窗口人员过多、急诊单人值缺乏必要标识、取药窗口人员过多、急诊单人值班无查对等工作环境和压力原因，会显著增加药班无查对等工作环境和压力原因，会显著增加药品调配差错。品调配差错。用药全程防差错第23页经典案例分析某药房胸腺五肽注射液有1mg/支和10mg/支两种规格，外观相同，在药架上相邻放置。一名药师发觉1mg胸腺五肽货位处有一支散放药品，就将其放入盒内。次日，护士在给患者注射药品时发觉药房将1mg胸腺五肽误发为10mg规格。用药全程防差错第24页分析：药师发觉散放药品时误将其混放，调配及查对步骤均未发觉这一错误，造成发错药品。另外，本例还暴露了药房在易混药品标识、药品货位设置、药品拆零管理等多个步骤均存在隐患。用药全程防差错第25页小贴士：小贴士：1.1.药房应整理易混药品，在药架或标签上做出药房应整理易混药品，在药架或标签上做出显著标识；标准上药品不提前拆零，已开包装零显著标识；标准上药品不提前拆零，已开包装零碎药品应有标识。碎药品应有标识。2.2.处方上药品名称、数量、规格等信息尽可能处方上药品名称、数量、规格等信息尽可能使用较大字体，以方便识别。使用较大字体，以方便识别。3.3.医嘱单所列药品较多时，可采取隔行加印底医嘱单所列药品较多时，可采取隔行加印底色方式降低色方式降低“看串行看串行”。4.4.使用不一样字体打印易混及高危药品电子处使用不一样字体打印易混及高危药品电子处方。方。用药全程防差错第26页药品发放1.1.患者身份识别形式单一患者身份识别形式单一有些药房只使有些药房只使用一个方式识别患者，有时会将药品发给错误患用一个方式识别患者，有时会将药品发给错误患者。者。2.2.环境原因影响环境原因影响药品发放环境常较拥挤、药品发放环境常较拥挤、嘈杂，有时窗口同时聚集多名患者，会使药师注嘈杂，有时窗口同时聚集多名患者，会使药师注意力不集中，易致差错。意力不集中，易致差错。3.3.药品包装影响药品包装影响整盒药品常会拆零发放，整盒药品常会拆零发放，如已打开包装药品无标识，则易被当成整盒药发如已打开包装药品无标识，则易被当成整盒药发出，造成数量错误。出，造成数量错误。4.4.药品标注方式不适当药品标注方式不适当药师发药时通常药师发药时通常在包装上标注使用方法用量、贮藏要求等，不适在包装上标注使用方法用量、贮藏要求等，不适当标注可能造成错误，如重复标注致用药剂量增当标注可能造成错误，如重复标注致用药剂量增大。大。用药全程防差错第27页经典案例及分析男性胃溃疡患者，医师为其处方了雷尼替丁胶囊，150mg，bid。药师发药时，在两个药盒上均标明了使用方法用量。患者按包装盒上标签用药一周后，出现心慌、视物含糊。用药全程防差错第28页l l分析：因药师对同种药品重复标注，造成患者实际用药剂量加倍。标注时应注意：针对同一患者标注应统一，不要遗漏或重复标注；药师应确认患者了解标注含义；标注大小和位置不能妨碍患者从药品包装上获取必要信息。用药全程防差错第29页小贴士：1.不要在发药窗口处理复杂问题（如复杂咨询、投拆等），让有经验药师在专门区域处理。2.药架上已打开包装盒不要按照原样合上后放置，以免与整盒药品混同。3.使用标准化不干胶标签进行药品标注，防止在包装盒上手写标注。用药全程防差错第30页用药交待1.1.沟通有效性沟通有效性药师在发药时都做用药交待，药师在发药时都做用药交待，但药师常但药师常“认为患者明白了认为患者明白了”，实际上患者却一，实际上患者却一知半解，甚至了解错误。知半解，甚至了解错误。2.2.用药交待规范性用药交待规范性做好用药交待对药师专业做好用药交待对药师专业技能和经验技巧都有较高要求，窗口发药药师多技能和经验技巧都有较高要求，窗口发药药师多数从业时间较短、经验技巧不足，易出现交待不数从业时间较短、经验技巧不足，易出现交待不全、不恰当甚至不正确情况。全、不恰当甚至不正确情况。3.3.缺乏反馈和跟踪机制缺乏反馈和跟踪机制很多用药错误经患者很多用药错误经患者反馈才暴露，顺畅反馈渠道和有效跟踪办法可缩反馈才暴露，顺畅反馈渠道和有效跟踪办法可缩短错误暴露时间、减轻错误对患者损伤。短错误暴露时间、减轻错误对患者损伤。用药全程防差错第31页经典及案例分析老年男性，因咳嗽就诊，医生处方甘草合剂（100ml，塑料瓶装，表面有刻度）。药师试图以通俗语言做用药交待，指着刻度向患者交待“每次喝一道”。患者误解为“边走边喝”，在回家途中将整瓶药品喝完。用药全程防差错第32页分析：本例中药师未向患者确认沟通效果。药师应重视用药交待内容和语言规范性，尤其要确认交待效果，用药交待重点不是“药师说了什么”，而是“患者明白了什么”。用药全程防差错第33页小贴士：1.在药师轻易看到之处放置“提醒卡”，提醒用药交待内容和注意事项。2.制作“患者联络卡”，写明药房联络方式，随药品发放给需要患者。3.假如时间允许，做完用药交待后请患者复述主要内容。4.将主要注意事项印成小纸条，需要时随药品一起发放给患者。