眩晕头晕头昏专家讲座.pptx

眩晕眩晕 头晕 头昏眩晕头晕头昏第1页问诊对头昏、头晕、眩晕先作出初步判别诊疗l头头昏昏详细表现为头脑昏昏沉沉和不清醒，多由全身性疾病或神经症等疾病所引发；l头头晕晕(Dizziniss)则详细表现为头重脚轻和不稳，多由迷路耳石系统病变、视觉和深感觉障碍所引发，前者常在头部作直线加（减）速运动时加重，后二者可表现出对应感觉障碍；l眩晕眩晕(Vertigo)则详细表现为本身或/和外物按一定方向旋转、翻转、左右移动或上下浮沉，头动和睁眼时加重；重症者多伴有倾倒，以及恶心呕吐等自主神经症状，多由迷路半规管系统病变所致引发。查体主要是经过旋转和变温等前庭功效检验，以深入明确眩晕病变详细位置。眩晕头晕头昏第2页眩晕“十问”l1、头部运动是否可加重头晕（眩晕）l良性位置于性眩晕特征性表现为头部活动时加重；l直立性低血压在从坐位或卧位站起时出现头晕；l颈部骨关节炎或肌肉痉挛病人活动颈部时可加重头晕；l颈A窦性晕厥病人穿硬领衣物，活动颈部可加重头晕，甚至出现意识障碍；l颈性眩晕？眩晕头晕头昏第3页眩晕“十问”l2、如有眩晕，是否为旋转性？病人是否有转向性步态和姿态不稳，并有恶心呕吐、多汗、心动过速？眩晕方向？l3、耳蜗和前庭症状是否同时出现？（提醒周围性病变同时侵犯内耳和N）眩晕头晕头昏第4页眩晕“十问”l4、近期是否有颅脑外伤？l5、是否有其它神经系统症状，如视觉改变，麻痹、感觉改变、意识改变和头痛？（这些症状提醒愈加广泛神经功效异常，头昏、眩晕、听力改变只是部份症状）l6、是否有手脚麻木，视觉损害，DM或贫血病史？（感觉缺失在老年和慢性衰弱病人可造成环境定向障碍，可被描述成头晕）眩晕头晕头昏第5页眩晕“十问”l7、是否有心脏症状？（如心动过速、心悸、心绞痛，提醒心脏疾患）l8、是否有精神症状？（如思维障碍、妄想、幻觉、奇异行为可抑郁，提醒有精神性头晕）是否有焦虑症状，提醒过分换气是可能病因；l9、短暂性脑缺血发作可致头晕。问询应包含其它PCI伴发症状及危险原因；l10、是否有家族性头晕和听觉丧失病史？眩晕头晕头昏第6页维持正常空间定向及躯体平衡结构（系统）前庭系统：前庭周围：前庭器外、中、上半规管前庭前庭中枢：前庭脊髓通路（前庭神经核-大脑皮质）前庭眼通路前庭小脑通路前庭副N核通路前庭自主神经通路两侧前庭间联络前庭大脑通路非前庭系统：视觉深感觉：（单独病变极少有眩晕）前庭外反射：主要为颈反射与视动反射眩晕头晕头昏第7页系统眩晕 前庭周围性眩晕有耳蜗症状迷路内：美尼尔病、感染（病毒）、迷路卒中、内耳损伤、肿瘤、药品中毒迷路外：桥小脑角肿瘤或蛛网膜炎无耳蜗症状迷路内：良性位置性眩晕、运动病 迷路外：前庭N炎眩晕头晕头昏第8页眩晕头晕头昏第9页当迷路半规管系统受到病理或人为刺激，或两侧功效不平衡时且超越了人们本身耐受性时，常可出现以下临床症状l1、眩晕l2、眼球震颤l3、错定物位（过示）和倾倒l4、自主神经系统症状眩晕头晕头昏第10页前庭器感受刺激时l感觉性反应：眩晕l运动性反应：眼球震颤、倾倒或姿态不稳、偏过定位l自主N性反应：脸色苍白、出汗、恶心、呕吐、心悸等眩晕头晕头昏第11页前庭中枢眩晕 l血管性：脑血管性：PCI或血栓形成、Wallenbergsyn、锁骨下A盗血综合征、桥小脑梗塞（出血）、SAH颈血管性：颈性眩晕l脑肿瘤性眩晕：脑干、小脑、四脑室、颞枕叶肿瘤l颅内感染：颅后窝蛛网膜炎、脑干脑炎、小脑脓肿、脑寄生虫l头颈部外伤性眩晕：l脱髓鞘性眩晕：MSl变性疾病性眩晕：遗传性共济失调、延髓空洞症l癫痫性眩晕l颅内高压症l偏头痛性眩晕l激素紊乱性头晕眩晕头晕头昏第12页非系统性眩晕 