直肠肛管疾病诊断专家讲座.pptx

直肠肛管疾病直肠肛管疾病 直肠肛管疾病诊断第1页解解 剖剖 生生 理理直肠上接乙状结肠，起自第三骶椎平面，下连肛管，长约1215厘米。直肠中1/3腹膜返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹，其以上前面和两侧有腹膜，腹膜返折距会阴部皮肤78厘米，其以下无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌，内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连，在参予括约肌和排便活动中起一定作用。直肠肛管疾病诊断第2页直肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱襞，叫直肠柱也叫肛柱。相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣。肛瓣与直肠柱之间粘膜形成口向上，底在下袋状小窝，叫做肛窦，其底部有肛腺开口。肛瓣边缘与肛柱下端使直肠与肛管交界处形成一条不整齐线，称为齿状线，成为直肠与肛管分界限。肛管上接直肠下开口于肛门全长23cm左右。直肠肛管疾病诊断第3页直肠系膜：直肠系膜：中下段直肠后方和两侧包襄着直肠、形成半圈1.5-2.0cm厚结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织上自第3骶前方，下达盆膈。肛垫肛垫：位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。该区为一环状、约1.5cm宽海绵状组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及与平滑肌纤维相混合纤维肌性组织（Treitz肌）。Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，组成一个支持性框架，将肛垫团定于内括约肌上。肛垫似一胶垫帮助括约肌封闭肛门。直肠肛管疾病诊断第4页齿状线是直肠与肛管交界限。齿状线上、下血管、神经及淋巴起源都不一样，是主要解剖学标志。其主要性有以下：齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配痛觉敏锐。齿状线以上是粘膜，无疼痛感，受由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前神经丛，与第2一4骶神经副交感神经形成盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊前列腺失去收缩能力，不能射精。第24骶神经副交感神经形成盆神经，是支配排尿和阴茎勃起主要神经，所以亦称勃起神经。在盆腔手术时，安注惹防止损伤。齿状线以上由直肠上、下动脉供给，齿状线以下属肛管动脉供给。齿状线以上是直肠上静脉丛经过直肠上静脉回流到门静脉，齿状线以下为直肠下静脉丛经过肛管静脉回流至腔静脉。齿状线以上淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。恶性肿瘤淋巴转移时有主要参考意义直肠肛管疾病诊断第5页直肠肛管肌直肠肛管肌 肛管内括约肌为肠壁环肌增厚而成，属不随意肌。肛管外活约肌是围绕肛管环形横纹肌，属随意肌，分为皮下部、浅部和深部。皮下部位于肛管下端皮下，肛管内括约肌下方；浅部位于皮下部外侧深层；而深部又位于浅部深面，它们之间有纤维束分隔。肛管外括约肌组成三个肌环：深部为上环，与耻骨直肠肌合井，附着于耻骨联合，收缩时将肛管向上提举；外括约肌浅部肌环为中环，附着于尾骨，收缩时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相连收缩时向前下牵拉。三个环同时收缩将肛管向不一样方向牵拉，加强肛管括约肌功效，使肛管紧闭。直肠肛管疾病诊断第6页直肠肛管周围间隙在直肠与肛管周围有数个间隙，是感染常见部位。在肛提肌以上间隙有：骨盆直肠间隙，在直肠两侧，左右各一位于肛提肌之土，盆腔腹膜之下直肠后间隙，在直场与骸骨间，与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌以下间隙有：坐骨肛管间隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通。直肠肛管疾病诊断第7页直肠肛管检验方法直肠肛管检验方法体位：体位：1.膝胸位膝胸位2.左侧卧位左侧卧位3.截石位截石位4.蹲位蹲位5.弯腰前俯位弯腰前俯位直肠肛管疾病诊断第8页检验步骤：检验步骤：1.肛门视诊肛门视诊2.直肠指诊直肠指诊先试验肛门括约肌松紧度，然后对肛管直肠四面依次进行检验3.肛镜检验肛镜检验肛镜涂润滑油，迟缓插入肛门，抽出芯子，边退边观察直肠和齿线附近有没有病变。上述三项检验发现病变，采取顺时钟定位法给予记录。如截石位11点或胸膝位5点处。4.结肠镜检5.影像学检验6.直肠肛管功效检验直肠肛管疾病诊断第9页常见肛门直肠疾病常见肛门直肠疾病直肠肛管疾病诊断第10页肛裂肛裂肛裂肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成溃疡，大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位。病因与病理病因与病理发病机制迄今不明。干而硬粪块排出时机械性创伤是大多数肛裂直接原因。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维化，成肥大乳头。裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。与肛裂同时存在时称为“三联症”。临床表现及诊疗临床表现及诊疗经典症状是疼痛（排便时）、便秘（因恐惧排便，使便秘加重，形成恶性循环）、出血（在粪便表面或便后滴血）。肛裂三联征（肛裂、前哨痔、乳头肥大）肛指和肛镜检验会引发病人猛烈疼痛，不宜进行。直肠肛管疾病诊断第11页治疗治疗急性或初发肛裂可用坐浴和润便方法治疗，慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛方法，经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可采取手术治疗。