肠道外营养液配置规范.pptx

肠道外营养液配置规范肠道外营养液配置规范第1页肠外营养定义：肠外营养定义：n n肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者营养支持。不经口也不经胃管或胃肠造口。n n全肠外营养指全部营养从肠外供给（total parenteral nutrtion，TPN）。肠道外营养液配置规范第2页肠道外营养液配置规范第3页肠道外营养液配置规范第4页 一、一、TPN 适应证适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收功效障碍短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐7天 重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。123 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4严重营养不良肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功效障碍，无法耐受肠内营养。5肠道外营养液配置规范第5页 二、二、TPN 禁忌证禁忌证.胃肠道功效正常，适应肠内营养。心血管功效或严重代谢紊乱需要控制者。需急诊手术，不因应用TPN而耽搁时间。123 4不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人肠道外营养液配置规范第6页三、并发症三、并发症 n n（一）导管相关并发症导管相关并发症 n n（二）代谢性并发症 n n（三）肝胆系统并发症n n（四）胃肠并发症 肠道外营养液配置规范第7页（一）（一）导管相关并发症 n n1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管相关。常见有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其它静脉另行置管。肠道外营养液配置规范第8页（一）（一）导管相关并发症n n2 2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PNPN时最常见、最严重并发症。时最常见、最严重并发症。可因穿刺时未严格执可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不妥、营养液细菌污染、行无菌技术、导管护理不妥、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引发。发导管放置时间过长或患者存有感染病灶引发。发生后应马上拔除导管，作血培养和导管头培养，生后应马上拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应依据药改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应依据药敏试验选取抗生素。预防办法为严格执行无菌穿敏试验选取抗生素。预防办法为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经刺插管技术、穿刺导管经 15cm 15cm 皮下隧道引出皮肤、皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用在超净台内配制营养液、使用 3L 3L 袋以组成全封闭袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时天式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时天天消毒穿刺导管周围皮肤、防止导管采血或输血、天消毒穿刺导管周围皮肤、防止导管采血或输血、注意更换输液系统时无菌操作等。注意更换输液系统时无菌操作等。肠道外营养液配置规范第9页（一）（一）导管相关并发症n n3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释严重临床症状。预防办法有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应防止拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管皮肤切口上，但要防止过分按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。肠道外营养液配置规范第10页（二）代谢性并发症（二）代谢性并发症 n n11、糖代谢紊乱：、糖代谢紊乱：n n11）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防办法是在输注预防办法是在输注 4h 4h 后亲密监测血糖水平后亲密监测血糖水平 。如发生高渗如发生高渗性昏迷，应马上停顿葡萄糖输入，用低渗盐水性昏迷，应马上停顿葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)(O.45)以以950ml950mlh h 速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O1O20U20Uh h经静脉滴入。在纠正过程中要预防血糖下降经静脉滴入。在纠正过程中要预防血糖下降太快而造成脑细胞水肿。太快而造成脑细胞水肿。n n22）低血糖：突然中止）低血糖：突然中止PNPN液输入，而血胰岛素仍处于较液输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故高水平，就极易发生低血糖，故 PN PN 液输入突然中止应视液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉路径输血或输注其它不含糖类为禁忌。不应利用同一静脉路径输血或输注其它不含糖类液体而停顿液体而停顿 PN PN。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml500ml作为过渡，然后完全停用作为过渡，然后完全停用PN PN。肠道外营养液配置规范第11页（二）代谢性并发症（二）代谢性并发症n n2、氨基酸代谢紊乱：以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。