l全身性疾病：心血管病血液病内分泌及代谢疾病感染及中毒疾病其它l眼源性眩晕：眼肌麻痹、Cogan综合征l癔病、精神性等眩晕眩晕头晕头昏第13页位置性眩晕周围性：BPPV良性位置性眩晕PVP致残性位置性眩晕（周围前庭发作症）MV前庭发作（偏头痛性眩晕）中枢性：Burn小脑病变眩晕头晕头昏第14页眩晕辅助检验眩晕辅助检验 l迷路刺激试验：耳变温试验和旋转试验l前庭脊髓试验：轨道试验、垂直书写试验、踏步试验l听力测验：音叉试验、听力检验和声阻抗测验l眼震图l特殊眼功效检验l影像学检验l神经电生理检验lTCDl位置试验眩晕头晕头昏第15页药品中毒性迷路炎药品中毒性迷路炎 l病因链霉素、新生霉素、新霉素、卡那霉素和奎宁最常见，较少见有多粘菌素、庆大霉素等l临床症状：前庭症状耳蜗症状注意一些药品中毒迟发性（如链霉素）眩晕头晕头昏第16页药品中毒性迷路炎药品中毒性迷路炎诊疗 依据药品应用史，耳鸣耳聋和眩晕等临床特点，以及二者亲密关系，需排除其它疾病所致眩晕。眩晕头晕头昏第17页药品中毒性迷路炎药品中毒性迷路炎处理l一、病因治疗：停用、减用、改用l二、对症看理：眩晕较重者可选取非那根、西比灵、l敏使朗等呕吐较重者可选取胃复安、吗丁灵、普瑞博思l三、神经保护剂：尼可林、ATP、辅酶A、辅酶Q10、l弥可保、培磊能、GM1(2040mg,im)、bFGF(1600ug,im)等l四、血管活性药：l五、防重以治眩晕头晕头昏第18页迷路炎l内耳外层是骨性结构（骨迷路），里面有膜迷路（膜蜗管、膜半规管、球囊、椭圆囊），内有淋巴液。l假如炎症只累及前庭神经，就是经典前庭神经炎；假如只累及耳蜗，就是突聋；假如同时累及前庭和耳蜗（二者结构很近，均在内耳；二者又有迷路相通，故轻易同时受累），就是迷路炎。l炎症程度有所不一样、炎症累及不一样迷路轻重不一样！换句话说，这是个连续疾病谱：（经典）前庭神经（元）炎（大V+无C）前庭神经炎伴迷路炎（大V+小C）（经典）迷路炎（大V+大C）突聋伴头晕眩晕（大C+小V）突聋（无V+大C）。眩晕头晕头昏第19页迷路炎治疗l治疗都是以抗炎（皮质激素）为主，辅助以改进循环（推测由血管性原因，有药品及高压氧）、神经营养和维生素，其它治疗均为对症处理。眩晕头晕头昏第20页缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中病因l老年人以高血压、动脉硬化、高脂血症、糖尿病、动脉痉挛、高纤维蛋白血症多（后循环缺血）l青年人多由低血压和贫血多见l迷路动脉微栓塞。l亦可由迷路A出血眩晕头晕头昏第21页缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中临床表现l急骤发作严重旋转性眩晕，伴有猛烈自主神经症状；伴或不伴耳蜗症状，如有，较轻。l可分短暂缺血发作型、进行性卒中型、完全卒中型眩晕头晕头昏第22页缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中诊疗l根椐临床表现、既往病史和无其它耳病并存等特点，常可作出诊疗。l需注意除外美尼尔病、听神经瘤等病。眩晕头晕头昏第23页缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中处理l对症处理：l溶栓治疗：对在发病6小时以内完全率中型，且无任何禁忌症，可试行溶栓，可选取尿激酶、东棱等，注意监测出凝血时间及凝血酶原时间l病因治疗：l神经保护剂：西比灵、尼可林、都可喜、维生素。对于突聋有试验治疗组（金纳多，激素，东陵）眩晕头晕头昏第24页急性小脑炎急性小脑炎 l病因常为病毒感染；眩晕头晕头昏第25页急性小脑炎急性小脑炎临床表现 l急性起病，儿童多见l突发头晕或眩晕、行走不稳、不能站立、易于跌倒，不能做精细动作。