维持性血液透析急性并发症的护理专家讲座.pptx

维持性血液透析急性并发症维持性血液透析急性并发症护理护理维持性血液透析急性并发症的护理第1页在血液透析过程中或在血液透析结束时发生与透析治疗相关并发症为急性并发症。近几十年，伴随透析技术提升和设备人性化设计，使透析操作安全性大大增加，患者透析质量也不停提升。但这并不能彻底改进透析给人体带来不良反应以及人为原因造成意外。所以，医护人员对血液透析并发症充分认识和对并发症准确、及时、有效处理，对提升患者透析效果、缓解患者对血液透析恐惧心理、延长患者透析寿命，降低患者病死率是十分主要。维持性血液透析急性并发症的护理第2页常见并发症高血压 低血压 肌肉痉挛 失衡综合征 透析器反应 发烧 心律失常 空气栓塞 透析器凝血 溶血维持性血液透析急性并发症的护理第3页定义高血压并发症是指患者在血液透析过程中血压逐步升高，多发生在透析开始2-3h.其发生率约占血液透析患者5080%。高血压维持性血液透析急性并发症的护理第4页临床表现 血压轻度升高者可没有自觉症状，如血压大于160/100mmhg，患者往往主诉头痛难以忍受，出现焦躁不安。高血压维持性血液透析急性并发症的护理第5页常见原因（1）因为对疾病和透析认识不足而产生担心情绪，造成交感神经兴奋。（2）失衡综合症、硬水综合症。（3）透析脱水能够使血液中一些缩血管物质浓度增加。（4）降压药在血液透析时被去除。（5）低钾或者无钾透析液能够直接引发血管张力增加；（6）高钙透析液；（7）血液透析时肾上腺皮质激素分泌过多。（8）EPO副作用；高血压维持性血液透析急性并发症的护理第6页护理办法（1）加强新透析患者健康宣传教育工作，使患者增加对疾病和透析认识、解除其担心心理。（2）对有高血压病史患者，应向患者讲解相关医学知识，使其能很好配合治疗，在透析间期能定时测血压，按时服药，依据血压情况调整服药剂量及时间，并做好饮食控制，低脂、低盐饮食。控制透析间期体重增加过多，防止脱水速度过快。（3）透析中适当降低透析液钠、钙浓度，调整钾浓度。（4）对严重高血压患者，应用抗凝剂应慎重，可选取抗凝作用好、出血危险小低分子肝素。高血压维持性血液透析急性并发症的护理第7页护理办法（5）透析中高血压可遵医嘱给予舌下含服硝苯地平片或卡托普利，必要时给予静脉应用降压药以防发生心脑血管疾病。（6）透血液析过程中，护士应依据需要，定时为患者测量血压，对血液透析过程中发生高血压或高血压危象患者，应亲密观察有没有脑出血及脑水肿早期征象。静脉使用降压药时应严格掌握剂量与滴速，亲密观察降压效果，防止降压幅度过大造成低血压。同时使用硝酸甘油降压适应使用输液泵控制，硝普钠应注意避光。高血压维持性血液透析急性并发症的护理第8页定义是指透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。低血压是血液透析中主要并发症之一，发生率为2030，且不易控制。低血压维持性血液透析急性并发症的护理第9页临床表现 经典症状有：恶心、呕吐、脉搏加紧、血压正常或稍有下降，患者主诉头晕眼花、出冷汗，继而出现面色苍白、呼吸困难、脉搏细速、严重可出现晕厥、意识障碍。早期可出现一些特殊症状，如打哈欠、腹痛、便意、腰背酸痛，应予重视，及早处理，能够有效防治低血压发生。低血压维持性血液透析急性并发症的护理第10页常见原因（1）容量相关性原因：最为常见原因为超滤量过多或超滤速度过快引发血容量下降，（0.35mlKg-1min-1）、设定干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。（2）血管收缩功效障碍：包含透析液温度较高、透前应用降压药品、透析中进食、中重度贫血、自主神经功效障碍（如糖尿病神经病变患者）及采取醋酸盐透析者。（3）心脏原因：如心脏舒张功效障碍、心律失常（如房颤）、心肌缺血、心包填塞、心肌梗死等。（4）其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。