重症肺炎医学知识讲座专家讲座.pptx

病情严重度判断病情严重度判断APACHEAPACHE(acute physiological and chronic health evaluation)acute physiological and chronic health evaluation)APSAPS（acute physiological scoreacute physiological score）SAPSSAPS（simplified acute physiological scoresimplified acute physiological score）PORTPORT（pneumonia patient outcome research teampneumonia patient outcome research team）重症肺炎医学知识讲座第1页 PORT PORT PORT PORT评分系统评分系统评分系统评分系统依据病史和检验结果对肺炎病情严重程度依据病史和检验结果对肺炎病情严重程度依据病史和检验结果对肺炎病情严重程度依据病史和检验结果对肺炎病情严重程度分二步进行判断，分二步进行判断，分二步进行判断，分二步进行判断，并将病情严重程度分为并将病情严重程度分为并将病情严重程度分为并将病情严重程度分为5 5 5 5组。组。组。组。重症肺炎医学知识讲座第2页 1 1 1 1第一步：第一步：第一步：第一步：将将将将发发发发生生生生不不不不良良良良预预预预后后后后可可可可能能能能极极极极少少少少患患患患者者者者归归归归为为为为第第第第组组组组，其其其其预预预预测测测测30303030天天天天可可可可能能能能病病病病死死死死率率率率为为为为0.1%0.1%0.1%0.1%，可可可可安安安安排排排排在在在在院院院院外外外外治治治治疗，仅疗，仅疗，仅疗，仅5 5 5 5患者以后需住院治疗。患者以后需住院治疗。患者以后需住院治疗。患者以后需住院治疗。年纪年纪年纪年纪50505050岁；岁；岁；岁；无无无无5 5 5 5个方面主要并发症（恶性肿瘤、肝病、个方面主要并发症（恶性肿瘤、肝病、个方面主要并发症（恶性肿瘤、肝病、个方面主要并发症（恶性肿瘤、肝病、心衰、脑血管病、肾病）；心衰、脑血管病、肾病）；心衰、脑血管病、肾病）；心衰、脑血管病、肾病）；生生生生 命命命命 体体体体 征征征征 正正正正 常常常常 或或或或 轻轻轻轻 度度度度 障障障障 碍碍碍碍（HRHRHRHR 125125125125次次次次/min/min/min/min，R R R R30303030次次次次minminminmin，SBP90mmHgSBP90mmHgSBP90mmHgSBP90mmHg，T35T35T35T3539393939）；）；）；）；精神状态正常，精神状态正常，精神状态正常，精神状态正常，重症肺炎医学知识讲座第3页 2 2 2 2第二步：第二步：第二步：第二步：将不符合第将不符合第将不符合第将不符合第组标准患者，组标准患者，组标准患者，组标准患者，依据所列各项进行评分（表依据所列各项进行评分（表依据所列各项进行评分（表依据所列各项进行评分（表1 1 1 1），），），），按评分结果分成按评分结果分成按评分结果分成按评分结果分成、组（表组（表组（表组（表2 2 2 2）。重症肺炎医学知识讲座第4页表表表表1 1 1 1 肺炎危险分级评分系统肺炎危险分级评分系统肺炎危险分级评分系统肺炎危险分级评分系统 患者特征患者特征患者特征患者特征评分评分评分评分统计学参数年纪男女居住敬老院基础疾病肿瘤肝脏疾病充血性心力衰竭体检发觉神志改变呼吸频率30次/min收缩压90mmHg体温40脉搏125次/min试验室结果pH10.7mmol/L血Na13.9mmol/L红细胞压积30PaO22g/LCr2g/LCr2g/LCr2g/L）。）。）。）。重症肺炎医学知识讲座第7页次要标准：次要标准：次要标准：次要标准：R30 R30 R30 R30次次次次/分；分；分；分；PaO PaO PaO PaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2250250250250；双肺或多叶肺受累；双肺或多叶肺受累；双肺或多叶肺受累；双肺或多叶肺受累；SBP90mmHg,DBP60mmHg;SBP90mmHg,DBP60mmHg;SBP90mmHg,DBP60mmHg;SBP90mmHg,DBP35%35%35%35%以以以以维维维维持持持持 SaOSaOSaOSaO2 2 2 290%90%90%90%。（3 3 3 3）肺部）肺部）肺部）肺部X X X X线片：肺炎快速扩展，多叶肺炎或空洞形成。线片：肺炎快速扩展，多叶肺炎或空洞形成。线片：肺炎快速扩展，多叶肺炎或空洞形成。线片：肺炎快速扩展，多叶肺炎或空洞形成。