糖尿病本科教学.pptx

糖糖 尿尿 病病 Diabetes Mellitusy南方医院内分泌科南方医院内分泌科曹瑛曹瑛糖尿病本科教学1/61内内 容容1.糖尿病定义及流行情况2.糖尿病常见症状及诊疗标准3.糖尿病分型4.糖尿病病因和发病机制5.糖尿病主要病理生理及并发症6.糖尿病试验室检验7.糖尿病治疗糖尿病本科教学2/61历历 史史公元前公元前2 2世纪世纪“黄帝内经黄帝内经”已经有已经有“消渴消渴”认识认识16651665年，小便多病，希腊人又叫年，小便多病，希腊人又叫DiabetesDiabetes（弯弯泉水）（弯弯泉水）16751675年，英国年，英国WilliamWilliam发觉尿甜，加发觉尿甜，加 MellitusMellitus（甜蜜）（甜蜜）18891889年，德国年，德国MolliumMollium观察胰消化功观察胰消化功效时，切除狗胰腺，其尿招惹成群效时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺相关。苍蝇，该病与胰腺相关。19211921年，加拿大年，加拿大BantingBanting于多伦多在于多伦多在胰腺提取了一个激素，造成该病明胰腺提取了一个激素，造成该病明确。确。糖尿病本科教学3/611.糖尿病定义及流行现况糖尿病定义及流行现况糖尿病（糖尿病（DM，DiabetesMellitus）：）：是一组由是一组由遗传和环境原因遗传和环境原因相互作用而引相互作用而引起起临床综合征临床综合征。因。因胰岛素分泌绝对或相对胰岛素分泌绝对或相对不足不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引发糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列引发糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以代谢紊乱。临床以慢性高血糖慢性高血糖为主要标志，为主要标志，可引发多个系统损害可引发多个系统损害。1999 WHO、IDF、中华医学会糖尿病学会糖尿病本科教学4/61历年世界糖尿病日主题历年世界糖尿病日主题1991-糖尿病，公开秘密糖尿病，公开秘密1992-糖尿病：一个与全部国家全部些人相关健康问题糖尿病：一个与全部国家全部些人相关健康问题1993-糖尿病儿童与成长糖尿病儿童与成长1994-糖尿病与老年糖尿病与老年1995-糖尿病和教育，降低无知代价糖尿病和教育，降低无知代价1996-胰岛素与生命胰岛素与生命1997-全球觉醒：改进生命关键全球觉醒：改进生命关键1998-糖尿病人权利糖尿病人权利1999-糖尿病代价糖尿病代价糖尿病本科教学5/61-新千年糖尿病和生活方式新千年糖尿病和生活方式-糖尿病心血管疾病与社会负担糖尿病心血管疾病与社会负担-糖尿病与您眼睛：不可忽略危险原因糖尿病与您眼睛：不可忽略危险原因-糖尿病损害肾脏糖尿病损害肾脏-糖尿病与肥胖糖尿病与肥胖-糖尿病与足部护理糖尿病与足部护理-人人享受糖尿病保健人人享受糖尿病保健-糖尿病和儿童青少年糖尿病和儿童青少年-糖尿病和儿童青少年糖尿病和儿童青少年联合国糖尿病日联合国糖尿病日糖尿病本科教学6/612型糖尿病不是一个简单疾病型糖尿病不是一个简单疾病糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变在适合工作年纪人群中造成失明首要原因1糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病首要原因2心血管疾病心血管疾病中风中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变造成非创伤性下肢截肢手术首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41 Fong DS,et al.Diabetes Care;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病本科教学7/61调查年份/诊疗标准调查规模年纪范围（岁）DM患病率IGT患病率筛选方法1980年/兰州标准30万全部人群0.67%-尿糖+馒头餐PBG2h1994年/WHO198521万25-642.28%2.12%馒头餐PBG2h筛选高危人群1996年/WHO19854.3万20-743.21%4.76%-/WHO199910万18城市4.5%农村1.8%-FBG筛选高危人群兰州标准：空腹血浆血糖130 mg/dL、或/及餐后2 h200 mg/dL或/及100g OGTT曲线上3点超出标准(0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG=空腹血糖糖尿病流行现况糖尿病流行现况糖尿病本科教学9/61年年9.7%糖尿病本科教学10/61糖尿病糖尿病IGTIFG糖尿病本科教学11/61糖尿病患病人数最多国家糖尿病患病人数最多国家:中国中国印度印度美国美国发病率最高国家：瑙鲁（发病率最高国家：瑙鲁（30%30%）糖尿病本科教学12/61糖尿病本科教学13/612.