低血压维持性血液透析急性并发症的护理第11页 护理办法（1）在血液透析过程中应严密观察患者情况，不放过一点细节。尤其是年老、体弱患者和经常发生低血压患者，尽可能使用监护仪，监测血压。同时观察患者有没有打呵欠、便意、腹痛、腰背酸痛等低血压先兆症状及测量血压时脉压差改变。如发觉患者有低血压先兆症状应马上停顿超滤，减慢血流速度，通知医生；已发生低血压者，应快速采取头低位，抬高低肢，快速补充生理盐水，（阻断动脉管路，以加紧输液速度）。普通补100-200ml即可缓解。（2）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应亲密监测血压改变；如血压无好转，应再次给予补充生理盐水等扩容治疗，并马上寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药品治疗，并停顿血透，必要时能够转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采取技术是单纯超滤与透析治疗结合序贯治疗。（3）如患者出现神志不清、呕吐，应马上让其平卧，头侧向一边，预防窒息。低血压维持性血液透析急性并发症的护理第12页护理办法（4）提升使用容量控制型透析机，护士应帮助医生准确评定患者干体重，严格控制超滤量及超滤率。做好透析患者宣传教育工作，指导患者评定自己干体重，严格控制透析间期体重增加，从而降低超滤量。对老弱患者，护士还应帮助他们测量体重并拍胸片，结合心胸百分比评定干体重。（5）对血浆蛋白浓度低患者，应勉励其多进优质动物蛋白质。（6）对经常发生低血压患者，应适当调低透析液温度，嘱咐其尽可能防止在透析中进食，能够让患者在透析前后进食，尤其是透析前一餐能够充分进食。（7）告诉患者在透析结束后起床不要过快，防止发生直立性低血压。（8）对于经常发生低血压患者，医务人员应该分析原因，经过针对性改变治疗模式（如采取序贯透析）及充分利用含有先进智能化超滤模式机器，有效地降低低血压发生率。有模块提供容量监测功效，目标在于预防透析过程中血容量过低引发并发症、确定最正确钠曲线和超滤曲线、确定理想干体重。低血压维持性血液透析急性并发症的护理第13页定义指血液透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩（俗称抽筋）。常规透析患者肌肉痉挛多在透析中后期发生。可同时或随即有血压下降，普通可连续数分钟。发生率约20%。一旦出现应首先寻找诱因，针对原因进行处理，并在以后透析中采取办法，预防再次发作。肌肉痉挛维持性血液透析急性并发症的护理第14页临床表现 多表现为下肢肌肉或腹部肌肉痉挛，疼痛猛烈，需要紧急处理。肌肉痉挛维持性血液透析急性并发症的护理第15页常见原因 主要与超滤过多、超滤过快、循环血量降低和肌肉过多脱水相关。另外，当脱水过多或过快时，为了维持持血压、确保主要脏器供血，四肢血管出当代偿性收缩而造成肢体缺血也是肌肉痉挛原因。低钙血症、透析液中钠浓度过低、透析液温度过低等也与之相关。肌肉痉挛维持性血液透析急性并发症的护理第16页护理办法（1）做好心理护理，指导患者不要担心，医护人员会采取办法减轻其痛苦。（2）假如是下肢痉挛，护士能够让患者身体下移，用脚掌顶住床档，用力伸展，或帮患者拿捏痉挛肌肉，对严重患者能够扶其站立；如是腹部痉挛，能够用热水袋保暖，但温度不可过高，防止烫伤。同时降低超滤量或使用高渗药品（如50%葡萄糖、10%氯化钠）。（3）对经常发生者，能够预防性地调高钠浓度，适当调高透析液温度。肌肉痉挛维持性血液透析急性并发症的护理第17页护理办法（4）透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等造成肌肉血流灌注降低是引发透析中肌肉痉挛最常见原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引发肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。