（4 4 4 4）严重败血症，休克和（或）多脏器功效障碍，）严重败血症，休克和（或）多脏器功效障碍，）严重败血症，休克和（或）多脏器功效障碍，）严重败血症，休克和（或）多脏器功效障碍，休休休休克克克克（SBPSBPSBPSBP90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg或或或或DBP60mmHgDBP60mmHgDBP60mmHgDBP4444小时，尿量小时，尿量小时，尿量小时，尿量20ml/h20ml/h20ml/h20ml/h或或或或80ml/4h80ml/4h80ml/4h80ml/4h，急性肾衰需透析治疗。急性肾衰需透析治疗。急性肾衰需透析治疗。急性肾衰需透析治疗。重症肺炎医学知识讲座第10页2危险原因危险原因（1 1 1 1）影响机体防御原因：）影响机体防御原因：）影响机体防御原因：）影响机体防御原因：慢性疾病（慢性疾病（慢性疾病（慢性疾病（COPDCOPDCOPDCOPD、糖尿病、酒精中毒、氮质、糖尿病、酒精中毒、氮质、糖尿病、酒精中毒、氮质、糖尿病、酒精中毒、氮质血症）、营养不良、长久住院、吸烟、气管插血症）、营养不良、长久住院、吸烟、气管插血症）、营养不良、长久住院、吸烟、气管插血症）、营养不良、长久住院、吸烟、气管插 管管管管、老年、皮质激素治疗、抗生素治疗、败血老年、皮质激素治疗、抗生素治疗、败血老年、皮质激素治疗、抗生素治疗、败血老年、皮质激素治疗、抗生素治疗、败血症症症症、手术、休克、肺外感染、急性肺损伤等。手术、休克、肺外感染、急性肺损伤等。手术、休克、肺外感染、急性肺损伤等。手术、休克、肺外感染、急性肺损伤等。（2 2 2 2）接触大量致病菌）接触大量致病菌）接触大量致病菌）接触大量致病菌:昏迷，应用镇静剂，医昏迷，应用镇静剂，医昏迷，应用镇静剂，医昏迷，应用镇静剂，医 务人员消毒办法不严务人员消毒办法不严务人员消毒办法不严务人员消毒办法不严（手、器械），呼吸治疗设备污染，应用止酸（手、器械），呼吸治疗设备污染，应用止酸（手、器械），呼吸治疗设备污染，应用止酸（手、器械），呼吸治疗设备污染，应用止酸 剂剂剂剂和和和和H2H2H2H2阻滞剂，鼻饲导管。阻滞剂，鼻饲导管。阻滞剂，鼻饲导管。阻滞剂，鼻饲导管。重症肺炎医学知识讲座第11页3发病时间发病时间早发病：指入院后早发病：指入院后早发病：指入院后早发病：指入院后5555天发生；天发生；天发生；天发生；迟发病：指入院后迟发病：指入院后迟发病：指入院后迟发病：指入院后5555天发生。天发生。天发生。天发生。重症肺炎医学知识讲座第12页4分组分组第第第第1 1 1 1组组组组轻轻轻轻中中中中度度度度肺肺肺肺炎炎炎炎：无无无无常常常常见见见见危危危危险险险险原原原原因因因因，任任任任何何何何时时时时间间间间发病或早发重症肺炎。发病或早发重症肺炎。发病或早发重症肺炎。发病或早发重症肺炎。第第第第2 2 2 2组轻中度肺炎：有危险原因，任何时间发病。组轻中度肺炎：有危险原因，任何时间发病。组轻中度肺炎：有危险原因，任何时间发病。组轻中度肺炎：有危险原因，任何时间发病。第第第第3 3 3 3组重症肺炎：有危险原因早发病或迟发病。组重症肺炎：有危险原因早发病或迟发病。组重症肺炎：有危险原因早发病或迟发病。组重症肺炎：有危险原因早发病或迟发病。重症肺炎医学知识讲座第13页重症肺炎病原学诊疗采样技重症肺炎病原学诊疗采样技术及其临床应用上争议术及其临床应用上争议重症肺炎医学知识讲座第14页 1 1 1 1痰液检验：痰液检验：痰液检验：痰液检验：痰涂片检验和痰培养（半定量与定量培养）。痰涂片检验和痰培养（半定量与定量培养）。痰涂片检验和痰培养（半定量与定量培养）。痰涂片检验和痰培养（半定量与定量培养）。2 2 2 2体液检验：体液检验：体液检验：体液检验：在不一样部位采血作血培养在不一样部位采血作血培养在不一样部位采血作血培养在不一样部位采血作血培养2 2 2 2次或次或次或次或2 2 2 2次以上。次以上。次以上。次以上。3 3 3 3经气管吸引（经气管吸引（经气管吸引（经气管吸引（TTATTATTATTA）。）。）。）。4 4 4 4气管内吸引（气管内吸引（气管内吸引（气管内吸引（ETAETAETAETA）：）：）：）：（1 1 1 1）普通培养：其阳性率较高，但其特异性较差。）普通培养：其阳性率较高，但其特异性较差。）普通培养：其阳性率较高，但其特异性较差。）普通培养：其阳性率较高，但其特异性较差。（2 2 2 2）定量培养：其诊疗准确率相对较高。）定量培养：其诊疗准确率相对较高。）定量培养：其诊疗准确率相对较高。）定量培养：其诊疗准确率相对较高。5 5 5 5应用纤支镜技术进行检验：应用纤支镜技术进行检验：应用纤支镜技术进行检验：应用纤支镜技术进行检验：（1 1 1 1）PSBPSBPSBPSB。（2 2 2 2）支气管肺泡灌洗（）支气管肺泡灌洗（）支气管肺泡灌洗（）支气管肺泡灌洗（BALBALBALBAL）。）。）。）。6 6 6 6经皮针吸肺活检（经皮针吸肺活检（经皮针吸肺活检（经皮针吸肺活检（PANPANPANPAN）和开放肺活检。）