经肾上盏入路微创经皮肾镜取术.pptx

经肾上盏入路微经肾上盏入路微创经皮肾镜取术创经皮肾镜取术经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第1页尚无统一标准。依据文件普通分为三类：微通道：通道直径微通道：通道直径14F 18F标准通道：通道直径标准通道：通道直径20F24F大通道：大通道：F26 36经皮肾镜手术通道分类经皮肾镜手术通道分类经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第2页大通道？小通道?经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第3页Kukreja 经过经过203例患者总结，肾出血例患者总结，肾出血发生发生相关原因：相关原因：糖尿病、多通道、手术时间长、肾积水程度糖尿病、多通道、手术时间长、肾积水程度非相关原因：非相关原因：通道大小、年纪、高血压、肾功效不全、对侧肾功效通道大小、年纪、高血压、肾功效不全、对侧肾功效Kukreja R,Desai M,Patel S,et al.Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy:prospective study.J Endourol.Oct;18(8):715-22.经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第4页穿刺通道大小可能不是引发穿刺通道大小可能不是引发PCNL严重肾出血主要原因。严重肾出血主要原因。选择合理通道选择合理通道准确到位扩张准确到位扩张轻柔碎石取石轻柔碎石取石才是才是关键原因关键原因 一个理想通道，取得最大量结石，不造成大出一个理想通道，取得最大量结石，不造成大出血、邻近器官损伤等并发症。血、邻近器官损伤等并发症。经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第5页穿刺路径穿刺路径1、上盏入路、上盏入路2、中盏入路、中盏入路3、下盏入路、下盏入路经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第6页不一样路径不一样路径PCNL并发症比较并发症比较术后发烧术后发烧 胸腔并发症胸腔并发症 术后出血术后出血上盏入路（上盏入路（n=107)34%21%5%下盏入路（下盏入路（n=51)25%2%6%多通道（多通道（n=20)25%20%20%Shilo Y,Kleinmann J,Zisman A，et al.Comparative morbidity for different accesses in percutaneous nephrolithotripsy.Harefuah.Feb;145(2):107-10,166.经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第7页病例病例 1经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第8页病例病例 2经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第9页病例病例 2经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第10页病例病例 3经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第11页病例病例 3经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第12页病例病例 4经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第13页PCNL并发胸膜损伤发生时间并发胸膜损伤发生时间1、术中或术后即时发生、术中或术后即时发生2、拔除造瘘管后发生、拔除造瘘管后发生经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第14页PCNL并发胸膜损伤类型并发胸膜损伤类型胸膜刺激胸膜刺激气胸气胸尿性液胸尿性液胸血胸血胸经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第15页胸膜损伤处理胸膜损伤处理1、止痛、止痛2、吸氧、吸氧3、保持患侧尿路通畅、保持患侧尿路通畅4、胸片、胸片、B超检验，胸腔穿刺超检验，胸腔穿刺5、必要时闭式引流、必要时闭式引流6、防止重复穿刺出现肺不张、防止重复穿刺出现肺不张经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第16页经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第17页经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第18页胸膜损伤预防胸膜损伤预防1、熟悉胸膜解剖结构、熟悉胸膜解剖结构2、提议采取气管插管全麻、提议采取气管插管全麻3、术中细心观察、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管时间、适当延长肾造瘘管时间5、拔管时注意事项、拔管时注意事项经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第19页 