护士应帮助医生主动寻找诱因，并依据诱发原因酌情采取办法。（5）做好宣传教育工作，指导患者注意控制饮食，防止体重增加过多。注意优质蛋白质摄入，多吃高钙、富含B族维生素食物，如鲜牛奶、鸡蛋、瘦肉等。（6）勉励患者加强肌肉锻炼。肌肉痉挛维持性血液透析急性并发症的护理第18页定义是指发生于透析中或透析结束后数小时内出现以暂时性中枢神经系统症状为主全身症候群。大多数在透析结束后1224h恢复正常。失衡综合征维持性血液透析急性并发症的护理第19页临床表现 轻者可表现为恶心、呕吐（严重可出现喷射状呕吐）、头痛、血压增高、焦躁不安、疲惫乏力、倦睡、肌肉痉挛，重者常伴有抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡，极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷等。失衡综合征维持性血液透析急性并发症的护理第20页常见原因是因为血液透析快速去除溶质，造成患者血液溶质浓度（主要为尿素）快速下降，血浆渗透压下降，而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时去除之，使血液和脑组织液间渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引发颅内压增高、颅内pH改变。失衡综合征能够发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速去除毒素（如高效透析）等情况。失衡综合征维持性血液透析急性并发症的护理第21页护理办法（1）首次透析患者采取低效透析方法：减慢血流速度、缩短透析时间（每次透析时间控制在 23 小时内）、应用面积小透析器等诱导透析，防止短时间内快速去除大量毒素。（2）失衡症状较轻者减慢血流速度，加强患者心理护理，防止患者过于担心。亲密观察患者情况，要求患者，尤其是首次透析患者，在透析中如有不适尽早告诉护士。失衡综合征维持性血液透析急性并发症的护理第22页护理办法（3）如患者出现恶心呕吐，应马上将其头偏向一侧，防止呕吐物进入气管造成窒息。出现抽搐、意识障碍和昏迷者，马上终止透析并作好抢救工作。透析失衡综合征引发昏迷普通于24小时内好转。（4）对经常发生失衡者，通知医生，可缩短透析间隔时间，3次/周，每次4h；控制血流量，由小到大，在上机时血流量为150ml/min,1h后调整到200ml/min。（5）指导患者不要过多进食蛋白质食物。失衡综合征维持性血液透析急性并发症的护理第23页定义既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A 型反应（超敏反应型）和 B型反应。透析器反应维持性血液透析急性并发症的护理第24页临床表现（1）A 型透析器反应主要发病机制为快速变态反应，常于透析开始后 5 min 内发生，少数迟至透析开始后 30 min。发病率不到 5/10000 透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑 A 型透析器反应，应马上采取处理办法，并寻找原因，采取预防办法，防止以后再次发生。（2）B 型透析器反应常于透析开始后 20 60 min 出现，发病率为 3 5 次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。透析器反应维持性血液透析急性并发症的护理第25页常见原因A 型透析器反应明确病因主要是患者对与血液接触体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致；可能致病原因包含：透析膜材料、管路和透析器消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）应用者，也易出现 A 型反应。