和开放肺活检。）和开放肺活检。）和开放肺活检。重症肺炎医学知识讲座第15页抗生素耐药与对策抗生素耐药与对策重症肺炎医学知识讲座第16页病原菌对病原菌对内酰胺类抗生素耐药机制内酰胺类抗生素耐药机制（1 1 1 1）产生）产生）产生）产生BLABLABLABLA（2 2 2 2）PBPSPBPSPBPSPBPS靶位发生改变靶位发生改变靶位发生改变靶位发生改变（3 3 3 3）膜膜膜膜孔孔孔孔蛋蛋蛋蛋白白白白发发发发生生生生改改改改变变变变，细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜通通通通透透透透性性性性降降降降低低低低或或或或 生物膜（生物膜（生物膜（生物膜（biofilmbiofilmbiofilmbiofilm）形成）形成）形成）形成（4 4 4 4）外运泵出机制）外运泵出机制）外运泵出机制）外运泵出机制（5 5 5 5）一些细菌缺乏自溶酶，即使被抗生素抑）一些细菌缺乏自溶酶，即使被抗生素抑）一些细菌缺乏自溶酶，即使被抗生素抑）一些细菌缺乏自溶酶，即使被抗生素抑制制制制，病原菌亦难以自溶。病原菌亦难以自溶。病原菌亦难以自溶。病原菌亦难以自溶。重症肺炎医学知识讲座第17页（1 1 1 1）质粒介导）质粒介导）质粒介导）质粒介导2be2be2be2be类类类类BLABLABLABLA。（2 2 2 2）水解青霉素类和第一、二、三代头孢菌）水解青霉素类和第一、二、三代头孢菌）水解青霉素类和第一、二、三代头孢菌）水解青霉素类和第一、二、三代头孢菌素素素素外外外外，还能水解单环酰氨类氨曲南。还能水解单环酰氨类氨曲南。还能水解单环酰氨类氨曲南。还能水解单环酰氨类氨曲南。（3 3 3 3）可被）可被）可被）可被BLABLABLABLA抑制剂如克拉维酸所抑制。抑制剂如克拉维酸所抑制。抑制剂如克拉维酸所抑制。抑制剂如克拉维酸所抑制。（4 4 4 4）主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。）主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。）主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。）主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。（5 5 5 5）质粒上不但带）质粒上不但带）质粒上不但带）质粒上不但带ESBLsESBLsESBLsESBLs编码基因，也常带有氨编码基因，也常带有氨编码基因，也常带有氨编码基因，也常带有氨基糖苷类、氯霉素或复方新诺明抗性基因。基糖苷类、氯霉素或复方新诺明抗性基因。基糖苷类、氯霉素或复方新诺明抗性基因。基糖苷类、氯霉素或复方新诺明抗性基因。ESBL重症肺炎医学知识讲座第18页Amp C酶酶（1 1 1 1）大大大大部部部部分分分分肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科细细细细菌菌菌菌，如如如如肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌属属属属等等等等均均均均能能能能产产产产生生生生染色体介导染色体介导染色体介导染色体介导Amp CAmp CAmp CAmp C酶。酶。酶。酶。（2 2 2 2）该该该该酶酶酶酶可可可可不不不不表表表表示示示示或或或或表表表表示示示示水水水水平平平平很很很很低低低低，主主主主要要要要取取取取决决决决于于于于有有有有否否否否 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺抗抗抗抗生生生生素素素素诱诱诱诱导导导导剂剂剂剂存存存存在在在在及及及及有有有有没没没没有有有有Amp Amp Amp Amp DDDD、Amp RAmp RAmp RAmp R突变，又称诱导酶。突变，又称诱导酶。突变，又称诱导酶。突变，又称诱导酶。（3 3 3 3）能分解第三代头孢菌素及单环酰胺类。）能分解第三代头孢菌素及单环酰胺类。）能分解第三代头孢菌素及单环酰胺类。）能分解第三代头孢菌素及单环酰胺类。（4 4 4 4）不被）不被）不被）不被BLABLABLABLA抑制剂所抑制，但可被氯唑西林抑制。抑制剂所抑制，但可被氯唑西林抑制。抑制剂所抑制，但可被氯唑西林抑制。抑制剂所抑制，但可被氯唑西林抑制。