当前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已极少发生；n n3、脂肪代谢紊乱：接收PN治疗36周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防最好方法是天天补充脂肪乳剂，每七天最少输注脂肪乳剂2次；肠道外营养液配置规范第12页（二）代谢性并发症（二）代谢性并发症n n4、电解质及微量元素缺乏：实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长久行PN治疗者，应天天补充微量元素。肠道外营养液配置规范第13页（三）肝胆系统并发症（三）肝胆系统并发症n nPN 时易引发胆汁淤积性肝功效不全，其原因很多，其中长久能量过高、肠内长久没有含脂肪食物经过是主要原因。可经过调整营养液用量和配方使其纠正。肠道外营养液配置规范第14页（四）胃肠并发症（四）胃肠并发症 n n长久禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功效，造成肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功效，造成肠细菌易位，引发肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有显著保护肠道粘膜屏障作用。肠道外营养液配置规范第15页四、营养液配制间注意事项四、营养液配制间注意事项n n1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室台、面应紫外线照射60min；n n2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作n n3、严格执行“三查七对”制度，加药时要注意各种药品加入次序，设计最正确操作程序；n n4、配液完成后用温水清洗配制台内、外，切断电源。肠道外营养液配置规范第16页五、营养液配制注意事项五、营养液配制注意事项n n1操作过程中严格无菌操作。n n 2营养液24小时用完，不用时放入4冰箱保留。n n 3已打开单瓶营养液未使用完成，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。n n 4为降低光敏感性维生素降解，在储存和输注过程中，要注意避光。n n 5有条件话，选取多层营养袋。肠道外营养液配置规范第17页营养液配制注意事项营养液配制注意事项n n6为最大程度降低维生素C及其它还原性维生素氧化反应，在配制完成以后，要排尽营养袋中残余空气。n n 7在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。n n 8已破乳肠外营养液禁止使用。n n 肠道外营养液配置规范第18页营养液配制注意事项营养液配制注意事项n n9 9氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注速度。由慢点氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注速度。由慢点开始，维持速度开始，维持速度35-5035-50滴滴/分。分。正确混合配置次序：正确混合配置次序：普通来普通来说，应该在先加入磷酸根，混合次序末尾加入碳酸根。钙说，应该在先加入磷酸根，混合次序末尾加入碳酸根。钙在混合次序末尾加入，能降低沉淀产生几率。另外，氯化在混合次序末尾加入，能降低沉淀产生几率。另外，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸比钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根无机盐类易产生沉淀。为防止磷酸氢钙沉淀生成，磷酸根无机盐类易产生沉淀。为防止磷酸氢钙沉淀生成，选取钙制剂最好选取葡萄糖酸钙；选取磷制剂，也最好选选取钙制剂最好选取葡萄糖酸钙；选取磷制剂，也最好选取有机磷制剂。取有机磷制剂。钙剂和磷酸盐应分别加入不一样溶液内稀钙剂和磷酸盐应分别加入不一样溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检验有没有沉淀生成，如确认没有沉淀再加脂肪乳液后，检验有没有沉淀生成，如确认没有沉淀再加脂肪乳液体。而且混合液中不能加入其它药品，除非已经有资料报体。而且混合液中不能加入其它药品，除非已经有资料报道或验证过。道或验证过。肠道外营养液配置规范第19页六、营养液配制次序六、营养液配制次序n n1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。n n2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。n n3、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。n n4、将配制好氨基酸溶剂及配置好葡萄糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼检验液体有没有沉淀。肠道外营养液配置规范第20页营养液配制次序营养液配制次序n n5、将配制好脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖营养袋内。n n6、将配制好溶液轻轻摇匀。n n7、注意钙和磷不能加入同一配置溶液内，且最终混合次序为先磷后钙，确保二者都充分稀释后最终相互接触。n n8、维生素C量普通在1-2g适宜，确保每升溶液中配置维生素C不超出2g。