B 型反应多认为是补体激活所致，与应用新透析器及生物相容性差透析器相关。透析器反应维持性血液透析急性并发症的护理第26页紧急处理（1）A 型透析器反应马上通知医生，停顿血液透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液（禁止回血）。遵医嘱予抗组胺药、激素或肾上腺素药品治疗。如出现呼吸循环障碍，马上予心脏呼吸支持治疗。（2）B 型透析器反应 B 型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。透析器反应维持性血液透析急性并发症的护理第27页护理办法（1）勉励抚慰患者，减轻患者担心情绪。（2）给予吸氧，减慢血流量，等症状缓解后，再进行正常透析。（3）亲密观察血压、心率和心律改变，预防低血压、心律失常及心力衰竭。注意呼吸情况，预防喉头水肿，并做好抢救准备工作。（4）对症护理，如患者出现恶心呕吐，应让患者头偏向一侧，预防窒息。（5）做好预防工作：选取蒸汽或射线消毒透析器和管路。采取透析器复用及选择生物相容性好透析器。对轻易发生首次透析综合症患者，新透析器前先使用消毒液消毒，透析前生理盐水充分预冲，上机后血流量先控制在150ml/min,30min后改为透析血流量。透析器反应维持性血液透析急性并发症的护理第28页定义指透析过程中或或结束后患者出现心脏跳动速率和或节律异常。发生率大约10。心律失常维持性血液透析急性并发症的护理第29页临床表现 患者在血液透析中或结束后出现心慌、心悸胸闷、心绞痛、头晕、低血压，听诊可发觉心率加紧或减慢、心律不规则、心电图示房性或室性早搏、房颤，严重可出现意识丧失抽搐甚至猝死。心律失常维持性血液透析急性并发症的护理第30页常见原因（1）患者原有心脏病变，如冠心病、心衰、心包炎等。（2）电解质紊乱、酸碱平衡紊乱，如高钾血症、低血钾症、高钙血症、低钙血症等。（3）透析中血容量改变引发低氧血症、低血压，诱发心律失常。（4）体外循环建立可造成暂时性冠状动脉供血不足、心肌耗氧量增加，因为动静脉內瘘建立使心脏负担增加。（5）严重贫血或洋地黄中毒。（6）老年人、儿童、首次透析患者，在透析中血流量过快也可诱发心律失常。心律失常维持性血液透析急性并发症的护理第31页护理办法（1）加强心理护理，缓解患者担心情绪。（2）在透析中应加强生命体征观察，注意倾听患者主诉，一旦发生患者脉率不齐、脉搏无力、脉率增快、血压下降，应减慢血流量，降低超滤或暂停超滤，给予吸氧，通知医生及时处理。（3）亲密观察胸闷、气促等症状有没有好转或恶化，观察神志改变、生命体征、心率和心律改变，假如症状加重应终止透析治疗。心律失常维持性血液透析急性并发症的护理第32页护理办法（4）对老年人、儿童、首次透析患者及心功效不佳者，应注意控制血流量，减轻心脏负担。（5）对原有动脉硬化性冠心病、心功效不全患者在透析过程中应加强心电监护，控制血流量和超滤量，给予吸氧，同时主动纠正贫血。（6）做好宣传教育工作，对急性肾衰多尿期患者应通知注意电解质补充，对维持性血液透析患者应通知注意透析充分性及对饮食中水、钠及含钾食物控制主要性。心律失常维持性血液透析急性并发症的护理第33页定义发烧并发症指患者在透析时或透析结束后发烧，普通分为致热源反应和感染造成发烧反应。发烧维持性血液透析急性并发症的护理第34页临床表现（1）致热源反应 透析前体温正常，透析开始0.5 1h出现畏寒、哆嗦、震颤，继而发烧T38c以上，极少超出39，连续2-4h后渐退,24小时内完全消退。血Rt检验白细胞与中性粒细胞均不增高，血培养（-）。（2）感染造成发烧反应 在透析后23天体温升高，可达39以上，血Rt检验白细胞与中性粒细胞均显著增高，血培养可能（+）发烧维持性血液透析急性并发症的护理第35页常见原因致热源反应 复用透析器消毒不充分，被病原体污染造成细菌生长并产生内毒素，内毒素进入体内后产生发烧反应；水处理系统没有定时消毒。感染造成发烧反应 执行无菌操作不严格等，使细菌进入体内而引发医源性感染，或患者在透析前已存在感染灶，并经过透析播散。