糖尿病常见症状及诊疗标准糖尿病常见症状及诊疗标准三多一少三多一少疲劳疲劳易感染易感染伤口难愈合伤口难愈合皮肤瘙痒皮肤瘙痒等等等等糖尿病本科教学14/61 1 1）有糖尿病症状，同时任意血糖）有糖尿病症状，同时任意血糖11.1mmol/L11.1mmol/L；2 2）FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L；3 3）OGTTOGTT中，中，2h2h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L；具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项项(能够同一项重复能够同一项重复)即可确诊糖尿病即可确诊糖尿病。诊疗标准诊疗标准(1997年年ADA提议，提议，1999年年WHO评议）评议）糖尿病本科教学15/61糖代谢分类糖代谢分类WHO 1999FBG2hPBG正常血糖（正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）*6.17.8-0.5g。5期：尿毒症。期：尿毒症。糖尿病本科教学31/61 2、糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变：以上糖尿病病人，大部分合并程度不等视网以上糖尿病病人，大部分合并程度不等视网膜病变，最终可引发失明。膜病变，最终可引发失明。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。眼底病变往往和糖尿病肾病并存。糖尿病本科教学32/61 视网膜病变按眼底改变分六期视网膜病变按眼底改变分六期：1期：微血管瘤，出血。期：微血管瘤，出血。2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。3期：出现棉絮壮软性渗出。期：出现棉絮壮软性渗出。4期：新生血管形成，玻璃体出血。期：新生血管形成，玻璃体出血。5期：机化物增生。期：机化物增生。6期：继发性视网膜脱离，失明。期：继发性视网膜脱离，失明。糖尿病本科教学33/61（三）神经病变（三）神经病变 周围神经病变周围神经病变最常见。最常见常常表表现现为为末末梢梢神神经经炎炎，造造成成感感觉觉异异常常，分分布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。布如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等。糖尿病本科教学34/61常引发植物神经病变，如腹泻或便秘、常引发植物神经病变，如腹泻或便秘、心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少心动过缓或过速；出汗异常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。汗；尿潴留、尿失禁、阳萎。糖尿病本科教学35/61（四）（四）糖尿病足糖尿病足 因因末稍神经病变、足部供血不足和末稍神经病变、足部供血不足和细菌感染细菌感染引发。表现为足部疼痛、引发。表现为足部疼痛、溃溃疡、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足。疡、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足。糖尿病本科教学36/616.试验室检验试验室检验1.尿糖测定尿糖测定 尿糖阳性是发觉糖尿病线索，也是尿糖阳性是发觉糖尿病线索，也是判定糖尿病疗效参考指标。判定糖尿病疗效参考指标。正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能诊疗为糖尿病。糖尿病，阳性也不能诊疗为糖尿病。糖尿病本科教学37/613.葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 当血糖升高，未达标时做当血糖升高，未达标时做OGTT,作作75克克葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验:75克葡萄糖纯粉溶于克葡萄糖纯粉溶于300毫升水中，毫升水中，5分分钟内饮完钟内饮完,从喝第一口糖水时记时。从喝第一口糖水时记时。服完后服完后1/2h、1h、2h、3h测血糖。测血糖。糖尿病本科教学38/61馒头餐试验馒头餐试验:100克面粉制作馒头相当于克面粉制作馒头相当于75克克葡萄糖葡萄糖.不习惯吃馒头不习惯吃馒头,等量米饭也能够等量米饭也能够.糖尿病本科教学39/614.糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定当当前前主主要要测测定定HbA1c，因因红红细细胞胞在在血血环环中中寿寿命命约约为为120天天，故故HBA1c可可反反应应当当前前13个月个月(2个月个月)血糖总体水平。血糖总体水平。糖尿病本科教学40/61正常正常:36%，不一样试验室有异。，不一样试验室有异。普通认为普通认为:8%为为控控制制不不良良。该该项项检检验验为为糖糖尿尿病病近近期期病病情情控控制制好好坏坏最最有有效效和最可靠和最可靠指标。指标。糖尿病本科教学41/615.血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-肽测定肽测定 血血胰胰岛岛素素水水平平测测定定对对评评价价胰胰岛岛细细胞胞功功效效有有主要意义。主要意义。C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放，因为生成及释放，因为C-肽不受外源性胰岛素肽不受外源性胰岛素影响，故能较准确反应影响，故能较准确反应B细胞功效。细胞功效。糖尿病本科教学42/61 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 遗传易感遗传易感 HLA相关联 强强 环境环境 病毒感染病毒感染 危险原因本身免疫 ICA、IAA、GAD65 未发觉 机制机制 胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺点胰腺病理胰腺病理 残余10%B细胞 残余30%B细胞以上 胰岛素胰岛素 低低 释放延迟；高；低释放延迟；高；低 年纪 青少年青少年 成年人成年人 症状症状 三多一少显著 不显著 体型体型 少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/脂分布异常脂分布异常 酮症酮症 易发生易发生 不易发生不易发生 治疗治疗 胰岛素胰岛素 口服药；胰岛素口服药；胰岛素糖尿病本科教学43/617.7.糖尿病治疗糖尿病治疗短期目标：短期目标：控制代谢紊乱，从而控制症状控制代谢紊乱，从而控制症状 长久目标：长久目标：预防或延迟缓性合并症发生预防或延迟缓性合并症发生 提升生活质量提升生活质量 延长寿命延长寿命 确保儿童及青少年患者正常生长发育确保儿童及青少年患者正常生长发育糖尿病本科教学44/61糖尿病治疗总策略糖尿病治疗总策略强调早期、长久、综合、个体化标准强调早期、长久、综合、个体化标准自我自我监测监测药品药品治疗治疗体育体育锻炼锻炼饮食饮食治疗治疗宣传宣传教育教育糖尿病本科教学45/61血糖控制状态分类血糖控制状态分类理想理想良好良好差差血糖血糖（mmol/L）空腹空腹非空腹非空腹4.4-6.14.4-8.07.010.07.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5糖尿病本科教学46/61口服降糖药品口服降糖药品磺脲类和磺脲类和餐时血糖调整剂餐时血糖调整剂双胍类双胍类 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类新型降糖药新型降糖药（GLP-1 类似物，类似物，DPP-IV抑制剂等）抑制剂等）糖尿病本科教学47/61口服降糖药品作用机理模拟图口服降糖药品作用机理模拟图高血糖高血糖磺脲类药品磺脲类药品和苯甲酸衍和苯甲酸衍生物刺激胰生物刺激胰岛素分泌岛素分泌-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物延迟碳水化合物分解吸收分解吸收双胍抑制糖异生双胍抑制糖异生及糖原分解及糖原分解双胍类促进双胍类促进外周组织无外周组织无氧糖酵解氧糖酵解TZD增加外周增加外周组织对胰岛素组织对胰岛素敏感性敏感性 糖尿病本科教学48/61胰岛素治疗胰岛素治疗糖尿病本科教学49/61世界上第一个真正有效抗糖尿病药品世界上第一个真正有效抗糖尿病药品胰岛素胰岛素糖尿病本科教学50/61正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素分泌正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素分泌q第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相q 细细胞胞接接收收葡葡萄萄糖糖刺刺激激,在在0.5-0.5-1.01.0分分钟钟潜潜伏伏期期后后,出出现现快快速速分分泌泌峰峰,连连续续5-105-10分分钟钟后后减减弱弱.反反应应 细细胞胞储储存存颗颗粒粒中中胰胰岛岛素素分分泌泌q第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相q快快速速分分泌泌相相后后出出现现迟迟缓缓但但持持久久分分泌泌峰峰,其其峰峰值值位位于于刺刺激激后后3030分分钟钟左左右右.