重症肺炎医学知识讲座第19页 产产产产ESBLsESBLsESBLsESBLs与高产与高产与高产与高产Amp CAmp CAmp CAmp C菌耐药性差异菌耐药性差异菌耐药性差异菌耐药性差异抗生素抗生素抗生素抗生素 产产产产ESBLsESBLsESBLsESBLs菌菌菌菌高产高产高产高产Amp CAmp CAmp CAmp C酶酶酶酶头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟三代头孢三代头孢三代头孢三代头孢克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦头霉菌素头霉菌素头霉菌素头霉菌素碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类 多敏感多敏感多敏感多敏感多耐药多耐药多耐药多耐药敏感敏感敏感敏感大多敏感大多敏感大多敏感大多敏感大多敏感大多敏感大多敏感大多敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感 敏感敏感敏感敏感耐药耐药耐药耐药不敏感不敏感不敏感不敏感 耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药敏感敏感敏感敏感 重症肺炎医学知识讲座第20页1 1 1 1 研制对研制对研制对研制对 内酰胺酶稳定抗生素。内酰胺酶稳定抗生素。内酰胺酶稳定抗生素。内酰胺酶稳定抗生素。2 2 2 2 研制新保护研制新保护研制新保护研制新保护 内酰胺环或含有独特作内酰胺环或含有独特作内酰胺环或含有独特作内酰胺环或含有独特作 用用用用抗抗抗抗生生生生素。素。素。素。3 3 3 3 发展特异性发展特异性发展特异性发展特异性BLABLABLABLA抑制剂。抑制剂。抑制剂。抑制剂。对策对策重症肺炎医学知识讲座第21页 惯用惯用惯用惯用BLABLABLABLA抑制剂抑酶强度比较抑制剂抑酶强度比较抑制剂抑酶强度比较抑制剂抑酶强度比较 药名药名药名药名BLABLABLABLA抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦抑抑抑抑酶强酶强酶强酶强度度度度与广度与广度与广度与广度A A A A组组组组（II II II II）酶酶酶酶B B B B组组组组（IIIIIIIIIIII）酶酶酶酶C C C C组组组组（I I I I）酶酶酶酶D DD D组组组组（II II II II）酶酶酶酶强强强强（）（）（）（）（）（）（）（）强强强强强强强强（）（）（）（）弱弱弱弱强强强强强强强强（）（）（）（）强强强强强强强强重症肺炎医学知识讲座第22页(1)(1)(1)(1)头头头头霉霉霉霉素素素素类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素如如如如头头头头孢孢孢孢美美美美唑唑唑唑、头头头头孢孢孢孢西西西西丁丁丁丁等等等等对对对对产产产产 ESBLsESBLsESBLsESBLs细菌仍有很理想敏感性。细菌仍有很理想敏感性。细菌仍有很理想敏感性。细菌仍有很理想敏感性。(2)(2)(2)(2)碳青酶烯类亚胺培南西司他定、美洛培南等碳青酶烯类亚胺培南西司他定、美洛培南等碳青酶烯类亚胺培南西司他定、美洛培南等碳青酶烯类亚胺培南西司他定、美洛培南等几乎几乎几乎几乎100100100100敏感。敏感。敏感。敏感。(3)(3)(3)(3)内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素/酶抑制耐药性有差异酶抑制耐药性有差异酶抑制耐药性有差异酶抑制耐药性有差异 。(4)(4)(4)(4)氟喹诺酮类不宜选取。氟喹诺酮类不宜选取。氟喹诺酮类不宜选取。氟喹诺酮类不宜选取。ESBL+菌菌重症肺炎医学知识讲座第23页产产Amp C酶菌酶菌l l第三代头孢菌素防止用第三代头孢菌素防止用第三代头孢菌素防止用第三代头孢菌素防止用l l第四代头孢菌素可用第四代头孢菌素可用第四代头孢菌素可用第四代头孢菌素可用l l碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类l l新氟喹诺酮类和氨基糖苷类敏感性在新氟喹诺酮类和氨基糖苷类敏感性在新氟喹诺酮类和氨基糖苷类敏感性在新氟喹诺酮类和氨基糖苷类敏感性在70%70%70%70%以上以上以上以上重症肺炎医学知识讲座第24页铜绿假单胞菌耐药与对策铜绿假单胞菌耐药与对策 膜通透性膜通透性膜通透性膜通透性 产酶：产酶：产酶：产酶：Amp CAmp CAmp CAmp C酶、金属酶酶、金属酶酶、金属酶酶、金属酶 主动泵出主动泵出主动泵出主动泵出 生物被膜生物被膜生物被膜生物被膜重症肺炎医学知识讲座第25页 内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：碳青酶烯类、碳青酶烯类、碳青酶烯类、碳青酶烯类、第四代头孢菌素、第四代头孢菌素、第四代头孢菌素、第四代头孢菌素、氨曲南、氨曲南、氨曲南、氨曲南、第三代头孢菌素中头孢哌酮、头孢他啶第三代头孢菌素中头孢哌酮、头孢他啶第三代头孢菌素中头孢哌酮、头孢他啶第三代头孢菌素中头孢哌酮、头孢他啶 青霉素类哌拉、替卡、美洛、羧苄西林等。青霉素类哌拉、替卡、美洛、羧苄西林等。青霉素类哌拉、替卡、美洛、羧苄西林等。青霉素类哌拉、替卡、美洛、羧苄西林等。