发烧维持性血液透析急性并发症的护理第36页护理办法（1）做好心理护理，缓解患者担心焦虑心情。（2）亲密观察体温、脉搏、呼吸、血压改变，在透析前及透析结束后均常规测量一次，对体温超出38.5患者，每2h测量一次体温，经过物理或药品降温后30min要复测体温，并详细统计。(3)对体温超出39者应给予物理降温并降低透析液温度或遵医嘱给予药品治疗，服用退热剂后应亲密注意血压改变，预防血压下降。(4)对畏寒、寒战患者应注意保暖，提升透析液温度，并注意穿刺手臂固定，预防针头脱落。(5)因为高热患者处于高分解代谢状态，为高凝体质，应注意，亲密观察透析管路及透析器内血液颜色、静脉压及跨膜压值，预防凝血。发烧维持性血液透析急性并发症的护理第37页护理办法(6)高热患者因为发烧和出汗，故超滤量设定不宜过多。(7)为了维持一定血药浓度，发烧患者抗生素治疗应在透析后进行。(8）护士在操作过程中应严格恪守无菌操作规程，杜绝因违反操作规程而发生感染；动静脉内瘘穿刺时严格消毒皮肤，透析结束后用无菌棉球和纱布包扎，要求患者血液透析当日保持敷料干燥，平时注意保持穿刺处皮肤清洁，预防感染。（9）复用透析器时应用专用复用机，有明确容量、压力等检测指标，消毒液应用专用产品。（10）水处理系统及水管道最少3个月消毒一次，预防反渗膜及管道内壁生长生物膜及内毒素。（11）待患者感染控制后，应及时调整干体重。发烧维持性血液透析急性并发症的护理第38页定义空气栓塞是由一定量空气进入血管内，这些气体与血液混合，呈泡沫体液抵达右心及肺动脉，在挣扎或机械性挤压时,气体由肺动脉透过毛细血管壁抵达左心和脑动脉引发栓塞促进死亡。据报道，10ml空气一次性进入人体静脉可引发症状；30-60ml空气进入静脉形成空气栓塞时，可危及病人生命。在血液透析过程中，操作过程中处理不妥，再加上血泵加压，可造成空气栓塞。空气栓塞维持性血液透析急性并发症的护理第39页临床表现 轻者可出现阵发性剧咳、气急、胸闷、胸部有压迫感，稍重是有紫绀、气喘、呼吸困难，严重能够出现抽搐、神志不清、昏迷，甚至死亡。空气栓塞维持性血液透析急性并发症的护理第40页常见原因（1）静脉管路内空气未排尽；泵管方向装反，造成动静脉管路内空气进入人体。（2）血泵前动脉管路破损或动脉管路与穿刺针连接不紧密。（3）中心静脉留置管破裂，伴随病人呼吸空气进入体内。（4）预冲管道后或进行输液后未及时关闭输液处夹子及输液器上调整器，使空气进入血路管。（5）空气监护装置失灵或忘记打开。（6）回血时注意力不集中，空气监护装置过早旁路，当血液末端抵达静脉滤网时未及时关泵，致使空气进入体内。空气栓塞维持性血液透析急性并发症的护理第41页护理办法（1）预防重于治疗：引血、进血、回血时注意力要集中，严格按照程序，及时关泵，不要过早旁路空气监护监护装置。给予患者补液时应亲密注意，及时关闭输液夹对深静脉留置导管患者应及时夹住插管上夹子，预防空气进入。上机前严格检验各管道连接密封是否完好、安装是否正确、各分支是否夹紧、机器报警系统是否完好。中心静脉置管处于未使用状态时应一直夹闭动静脉管夹，确保管路密闭完好无损。（2）应主要亲密观察，及早发觉工作中疏漏，杜绝空气栓塞发生。如发觉静脉壶以下静脉管路有小气泡，应关泵将气泡排入静脉壶中再继续透析；如有较多气泡难以排除，能够关泵，连接动静脉管路，用生理盐水以血流量100ml/min速度循环，将静脉端气泡转移到动静脉管路中。空气栓塞维持性血液透析急性并发症的护理第42页护理办法（3）在操作中万一从静脉输进少许气体，不可惊慌，马上夹住血管回路，关泵，用手压住静脉穿刺上方血管以降低空气进入体内，让患者左侧卧位，取头低足高位，使阻塞在右心室空气向上浮起，而离开栓塞部位，少许空气在血管内，会很快地被吸收。并轻拍背部，勉励患者咳嗽，以使空气进入肺动脉入口处，给予大流量氧气吸入。同时亲密观察生命体征，配合医生进行抢救。（4）做好心理护理，抚慰患者，解除其恐惧、焦虑心情，并指导患者主动配合治疗。空气栓塞维持性血液透析急性并发症的护理第43页