重症患者可伴随有恶心呕吐；l四肢头部和躯干可见震颤，在意识活动时震颤加重。l说话含糊不清，普通无颅内压增高症状，脑膜刺激征极少。眩晕头晕头昏第26页急性小脑炎急性小脑炎 临床表现l查体以水平性眼震颤多见。四肢共济运动障碍显著，四肢肌张力降低、腱反射减弱，病理征阴性。无显著深、浅感觉障碍，Romberg试验阳性。l脑脊液检验，多数正常，部份病人可有淋巴细胞轻度增多，蛋白定量病初可正常，后期可增高。眩晕头晕头昏第27页急性小脑炎急性小脑炎诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗 l依据急性起病小脑性共济失调临床表现特点诊疗裂普通不能，需与以下疾病判别：l一、遗传性共济失调：有家族史，起病常隐袭，常有锥体束征。l二、后颅窝肿瘤：起病迟缓，进行性加重，常有颅高压存在，眼底视乳头水肿，CTMRI可见占位性病变征。l三、小脑出血：颅CT、MRI可明确。眩晕头晕头昏第28页急性小脑炎急性小脑炎处理l一、抗 病 毒 治 疗：阿 昔 洛 韦(1.02.0g,p.o/d;1.01.5gVD/d,710d)l二、激素治疗l三、对症治疗l四、神经营养剂眩晕头晕头昏第29页癫痫性眩晕癫痫性眩晕以下以下几点有助EP诊疗 l起病年纪小，多在少年期前发病l有发作性、刻板性、间歇性特点，每次发作数秒或稍长l眩晕为其唯一主要症状，表现为视物旋转，平衡障碍或视物跳跃，常重复发作，不留后遗症l伴或不伴有全身性和部份性发作l发作无诱因，且与体位改变无关lEEG有棘波或阵发性慢波。l抗癫药品治疗有效眩晕头晕头昏第30页后循环缺血（后循环缺血（PCI）PCI定义指后循环脑梗死和TIA眩晕头晕头昏第31页后循环缺血（后循环缺血（PCI）l血栓形成、Wallenbergsyn、锁骨下A盗血综合征、桥小脑梗塞（出血）、SAH眩晕头晕头昏第32页后循环缺血（后循环缺血（PCI）临床表现 l眩晕l眼部症状：视野障碍、双眼震颤、突然失明、复视、视物变形l头痛l小脑症状共济失调l锥体束征：偏瘫或轻偏瘫，普通无面瘫l颅神经症状眩晕头晕头昏第33页后循环缺血（后循环缺血（PCI）临床表现l面部、一侧上肢或偏身感觉障碍，以唇周针刺感、异物感或冷感l构音及吞咽困难l一侧性耳鸣、耳聋l有轻微脑干损害体征l有明确病因：颈椎病颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低颅压l查眼震电图、脑干诱发电位眩晕头晕头昏第34页临床上仅以眩晕为主症表现（PCI）应在以下基础上才考虑 l年纪50l眼底、身体周围血管有动脉硬化表现l有颈椎病、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等危险原因l发病期间ENG异常l起病急，症状到达高峰期间不足5分钟或在半小时之内l如有轻微脑干、小脑症状，体征在二十四小时之内恢复更有力支持PCI眩晕头晕头昏第35页后循环缺血（后循环缺血（PCI）治疗l参考缺血性脑血管病治疗。眩晕头晕头昏第36页美尼尔病美尼尔病l又称内耳眩晕病，系由内耳膜迷路积水、水肿，可能因为内淋巴液分泌过多或吸收功效障碍所致。眩晕头晕头昏第37页美尼尔病主要特点美尼尔病主要特点 l多发于青壮年或40岁以后l发作通常无显著诱因，也可因为疲劳或焦虑而诱发。l突发性眩晕其经典临床表现是突发性旋转眩晕、波动性耳聋、耳鸣三联征。l耳鸣耳鸣及耳聋与眩晕同时出现者于二分之一病例。眩晕头晕头昏第38页美尼尔病主要特点美尼尔病主要特点 l耳聋听力障碍多为单侧、偶有双侧。