非非非非 内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类对策对策重症肺炎医学知识讲座第26页qq 喹诺酮类药品中仍以环丙沙星抗铜绿假单喹诺酮类药品中仍以环丙沙星抗铜绿假单喹诺酮类药品中仍以环丙沙星抗铜绿假单喹诺酮类药品中仍以环丙沙星抗铜绿假单 胞胞胞胞菌活性为最强，菌活性为最强，菌活性为最强，菌活性为最强，qq 新新新新喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类即即即即使使使使对对对对革革革革兰兰兰兰阳阳阳阳性性性性菌菌菌菌、厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌、分分分分支支支支杆杆杆杆菌菌菌菌及及及及非非非非经经经经典典典典致致致致病病病病菌菌菌菌作作作作用用用用有有有有所所所所增增增增强强强强，但但但但对包含铜绿假单胞菌在内革兰阴性杆菌对包含铜绿假单胞菌在内革兰阴性杆菌对包含铜绿假单胞菌在内革兰阴性杆菌对包含铜绿假单胞菌在内革兰阴性杆菌活性并没有增强。活性并没有增强。活性并没有增强。活性并没有增强。qq 桔米沙星除外。桔米沙星除外。桔米沙星除外。桔米沙星除外。对策对策重症肺炎医学知识讲座第27页 对对对对于于于于MDRMDRMDRMDR铜铜铜铜绿绿绿绿假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌，多多多多主主主主张张张张采采采采取取取取2 2 2 2种种种种药药药药以以以以上上上上联合治疗。联合治疗。联合治疗。联合治疗。他定丁卡他定丁卡他定丁卡他定丁卡 泰能环丙泰能环丙泰能环丙泰能环丙 头孢吡肟左氧头孢吡肟左氧头孢吡肟左氧头孢吡肟左氧 呱拉西林三唑巴坦丁卡呱拉西林三唑巴坦丁卡呱拉西林三唑巴坦丁卡呱拉西林三唑巴坦丁卡大环内酯类与一些喹诺酮类抗生素可破坏生物被膜。大环内酯类与一些喹诺酮类抗生素可破坏生物被膜。大环内酯类与一些喹诺酮类抗生素可破坏生物被膜。大环内酯类与一些喹诺酮类抗生素可破坏生物被膜。对策对策重症肺炎医学知识讲座第28页嗜麦芽窄食单胞菌耐药问题嗜麦芽窄食单胞菌耐药问题对对对对 内酰胺类抗生素耐药是内源性。内酰胺类抗生素耐药是内源性。内酰胺类抗生素耐药是内源性。内酰胺类抗生素耐药是内源性。对对对对非非非非 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素如如如如喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类、氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类、氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素等等等等耐耐耐耐药药药药则则则则可可可可能能能能与与与与细细细细菌菌菌菌膜膜膜膜通通通通透透透透性性性性下下下下降降降降、主主主主动动动动外外外外排排排排机机机机制制制制存存存存在在在在以以以以及及及及灭灭灭灭活活活活酶酶酶酶或或或或钝钝钝钝化化化化酶酶酶酶产产产产生生生生相相相相关关关关，其其其其中中中中，细细细细菌菌菌菌外外外外膜膜膜膜低低低低通通通通透透透透性可能饰演了较为主要角色性可能饰演了较为主要角色性可能饰演了较为主要角色性可能饰演了较为主要角色。重症肺炎医学知识讲座第29页 复方新诺明复方新诺明复方新诺明复方新诺明 替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸 强力霉素强力霉素强力霉素强力霉素 敏感率在敏感率在敏感率在敏感率在8181818196969696 喹诺酮类药品喹诺酮类药品喹诺酮类药品喹诺酮类药品 敏感率在敏感率在敏感率在敏感率在85858585以上。以上。以上。以上。对策对策重症肺炎医学知识讲座第30页抗革兰阳性细菌抗抗革兰阳性细菌抗生素研究进展生素研究进展重症肺炎医学知识讲座第31页MRSA MRSA MRSA MRSA 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌MRCNS MRCNS MRCNS MRCNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌DRSPDRSPDRSPDRSP（PRSPPRSPPRSPPRSP）耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌VRE VRE VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌VISA VISA VISA VISA 耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌重症肺炎医学知识讲座第32页糖肽类抗生素：糖肽类抗生素：糖肽类抗生素：糖肽类抗生素：万古霉素（万古霉素（万古霉素（万古霉素（vancomycinvancomycinvancomycinvancomycin）替考拉宁（替考拉宁（替考拉宁（替考拉宁（teicoplaninteicoplaninteicoplaninteicoplanin）：又称壁霉素。）