非手术治疗非手术治疗局部热水坐浴，便后用15000高锰酸钾溶液坐浴；口服缓泻荆或石蜡油，使大便松软、润滑。增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通杨。肛裂局部麻醉后扩肛，扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进愈合。此法易复发。手术疗法手术疗法(1)肛裂切除术，即切除全部增殖裂缘、“前哨痔”、肥大肛乳头、发炎不健康组织直至暴露肛管括约肌。(2)肛管内括约肌切断术，肛管内括约肌为环形不随意肌，它痉挛收缩是引发肛裂疼痛主要原因。该方法治愈率高，但手术不妥可造成肛门失禁。直肠肛管疾病诊断第12页直肠肛管周围脓肿 概念概念直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生急性化脓性感染形成脓肿。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症急性期表现，而肛瘘则为慢性期表现。直肠肛管疾病诊断第13页病因和病理病因和病理绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引发。肛腺多位于内外括约肌之间，肛腺感染后易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松脂肪结缔组织，感染极易扩散。感染向上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直扬间隙脓肿；向下达肛周皮下，形成肛门周围脓肿；向外穿过外括约肌，形成坐骨肛管间隙脓肿；向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间除脓肿。直肠肛管疾病诊断第14页以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上脓肿。前者包含肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿；后者包含骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。直肠肛管疾病诊断第15页临床表现临床表现1.肛门周围脓肿局部连续性跳痛，排便加重，脓肿表浅全身症肛门周围脓肿局部连续性跳痛，排便加重，脓肿表浅全身症状不显著。局部红肿、发硬、压痛、脓肿形成可有波动感穿状不显著。局部红肿、发硬、压痛、脓肿形成可有波动感穿刺时抽出脓液刺时抽出脓液2.坐骨直肠窝脓肿较常见，脓肿较深较大（可达坐骨直肠窝脓肿较常见，脓肿较深较大（可达6090ml）。）。早期局部体征不显著，以后出现肛门患侧红肿，局部触诊或直早期局部体征不显著，以后出现肛门患侧红肿，局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感。之后症状加重，局部由肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感。之后症状加重，局部由连续性胀痛而逐步加重为跳痛，有时出现排尿困难和里急后重连续性胀痛而逐步加重为跳痛，有时出现排尿困难和里急后重症。全身感染症状显著，如头痛、乏力、发烧、食歌不振、恶症。全身感染症状显著，如头痛、乏力、发烧、食歌不振、恶心、象吐等。如不及时切开脓肿多向下穿人肛管周围间隙，心、象吐等。如不及时切开脓肿多向下穿人肛管周围间隙，再由皮肤穿出形成肛瘘。再由皮肤穿出形成肛瘘。直肠肛管疾病诊断第16页3.骨盆直肠间隙脓肿较为少见，因为此间隙位置较深，空间骨盆直肠间隙脓肿较为少见，因为此间隙位置较深，空间较大引发全身症状较重而局部症状不显著。早期就有全身较大引发全身症状较重而局部症状不显著。早期就有全身中毒症状如发烧、寒战等。局部肛门坠胀，便意不尽，排尿中毒症状如发烧、寒战等。局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。指检在直肠壁触及隆起肿块或波动感。依靠穿刺抽不适等。指检在直肠壁触及隆起肿块或波动感。依靠穿刺抽脓确诊。必要时做肛管超声或脓确诊。必要时做肛管超声或CT检验证实。检验证实。4.其它有肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓其它有肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（粘膜下脓肿）。因为位置较深局部症状肿、直肠壁内脓肿（粘膜下脓肿）。因为位置较深局部症状大多不显著，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛大多不显著，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重，病人同时有全身感染症状。直肠指检可触及痛性包块。加重，病人同时有全身感染症状。直肠指检可触及痛性包块。直肠肛管疾病诊断第17页 治疗治疗 1.如感染未形成脓肿时，可采取非手术治疗：如感染未形成脓肿时，可采取非手术治疗：应应用抗菌药品，依据病情选取用抗菌药品，依据病情选取12种抗生素或清热解种抗生素或清热解毒利湿中药；毒利湿中药；热水坐浴；热水坐浴；局部理疗；局部理疗；口服缓口服缓泻剂以减轻病人排便时疼痛。泻剂以减轻病人排便时疼痛。2.脓肿一旦确诊，多需手术切开引流。脓肿一旦确诊，多需手术切开引流。直肠肛管疾病诊断第18页 肛肛 瘘瘘定义定义肛门周围肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部份组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。重复发作。直肠肛管疾病诊断第19页病因和病理病因和病理直肠肛管周围脓肿大部分肛瘘都由它引发，所以内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。因为外口生长较快，脓肿常假性愈合，造成脓肿重复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引发肛脚，但较为少见。