肠道外营养液配置规范第21页肠道外营养液配置规范第22页七、营养液输注次序七、营养液输注次序n n11、导管皮肤入口处伤口天天换药、导管皮肤入口处伤口天天换药 1 1 次，检验局部有没次，检验局部有没有红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检验留置导有红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检验留置导管体外段长度，以早期发觉有没有导管脱出；管体外段长度，以早期发觉有没有导管脱出；n n22营养输液时应勤作巡视，及时调整好输液速度，使、营养输液时应勤作巡视，及时调整好输液速度，使营养液能恒速输入；营养液能恒速输入；n n33、输液管道天天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，、输液管道天天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，预防空气进入管内；预防空气进入管内；n n44、输注营养液中心静脉导管不应作抽血、输血、暂时、输注营养液中心静脉导管不应作抽血、输血、暂时给药及测量中心静脉压等其它用途；给药及测量中心静脉压等其它用途；n n55、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选取较粗血管、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选取较粗血管 ，天天更换使用不一样静脉，降低静脉炎发生。天天更换使用不一样静脉降低静脉炎发生。肠道外营养液配置规范第23页八、八、常规监测指标 n n 1 1、统计出入量：准确统计天天液体出入量；、统计出入量：准确统计天天液体出入量；n n22、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸改变，、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸改变，并作统计；并作统计；n n33、尿糖和血糖：尿糖天天测定、尿糖和血糖：尿糖天天测定2 2 4 4次。血糖在开始使次。血糖在开始使用肠外营养治疗前用肠外营养治疗前3d3d，应天天测，应天天测1 1次，待测定值稳定后可次，待测定值稳定后可改为改为1 1周周1 12 2次；次；n n44、血清电解质浓度：包含血清钾、钠、氯、钙、镁、血清电解质浓度：包含血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3d3d，应天天测，应天天测1 1次，次，待测定值稳定后可改为待测定值稳定后可改为1 1周周1 12 2次；次；n n55、血液常规检验：每七天查、血液常规检验：每七天查1 12 2次。如怀疑并有感染次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类；时，应随时急查血细胞计数和分类；n n66、肝、肾功效和血清蛋白质浓度：每七天查、肝、肾功效和血清蛋白质浓度：每七天查1 12 2次；次；n n77、血脂浓度：每七天或每、血脂浓度：每七天或每2 2周查周查1 1次次 。肠道外营养液配置规范第24页九、特殊监测指标九、特殊监测指标n n11、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按以下公式透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按以下公式估算。血清渗透压估算。血清渗透压(mmol(mmolL)=2 L)=2 血清钠血清钠(mmol(mmolL)+L)+血清血清钾钾(mmol(mmolL)+L)+血糖血糖(mmol(mmolL)+L)+血清尿素氮血清尿素氮(mmol(mmolL)L)；n n22、24 h 24 h 尿钠、尿钾定量：危重患者有显著钠、钾代谢尿钠、尿钾定量：危重患者有显著钠、钾代谢紊乱时，需天天测定紊乱时，需天天测定 1 1 次次 24 h 24 h 尿钠和尿钾排出总量。应注尿钠和尿钾排出总量。应注意留尿样是将意留尿样是将24 h24 h尿混匀后，再留取尿样尿混匀后，再留取尿样lOmllOml送检；送检；n n33、胆囊、胆囊B B型超声波检验：接收型超声波检验：接收PNPN治疗超出治疗超出2 2周患者，宜周患者，宜每每1 12 2周用周用B B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功效检验结果综合评定肝胆系统是否受损和有没有结合肝功效检验结果综合评定肝胆系统是否受损和有没有淤胆情况。淤胆情况。肠道外营养液配置规范第25页十、养监测指标n n11、体重：体重改变可直接反应成人营养情况，可每七天测量、体重：体重改变可直接反应成人营养情况，可每七天测量1 12 2次；次；n n2 2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反应全身、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反应全身骨骼肌蛋白含量改变，测量三头肌皮褶厚度，可反应全身脂肪骨骼肌蛋白含量改变，测量三头肌皮褶厚度，可反应全身脂肪储量改变，每七天测定储量改变，每七天测定1 1次；次；n n33、氮平衡：可天天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡、氮平衡：可天天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量；量；n n44、肌酐身高指数：搜集患者、肌酐身高指数：搜集患者24h24h尿液，测定肌酐排出量，尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。如小于除以理想肌酐值，可求出数值。如小于0.80.8提醒有营养不良。可提醒有营养不良。可每每2 2周测定周测定1 1次；次；n n55、血清氨基酸谱分析：可每七天测定、血清氨基酸谱分析：可每七天测定1 1次，以指导调整肠外次，以指导调整肠外营养配方；营养配方；n n66、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定；素缺乏时可作测定；n n77、尿、尿3-3-甲基组氨酸含量：甲基组氨酸含量：尿中尿中3 3 一甲基组氨酸含量能反应肌一甲基组氨酸含量能反应肌肉蛋白质分解程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重可靠指肉蛋白质分解程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重可靠指标。标。可动态观察患者尿中可动态观察患者尿中 3-3-甲基组氨酸含量改变。甲基组氨酸含量改变。肠道外营养液配置规范第26页 TPN组成组成肠道外营养液配置规范第27页肠道外营养液配置规范第28页肠道外营养液配置规范第29页肠道外营养液配置规范第30页谢 谢肠道外营养液配置规范第31页