：又称壁霉素。）：又称壁霉素。）：又称壁霉素。机理：机理：机理：机理：经经经经过过过过与与与与细细细细菌菌菌菌细细细细胞胞胞胞壁壁壁壁D DD D丙丙丙丙氨氨氨氨酰酰酰酰D DD D丙丙丙丙氨氨氨氨酸酸酸酸结结结结合合合合，抑抑抑抑制肽聚糖合成，从而抑制革兰阳性细菌细胞壁合成。制肽聚糖合成，从而抑制革兰阳性细菌细胞壁合成。制肽聚糖合成，从而抑制革兰阳性细菌细胞壁合成。制肽聚糖合成，从而抑制革兰阳性细菌细胞壁合成。重症肺炎医学知识讲座第33页 抗菌谱：抗菌谱：抗菌谱：抗菌谱：qq 对对对对多多多多数数数数金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌（包包包包含含含含MSSAMSSAMSSAMSSA，MRSAMRSAMRSAMRSA）、链链链链球球球球菌菌菌菌属属属属、肺炎链球菌作用优于万古霉素；肺炎链球菌作用优于万古霉素；肺炎链球菌作用优于万古霉素；肺炎链球菌作用优于万古霉素；qq 对对对对CNSCNSCNSCNS作用与万古霉素相同，但约作用与万古霉素相同，但约作用与万古霉素相同，但约作用与万古霉素相同，但约1 1 1 13 3 3 3溶血葡溶血葡溶血葡溶血葡萄球菌对其耐药；萄球菌对其耐药；萄球菌对其耐药；萄球菌对其耐药；qq 对对对对肠肠肠肠球球球球菌菌菌菌属属属属作作作作用用用用强强强强，耐耐耐耐万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素Van Van Van Van B B B B、Van Van Van Van C C C C和和和和Van EVan EVan EVan E肠球菌对替考拉宁依然敏感；肠球菌对替考拉宁依然敏感；肠球菌对替考拉宁依然敏感；肠球菌对替考拉宁依然敏感；qq 对对对对棒棒棒棒状状状状杆杆杆杆菌菌菌菌属属属属、李李李李期期期期特特特特菌菌菌菌、芽芽芽芽孢孢孢孢杆杆杆杆菌菌菌菌属属属属、痤痤痤痤疮疮疮疮丙丙丙丙酸酸酸酸杆菌也有一定作用。杆菌也有一定作用。杆菌也有一定作用。杆菌也有一定作用。重症肺炎医学知识讲座第34页使用方法：使用方法：使用方法：使用方法：可可可可肌肌肌肌注注注注或或或或静静静静滴滴滴滴，每每每每12121212小小小小时时时时1 1 1 1次次次次3333次次次次，以以以以后后后后天天天天天天天天1 1 1 1次（次（次（次（6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg）。）。）。）。副作用：副作用：副作用：副作用：耳、肾毒性比万古霉素低。红人综合征少见。耳、肾毒性比万古霉素低。红人综合征少见。耳、肾毒性比万古霉素低。红人综合征少见。耳、肾毒性比万古霉素低。红人综合征少见。重症肺炎医学知识讲座第35页链阳霉素类（链阳霉素类（链阳霉素类（链阳霉素类（streptograminsstreptograminsstreptograminsstreptogramins）：）：）：）：奎奴普西达福普汀奎奴普西达福普汀奎奴普西达福普汀奎奴普西达福普汀恶唑烷酮类：恶唑烷酮类：恶唑烷酮类：恶唑烷酮类：利奈唑胺（利奈唑胺（利奈唑胺（利奈唑胺（linezolidlinezolidlinezolidlinezolid）新氟喹诺酮类：新氟喹诺酮类：新氟喹诺酮类：新氟喹诺酮类：加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星、西他沙星加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星、西他沙星加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星、西他沙星加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星、西他沙星酮内酯类酮内酯类酮内酯类酮内酯类:Telithromycin Telithromycin Telithromycin Telithromycin氨基糖苷类：氨基糖苷类：氨基糖苷类：氨基糖苷类：阿阿阿阿贝贝贝贝卡卡卡卡星星星星（arbekacinarbekacinarbekacinarbekacin）由由由由氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素地贝卡星（地贝卡星（地贝卡星（地贝卡星（dibekacindibekacindibekacindibekacin）合成而成。）合成而成。）合成而成。）