直肠肛管疾病诊断第20页分类分类按瘘管位置高低分类低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下(单纯性和复杂性)高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上(单纯性和复杂性)按瘘管与括约肌关系分类肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型直肠肛管疾病诊断第21页临床表现临床表现1.重复发生瘘外口流出少许脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。有时亦可发生急性感染。2.较大高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控带，常有粪便及气体排出。3.因为分泌物刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。4.检验时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，挤压时有脓浓或脓血性分泌物排出。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。5.确定内口位里对明确肛瘘诊疗非常主要。肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可们到硬结样内口及索样瘦管。肛镜下有时可发觉内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通遭可能,宜用软质探针。以上方法不能必定内口时还可自外口注入美蓝溶液，观察肛管及直肠下端白湿纱布条染色部位，以判断内口位置；碘油疾管造影是临床常规栓查方法。对于复杂、屡次手术、病因不明肛瘘病人，应作钡灌肠或结肠镜检验，以排除cmhn病、溃疡性结肠炎等疾病存在直肠肛管疾病诊断第22页治疗治疗治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗。治疗标准是将瘘管切开，形成敞开创面，促使愈合。手术关键是尽可能降低肛门括约肌损伤，预防肛门失禁，同时防止瘘复发。1瘘管切开术,是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合方法。适合用于低位肛瘘。2肛瘘切除术，切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合。适合用于低位单纯性肛瘘。直肠肛管疾病诊断第23页3挂线疗法，是利用橡皮筋或有腐蚀作用药线机械性压迫作用，迟缓切开肛瘘方法。适合用于距肛门35cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除辅助治疗。直肠肛管疾病诊断第24页痔痔直肠肛管疾病诊断第25页痔痔 肛垫支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔。齿状线远侧皮下静脉丛病理性扩张或血栓形成为外痔。内痔经过丰富静脉丛吻合支和对应部位外痔相互融合为混合痔。内痔外痔混合痔直肠肛管疾病诊断第26页病因病因 病因还未完全明确，可能与各种原因相关，当前主要有以下学说。1肛垫下移学说，认为在肛管粘膜下有一层特殊组织，在胎儿时形成，位于肛管左侧、右前、右后三个区域，突向肛管内，由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称为肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肚管肌壁上，排便时主要受到向下压力被推向下，排便后借其本身收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。直肠肛管疾病诊断第27页2.静脉曲张学说，认为痔形成主要由静脉扩张淤血所致。从解剖上讲，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠粘膜下组织松弛，以上因索都轻易出现血液淤积和静脉扩张。静脉丛是形成肛垫主要结构，痔形成与静脉丛病理性扩张、血栓形成有必定联络。直肠肛管位于腹腔最下部，可引发直肠静脉回流受阻原因很多，如长久坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，发生血液回流障碍直肠静脉旗血扩张形成痔。另外，长久饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血；肛周感染可引发静脉周围炎，使静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力。以上原因都可诱发痔发生。直肠肛管疾病诊断第28页分类临床表现分类临床表现内痔：表现为便后出血和脱出分度分度度度：仅排便后出血，痔核不脱出肛门外，度度：排便时痔块脱出，便后自行回纳度度：痔脱出后不能自行回纳需用手帮助才能回纳度度：痔核不能还纳，或还纳后又马上脱出外痔：表现为肛门不适、潮湿不洁，瘙痒。发生血栓时疼痛混合痔：内痔和外痔症状同时存在。可出现环状痔。诊疗诊疗 临床表现、肛门直肠检验直肠肛管疾病诊断第29页治疗治疗应遵照三个标准：无症状痔无需治疗有症状痔重在减轻、消除症状，而非根治；以保守治疗为主。1普通治疗，在痔早期和无症状静止期痔，只需增加纤维性食物，改变不良大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改进局部血液循环。肛管内注人油剂或拴剂，有润滑和收敛作用，可减轻局部痛痒不适症状。血栓性外痔痔有时经局部热教，外敷消炎止痛药品后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔早期也采取普通治疗，用手轻轻将脱出痔块推回肛门内，阻止再脱出。直肠肛管疾病诊断第30页2注射疗法，治疗1,2度出血性内痔效果很好。3红外线凝固疗法适合用于1、2度内痔。但复发率高，当前临床上应用不多。4胶圈套扎疗法可用于治疗1、2、3度内痔。直肠肛管疾病诊断第31页5手术疗法，只限于保守治疗失败或不宜保守治疗病人。(1)血栓外痔剥离术:用于治疗血栓性外痔。手术治疗只限于保守治疗失败或不宜保守治疗病人。(2)痔单纯切除术：主要用于2、3度内痔和馄合痔治疗。直肠肛管疾病诊断第32页（3）吻合器痔上粘膜环切术(PPH)：主要适合用于2、3度内痔、环状痔和部分4度内痔。其方法是环行切除齿状线上2cm以上直肠粘膜2-3cm,使下移肛垫上移固定。直肠肛管疾病诊断第33页直肠肛管疾病诊断第34页