l头脑胀满感l自发性眼震l变温试验显示前庭功效减退或消失l中枢神经系统检验正常眩晕头晕头昏第39页美尼尔病治疗美尼尔病治疗l发作时应卧床休息；l药品治疗：1、镇静剂和安定剂；2、抗组胺药；3、抗胆碱能药；4、血管扩张药；5、钙离子拮抗药；6、5%-7%碳酸氢30-50ml，VD迟缓；7低分子右旋糖酐500ml，VD。l10%CO2加90%O2吸入，每次10-15分钟，有利于改进内耳供氧。l经内科治疗效果不佳者可考虑手术冶疗，手术类型有：交感神经切除术、内淋巴囊手术、前庭神经切除术和迷路破坏术等。眩晕头晕头昏第40页偏头性眩晕l既往有偏头痛病史l易诱发原因有疲劳、应激反应、饮酒等l急性、突发性、连续性（数分钟至二十四小时）眩晕，头位（变换）性短暂眩晕，可连续数日至数周l不伴有听觉症状l温度眼震正常l女性多，儿童也可见到l可伴有恶心等症状眩晕头晕头昏第41页良性位置性眩晕l内耳耳石器病变，可能与机体其它部位局性感染或迷路损伤相关。l病人于某种头位时出现短暂眩晕，连续数十秒，重复该头位时，症状重复出现。l无耳蜗症状及其它神经系障碍l头位位置试验阳性。l变温试验提醒前庭功效正常。l其它辅助检验普通均正常。眩晕头晕头昏第42页前庭神经（元）炎l青年、成年人多见l首次发作常在上呼吸道病毒感染后数日；l可能为脑干内前庭纤维因受一些毒素损害所致l为突发性眩晕。常伴有恶心、呕吐，但无耳蜗症状。l变温试验显示病侧前庭功效受损，有时为双侧。l可自行缓解，极少复发。眩晕头晕头昏第43页头晕/眩晕与“脑缺血或脑供血不足”误区l1、观念落后l2、TCD被误用和滥用l3、臆断一些异常检验结果与头晕/眩晕之间关系眩晕头晕头昏第44页观念落后l观念落后指是椎基底动脉供血不足（VBI）这个名称在国际上已经被淘汰了，而更名为后循环缺血（PCI），特指后循环脑梗死和TIA，眩晕头晕头昏第45页TCD 被误用和滥用l误用和滥用检验方法之最就是经颅多普勒超声（TCD），而TCD在中国所犯最严重错误就是依据血流速度改变作出“供血不足”诊疗。门诊就诊头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做过TCD。lTCD能诊疗脑供血不足吗？答案是很明确，不能。眩晕头晕头昏第46页脑动脉硬化与头晕相关吗l脑动脉硬化TCD诊疗标准：1.频谱图像改变。2.频谱血管弹性指标改变：频谱血管弹性指标，如PI、RI和S/D，3个参数中如有2个指标以上超出正常范围。3.出现高阻波形。眩晕头晕头昏第47页脑血管痉挛与头晕相关吗lTCD是监测SAH后脑血管痉挛一个很好方法，尤其是能够在一天内屡次监测，动态观察SAH后脑血流动力学改变情况，对脑血管痉挛诊疗及预后判断均含有主要价值。l不过能对没有病因血流速度增快诊疗脑血管痉挛吗？与头晕相关吗？眩晕头晕头昏第48页臆断一些异常检验结果与头晕/眩晕之间关系l最常被臆断检验结果有三：颈椎骨质增生、腔隙性脑梗死和脑动脉狭窄。l第一是颈椎骨质增生l头晕/眩晕病人中，有相当一部分是拍过颈椎-X片，尤其是老年人。颈椎-X片汇报上常出现诊疗有颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等，而直接汇报为颈椎病，颈椎CT与MRI也是帮凶。眩晕头晕头昏第49页颈椎病定义l颈椎病是一个常见病和多发病，其患病率约为3.8%-17.6%，男女之比约为6：1。l第二届全国颈椎病专题座谈会（1992年，青岛）明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现对应临床表现。