合成而成。重症肺炎医学知识讲座第36页 几个新氟喹诺酮类药品药代动力学参数几个新氟喹诺酮类药品药代动力学参数几个新氟喹诺酮类药品药代动力学参数几个新氟喹诺酮类药品药代动力学参数药品名称给药路径剂量剂量剂量剂量（mg/dmg/dmg/dmg/d）生物生物生物生物利用度利用度利用度利用度（）（）（）（）半衰半衰半衰半衰期期期期(h)(h)(h)(h)蛋白蛋白蛋白蛋白结合率结合率结合率结合率(%)(%)(%)(%)经尿排经尿排经尿排经尿排出量出量出量出量（）（）（）（）加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星莫昔米星莫昔米星莫昔米星莫昔米星吉米沙星吉米沙星吉米沙星吉米沙星西他沙星西他沙星西他沙星西他沙星口、静脉口、静脉口、静脉口、静脉口、静脉口、静脉口、静脉口、静脉经口经口经口经口经口经口经口经口40040040040040040040040032032032032010010010010098989898898989898.48.48.48.49.69.69.69.67.47.47.47.45 5 5 52020202030-4530-4530-4530-456060606050505050808080802020202025-4025-4025-4025-4069-7469-7469-7469-74重症肺炎医学知识讲座第37页 加加加加替替替替沙沙沙沙星星星星：其其其其7 7 7 7位位位位上上上上3 3 3 3甲甲甲甲基基基基哌哌哌哌唑唑唑唑嗪嗪嗪嗪基基基基引引引引入入入入，增增增增强强强强了了了了对对对对革革革革兰兰兰兰阳阳阳阳性性性性菌菌菌菌抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性，对对对对厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌和和和和支支支支原原原原体体体体也也也也有有有有 一一一一 定定定定 活活活活 性性性性。本本本本 品品品品 对对对对 金金金金 黄黄黄黄 色色色色 葡葡葡葡 萄萄萄萄 球球球球 菌菌菌菌（包包包包 含含含含MRSAMRSAMRSAMRSA）、表表表表皮皮皮皮葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌、肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌、酿酿酿酿脓脓脓脓球球球球菌菌菌菌、粪粪粪粪肠肠肠肠球球球球菌菌菌菌、屎屎屎屎肠肠肠肠球球球球菌菌菌菌等等等等革革革革兰兰兰兰阳阳阳阳性性性性菌菌菌菌抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性是是是是诺诺诺诺氟氟氟氟沙星、氧氟沙星、左氟沙星、环丙沙星沙星、氧氟沙星、左氟沙星、环丙沙星沙星、氧氟沙星、左氟沙星、环丙沙星沙星、氧氟沙星、左氟沙星、环丙沙星2 2 2 28 8 8 8倍。倍。倍。倍。重症肺炎医学知识讲座第38页重症肺炎抗菌治疗及优重症肺炎抗菌治疗及优化抗生素治疗策略化抗生素治疗策略重症肺炎医学知识讲座第39页1 1 1 1特异性诊疗困难特异性诊疗困难特异性诊疗困难特异性诊疗困难2 2 2 2病原学检验结果病原学检验结果病原学检验结果病原学检验结果“临床意义临床意义临床意义临床意义”不易判定不易判定不易判定不易判定3 3 3 3抗生素耐药抗生素耐药抗生素耐药抗生素耐药4 4 4 4难以克服宿主原因难以克服宿主原因难以克服宿主原因难以克服宿主原因5 5 5 5感染控制办法不力感染控制办法不力感染控制办法不力感染控制办法不力重症肺炎抗菌治疗问题重症肺炎抗菌治疗问题重症肺炎医学知识讲座第40页经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗 目标治疗目标治疗目标治疗目标治疗 “猛击猛击”“降阶梯降阶梯”hitting hard hitting hard hitting hard hitting hard De-Escalation De-Escalation De-Escalation De-Escalation 重症肺炎医学知识讲座第41页开始即使用广谱抗生素以覆盖全部可能开始即使用广谱抗生素以覆盖全部可能致病菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌和产致病菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌和产ESBLESBL或或AmpCAmpC酶肠杆菌科细菌）酶肠杆菌科细菌）随即随即(48-72(48-72小时小时)依据微生物学检验结果依据微生物学检验结果调整抗生素使用，使之更有针对性。调整抗生素使用，使之更有针对性。