反反应应新新合合成成胰胰岛岛素素及及胰胰岛素原等分泌岛素原等分泌30020010000 20 40 60 80 时间时间(分钟分钟)血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖=7.9mmolpmmol/L糖尿病本科教学51/61时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素胰岛素分泌模式分泌模式Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770糖尿病本科教学52/61各种状态下胰岛素分泌情况各种状态下胰岛素分泌情况正常正常T1DMT2DM胰岛素分泌量胰岛素分泌量时间时间糖尿病本科教学53/61胰岛素及其类似物胰岛素及其类似物胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用连续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（速效胰岛素类似物（门冬胰冬胰岛素素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min11.5h45中效胰岛素（中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长久有效胰岛素（PZI）34h810h长达长达20h长久有效胰岛素类似物(甘精胰岛素)23h无峰无峰长达长达30h预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（预混胰岛素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h23h1424h1024h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物(预混预混门冬胰冬胰岛素素30)1020 min1-4h1424h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素预混赖脯胰岛素25R)15min1.53h1624h糖尿病本科教学54/611 1型糖尿病或晚期型糖尿病或晚期2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素替换治疗胰岛素替换治疗胰岛素注射胰岛素注射时间时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前（10pm)10pm)方案方案1 1RIRI或或IA+NPHIA+NPHRIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH方案方案2 2RIRI或或IA+NPHIA+NPHRIRI或或IA+NPHIA+NPH方案方案3 3RIRI或或IA+PZIIA+PZIRIRI或或IAIARIRI或或IAIA注：注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素），胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）糖尿病本科教学55/612 2型糖尿病胰岛素补充治疗型糖尿病胰岛素补充治疗病程早期：病程早期：当血糖较高时采取胰岛素治疗可纠正当血糖较高时采取胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随即，多数患者仍可改用饮食控制葡萄糖毒性。随即，多数患者仍可改用饮食控制和口服药品治疗和口服药品治疗病程晚期：病程晚期：大多数患者口服降糖药逐步失去控制大多数患者口服降糖药逐步失去控制血糖能力，需要补充胰岛素。血糖能力，需要补充胰岛素。方法：口服降糖药方法：口服降糖药+中效或长期有效中效或长期有效 屡次胰岛素注射或胰岛素泵屡次胰岛素注射或胰岛素泵糖尿病本科教学56/61 胰岛胰岛 细胞细胞“休息疗法休息疗法”初发初发2 2型糖尿病采取强化胰岛素治疗型糖尿病采取强化胰岛素治疗 使血糖下降，消除了葡萄糖毒性；降低胰岛素使血糖下降，消除了葡萄糖毒性；降低胰岛素抵抗；使胰岛抵抗；使胰岛 细胞得到充分细胞得到充分“休息休息”，从而，从而恢复恢复胰岛胰岛-细胞功效。细胞功效。我们从我们从9393年始采取强化胰岛素治疗初发年始采取强化胰岛素治疗初发2 2型糖型糖尿病，取得大量临床经验。尿病，取得大量临床经验。糖尿病本科教学57/61胰岛素注射用具胰岛素注射用具胰岛素笔和注射用针头胰岛素笔和注射用针头诺和英诺和英各种胰岛素注射笔及血糖仪各种胰岛素注射笔及血糖仪连续注射胰岛素胰岛素泵连续注射胰岛素胰岛素泵糖尿病本科教学58/61糖尿病本科教学59/61糖尿病本科教学60/61糖尿病本科教学61/61