仅有颈椎退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。眩晕头晕头昏第50页l这个定义包涵了三个基本内容：(1)颈椎间盘退变或椎间关节退变；(2)累及其周围组织结构；(3)出现对应临床表现。这3个内容相互联络，缺一不可。眩晕头晕头昏第51页l所以，确立颈椎病诊疗必须符合以下诊疗标准：(1)含有颈椎病临床表现(即临床症状和体征)；(2)影像学显示了颈椎间盘或椎间关节有退行性改变3)影像学征象能够解释临床表现。眩晕头晕头昏第52页臆断一些异常检验结果与头晕/眩晕之间关系l研究告诉我们颈椎骨质增生不是后循环缺血主要病因，在相同年纪老年人，是否有VBI者其骨质增生程度没有差异，所以，颈椎病不是头晕/眩晕主要病因，不能依据颈椎片上骨质增生就判断病人头晕/眩晕为颈椎病所致。其实一细想就明白，老年人谁没有骨质增生呢？眩晕头晕头昏第53页臆断一些异常检验结果与头晕/眩晕之间关系l颈椎片所显示是椎间孔，而椎动脉是从横突孔穿过，椎间孔窄未必一定代表横突孔也窄，更不表示椎动脉受压。l颈椎骨质增生等问题与头晕眩晕之间关系：1）颈椎-X片显示骨折增生在是否有症状老年人之间没有差异；2）CTA显示颈椎压迫椎动脉少见；3）头晕/眩晕与转颈后椎动脉受压无关。眩晕头晕头昏第54页l颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及其它型（当前主要指食道压迫型）。是依据患者临床症状，而非影像学依据。l单独存在曲线改变(无椎体或椎间盘退变)须排除其它病变(如炎症),总之,需含有经典症状和体征才可考虑颈椎病。眩晕头晕头昏第55页眩晕头晕头昏第56页邻近结构椎间盘椎动脉脊神经眩晕头晕头昏第57页眩晕头晕头昏第58页眩晕头晕头昏第59页颈性眩晕？(BOW hunters综合征)眩晕头晕头昏第60页BOW hunters综合征 眩晕头晕头昏第61页臆断一些异常检验结果与头晕/眩晕之间关系l第二是头颅CT或MRI上显示腔隙性梗死灶l腔梗经典临床表现：纯运动性卒中、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、感觉运动性卒中和构音不全手拙笨综合症。上面没有一条写着单纯头晕或眩晕。所以，发觉脑部有几个腔梗病灶，不能认为就是病人头晕/眩晕原因，然后给病人输液，这么是不处理问题。眩晕头晕头昏第62页眩晕头晕头昏第63页臆断一些异常检验结果与头晕/眩晕之间关系l第三是脑动脉狭窄l脑动脉系统有前循环和后循环。前循环大动脉主要包含颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉。假如是大脑中或大脑前动脉狭窄或闭塞，通常不会仅表现为后循环缺血，所以，即使病人经过上述某种检验发觉有大脑中动脉或前动脉闭塞性病变，也不考虑与病人头晕/眩晕相关。眩晕头晕头昏第64页臆断一些异常检验结果与头晕/眩晕之间关系l后循环缺血症状往往伴随以下5个D中数个：Dizziness（头晕），Diplopia（复视），Dysphasia（构音障碍），Dropattack（跌倒发作），Dystaxia（共济失调）。眩晕头晕头昏第65页臆断一些异常检验结果与头晕/眩晕之间关系l头晕/眩晕主要病因包含前庭周围性、精神性、中枢性、其它病因以及病因不明。中枢性在病因中所占百分比不足10%，而作为中枢性头晕/眩晕中一部分后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占百分比就更少眩晕头晕头昏第66页请多指教谢谢！眩晕头晕头昏第67页