重症肺炎医学知识讲座第42页循环（轮换）用药策略和策略性换药循环（轮换）用药策略和策略性换药在在在在医医医医院院院院尤尤尤尤其其其其是是是是ICUICUICUICU等等等等高高高高耐耐耐耐药药药药病病病病区区区区应应应应依依依依据据据据耐耐耐耐药药药药监监监监测测测测资资资资料料料料，采采采采取取取取果果果果断断断断办办办办法法法法停停停停用用用用严严严严重重重重耐耐耐耐药药药药抗抗抗抗生生生生素素素素，而而而而以以以以新新新新、有有有有效效效效抗抗抗抗生生生生素素素素取取取取代代代代之之之之，以以以以控控控控制制制制耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌传传传传输与蔓延。输与蔓延。输与蔓延。输与蔓延。当当当当前前前前对对对对此此此此策策策策略略略略即即即即使使使使并并并并不不不不否否否否定定定定，但但但但轮轮轮轮换换换换周周周周期期期期、药药药药品选择、怎样监测等问题并无一致意见。品选择、怎样监测等问题并无一致意见。品选择、怎样监测等问题并无一致意见。品选择、怎样监测等问题并无一致意见。重症肺炎医学知识讲座第43页依据药动学药效学参数指导抗生素治疗依据药动学药效学参数指导抗生素治疗 决决决决定定定定 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素疗疗疗疗效效效效参参参参数数数数是是是是血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度高高高高于于于于MICMICMICMIC时时时时间间间间即即即即T T T TMICMICMICMIC，要要要要求求求求到到到到达达达达给给给给药药药药间间间间隙隙隙隙时时时时间间间间4040404050505050。主主主主要要要要参参参参数数数数是是是是峰峰峰峰值值值值浓浓浓浓（maxmaxmaxmax）MICMICMICMIC和和和和药药药药时时时时曲曲曲曲线线线线下下下下面面面面积积积积（AUCAUCAUCAUC）MICMICMICMIC（AUICAUICAUICAUIC），此此此此即即即即浓浓浓浓度度度度依赖型药品。依赖型药品。依赖型药品。依赖型药品。重症肺炎医学知识讲座第44页正确评价疗效正确评价疗效 治疗无效有治疗无效有治疗无效有治疗无效有4 4 4 4种表现：种表现：种表现：种表现：病情连续恶化。病情连续恶化。病情连续恶化。病情连续恶化。肺炎连续存在或扩展。肺炎连续存在或扩展。肺炎连续存在或扩展。肺炎连续存在或扩展。一度好转，一度好转，一度好转，一度好转，72727272小时后复又恶化。小时后复又恶化。小时后复又恶化。小时后复又恶化。治治治治疗疗疗疗反反反反应应应应迟迟迟迟缓缓缓缓，疗疗疗疗效效效效出出出出现现现现超超超超出出出出预预预预期期期期时时时时间间间间，且欠显著。且欠显著。且欠显著。且欠显著。重症肺炎医学知识讲座第45页抗生素治疗失败原因有抗生素治疗失败原因有 抗菌谱未有效覆盖致病菌。抗菌谱未有效覆盖致病菌。抗菌谱未有效覆盖致病菌。抗菌谱未有效覆盖致病菌。致病菌耐药。致病菌耐药。致病菌耐药。致病菌耐药。抗生素局部浓度低（药动学原因）。抗生素局部浓度低（药动学原因）。抗生素局部浓度低（药动学原因）。抗生素局部浓度低（药动学原因）。二重感染（肺内、肺外）。二重感染（肺内、肺外）。二重感染（肺内、肺外）。二重感染（肺内、肺外）。出现系统性炎症反应综合征和肺损伤。出现系统性炎症反应综合征和肺损伤。出现系统性炎症反应综合征和肺损伤。出现系统性炎症反应综合征和肺损伤。重症肺炎医学知识讲座第46页ICU中肺部真菌感染诊疗中肺部真菌感染诊疗和治疗争议和治疗争议重症肺炎医学知识讲座第47页真菌感染占院内感染真菌感染占院内感染真菌感染占院内感染真菌感染占院内感染10%-15%10%-15%10%-15%10%-15%。存存存存在在在在真真真真菌菌菌菌血血血血症症症症患患患患者者者者50505050以以以以上上上上直直直直接接接接死死死死于于于于感感感感染染染染或基础疾病。或基础疾病。或基础疾病。或基础疾病。白白白白色色色色念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌通通通通常常常常是是是是正正正正常常常常宿宿宿宿主主主主胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道或或或或口口口口咽咽咽咽部部部部正正正正常常常常菌菌菌菌群群群群。念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌属属属属占占占占院院院院内内内内感感感感染染染染78%78%78%78%，念珠菌定植是发生侵袭性感染先决条件。念珠菌定植是发生侵袭性感染先决条件。念珠菌定植是发生侵袭性感染先决条件。念珠菌定植是发生侵袭性感染先决条件。发病概况发病概况重症肺炎医学知识讲座第48页（1 1 1 1）发烧可达）发烧可达）发烧可达）发烧可达393