用药全程防差错第34页用药安全小课堂 代取药造成两位患者药品交叉误用代取药造成两位患者药品交叉误用2 2岁患儿，因岁患儿，因“营养不良性贫血、缺钙营养不良性贫血、缺钙”就就诊，医生处方钙片等药品；患儿母亲因诊，医生处方钙片等药品；患儿母亲因“三叉神三叉神经痛经痛”同时就诊，医生处方苯妥英钠等药品，由同时就诊，医生处方苯妥英钠等药品，由患儿爷爷从药房代取。用药后患儿出现食欲减退、患儿爷爷从药房代取。用药后患儿出现食欲减退、呕吐、哭闹不安和走路不稳等症状，其母头痛也呕吐、哭闹不安和走路不稳等症状，其母头痛也未见好转，回医院就诊。医生发觉两位患者误服未见好转，回医院就诊。医生发觉两位患者误服了对方药品。该案例最终引发纠纷，以医院赔偿了对方药品。该案例最终引发纠纷，以医院赔偿告终。告终。用药全程防差错第35页分析：分析：两位患者诊疗及药品处方均正确，药房在两位患者诊疗及药品处方均正确，药房在药袋上标明了药名和使用方法，但却未注明患者药袋上标明了药名和使用方法，但却未注明患者姓名，造成两位患者药品交叉误用。姓名，造成两位患者药品交叉误用。错误分类：错误患者错误分类：错误患者错误分级：错误分级：E E级级错误发生步骤：药品调配（发药交待）错误发生步骤：药品调配（发药交待）当患者由亲友代取药时，药师应额外注意两当患者由亲友代取药时，药师应额外注意两点。一是患者识别，可经过姓名、年纪、性别标点。一是患者识别，可经过姓名、年纪、性别标注或不一样患者药品分开打包等方式防止误用；注或不一样患者药品分开打包等方式防止误用；二是防止因取药人转述而遗漏主要信息，药师除二是防止因取药人转述而遗漏主要信息，药师除口头交待外，还应辅以必要书面交待或文字标识。口头交待外，还应辅以必要书面交待或文字标识。用药全程防差错第36页安全用药小课堂（剂量！）外观相同药品引发给药剂量错误外观相同药品引发给药剂量错误5岁男性患儿，因“阵发腹痛”急诊入院，被疑诊为肠痉挛。医师为其开具处方“阿托品0.4mg肌注”以缓解腹痛，并由护士注射。数分钟后，患儿开始尖叫烦躁、颜面潮红、发烧、意识不清；有阿托品中毒表现，经镇静、对症等治疗，约半小时后患儿恢复正常。用药全程防差错第37页错误分类：剂量错误错误分类：剂量错误错误分级：错误分级：E E级（造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预）级（造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预）错误产生步骤：药品调配错误、给药错误错误产生步骤：药品调配错误、给药错误该案例反应出，外观相同药品是药师调剂步骤造成差错发生主要该案例反应出，外观相同药品是药师调剂步骤造成差错发生主要风原因，应被重视和加强管理。比如，及时公布易混同药品信息、分风原因，应被重视和加强管理。比如，及时公布易混同药品信息、分开储存易混同药品、药品货位贴有标识、处方信息系统设有提醒等办开储存易混同药品、药品货位贴有标识、处方信息系统设有提醒等办法，可使人人都掌握易混同药品辨识方法，防范错误产生。同时，医法，可使人人都掌握易混同药品辨识方法，防范错误产生。同时，医院应将大剂量规格阿托品等药品，视为高危药品管理，防范严重错误院应将大剂量规格阿托品等药品，视为高危药品管理，防范严重错误产生。产生。该案例也说明，药品使用流程中，差错一旦产生，很轻易穿越各该案例也说明，药品使用流程中，差错一旦产生，很轻易穿越各步骤屏障抵达患者，造成损害。每个人均应有用药风险防范意识。儿步骤屏障抵达患者，造成损害。每个人均应有用药风险防范意识。儿童等特殊人群用药须慎重，稍有疏忽，就可能产生严重用药错误。童等特殊人群用药须慎重，稍有疏忽，就可能产生严重用药错误。医院应建立无处罚性差错汇报制度，勉励分享经验和警示信息，医院应建立无处罚性差错汇报制度，勉励分享经验和警示信息，系统跟踪评定错误影响原因和防范办法，对工作流程进行安全评定和系统跟踪评定错误影响原因和防范办法，对工作流程进行安全评定和改进。改进。用药全程防差错第38页临床常见问题讨论发烧处理标准发烧处理标准感染发烧时是否要降温，至今仍是一个争议方案。有试验证实感染发烧是机体免疫系统防御机制增强，发烧可能是有益，无需进行常规降温。用药全程防差错第39页处剪发烧关键是尽快查出发烧原因，及时对因治疗。在未查出病因前，低热和中度发烧普通不作特殊处理，即使高热也不要轻易应用退热剂和抗菌药品尤其不宜使用类固醇激素，以免改变其原有热型或掩盖其它临床表现，延误诊疗，给治疗带来困难，若高热怀疑感染所致应该在必要试验室检验和各种培养标本采集后才给与对应抗菌药品。用药全程防差错第40页遇以下情况应作紧急降温处理l l1、体温超出39.5连续不退，l l2、高热并惊厥、谵妄l l3、高热伴休克或心肺功效不全l l4、高温中暑用药全程防差错第41页处理：1、先用物理降温2、药品用退热剂应用，不要轻易使用激素。原理：疾病发烧是因为体温增高，每增高一度致使耗氧量增加13%，高热时间长也能引发器质性脑综合症，使患者意识改变。用药全程防差错第42页用药全程防差错第43页