锁骨中线锁骨中线 腋中线腋中线 肩胛线肩胛线 脊柱脊柱胸膜下界胸膜下界 8肋肋 10肋肋 11肋肋 12胸椎胸椎肺下界肺下界 6肋肋 8肋肋 10肋肋 11胸椎棘突胸椎棘突正常人肺下界移动范围为正常人肺下界移动范围为68cm经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第20页瘦长型者，肋膈角低垂，瘦长型者，肋膈角低垂，高高位穿刺位穿刺轻易发生胸腔损伤轻易发生胸腔损伤经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第21页不一样路径肾上盏穿刺不一样路径肾上盏穿刺胸膜损伤情况胸膜损伤情况腋后线第腋后线第10肋间肋间 56.25%肩胛线第肩胛线第10肋间肋间 100%腋后线第腋后线第11肋间肋间 6.25%肩胛线第肩胛线第11肋间肋间 12.5%经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第22页第12肋短小畸形或缺如，误判体表标志。注意注意经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第23页胸膜损伤预防胸膜损伤预防1、熟悉胸膜解剖结构、熟悉胸膜解剖结构2、提议采取气管插管全麻、提议采取气管插管全麻3、术中细心观察、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管时间、适当延长肾造瘘管时间5、拔管时注意事项、拔管时注意事项经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第24页气管插管全麻气管插管全麻在高位穿刺中应用在高位穿刺中应用1、采取控制性通气，在呼气末进行、采取控制性通气，在呼气末进行穿刺，膈肌上移，可能降低胸膜损伤穿刺，膈肌上移，可能降低胸膜损伤2、防止术中胸部疼痛，患者躁动、防止术中胸部疼痛，患者躁动经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第25页胸膜损伤预防胸膜损伤预防1、熟悉胸膜解剖结构、熟悉胸膜解剖结构2、提议采取气管插管全麻、提议采取气管插管全麻3、术中细心观察、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管时间、适当延长肾造瘘管时间5、拔管时注意事项、拔管时注意事项经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第26页以下情况提醒胸膜损伤：以下情况提醒胸膜损伤：1、硬膜外麻时，穿刺或扩张时出现肩膀、硬膜外麻时，穿刺或扩张时出现肩膀或上肢放射痛。或上肢放射痛。2、扩张、扩张10F至至12F之间，往瘘口洒生理之间，往瘘口洒生理盐水，可见气泡溢出盐水，可见气泡溢出3、操作过程出现胸闷和气促、操作过程出现胸闷和气促经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第27页胸膜损伤预防胸膜损伤预防1、熟悉胸膜解剖结构、熟悉胸膜解剖结构2、提议采取气管插管全麻、提议采取气管插管全麻3、术中细心观察、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管时间、适当延长肾造瘘管时间5、拔管时注意事项、拔管时注意事项经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第28页高位穿刺时高位穿刺时肾造瘘管拔除时间肾造瘘管拔除时间1、提议留置肾造瘘时间，最少、提议留置肾造瘘时间，最少1周周2、盲目延长拔管时间无助于降低胸膜并发、盲目延长拔管时间无助于降低胸膜并发症发生。症发生。经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第29页胸膜损伤预防胸膜损伤预防1、熟悉胸膜解剖结构、熟悉胸膜解剖结构2、提议采取气管插管全麻、提议采取气管插管全麻3、术中细心观察、术中细心观察4、适当延长肾造瘘管时间、适当延长肾造瘘管时间5、拔管时注意事项、拔管时注意事项经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第30页高位穿刺时拔管注意事项高位穿刺时拔管注意事项1、嘱患者深吸气末时，拔造瘘管、嘱患者深吸气末时，拔造瘘管2、拔管后马上用凡士林纱堵塞瘘口、拔管后马上用凡士林纱堵塞瘘口经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第31页总总 结结1、经肾上盏入路、经肾上盏入路PCNL适应症：适应症：第第35腰椎横突水平梗阻严重输尿管上段结石腰椎横突水平梗阻严重输尿管上段结石 合并上盏积液复杂肾盂、肾下盏结石合并上盏积液复杂肾盂、肾下盏结石 部分鹿角形结石部分鹿角形结石2、熟悉胸膜解剖、合理选择穿刺路径，有利于减、熟悉胸膜解剖、合理选择穿刺路径，有利于减 少胸膜损伤等并发症少胸膜损伤等并发症3、及时有效处理胸膜损伤，可把患者创伤降至、及时有效处理胸膜损伤，可把患者创伤降至 最低程度最低程度 经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第32页经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第33页THANKS!经肾上盏入路微创经皮肾镜取术第34页