肌无力综合征.pptx

肌无力综合征肌无力综合征肌无力综合征第1页概概 述述l癌性神经肌病癌性神经肌病又称副肿瘤综合征又称副肿瘤综合征 Paraneoplastic neuromuscular disorders(paraneoplastic neurologic syndromes)l系指与癌肿转移浸润无关，而发生于癌肿原发系指与癌肿转移浸润无关，而发生于癌肿原发病灶症状出现前后特有神经、精神及肌病病变病灶症状出现前后特有神经、精神及肌病病变l不包含抗癌药品毒副作用引发者不包含抗癌药品毒副作用引发者包括中枢神经系统和周围神经系统包括中枢神经系统和周围神经系统肌无力综合征第2页慨述l神经肌病病程与癌肿间无固定相互关系神经肌病病程与癌肿间无固定相互关系，神经肌病病变严重性与癌肿大小及生长速神经肌病病变严重性与癌肿大小及生长速度也不相平行度也不相平行l症状可在癌肿症状出现之前出现，甚至以症状可在癌肿症状出现之前出现，甚至以神经肌肉症状为主诉而就医，经系统检验神经肌肉症状为主诉而就医，经系统检验发觉癌肿发觉癌肿肌无力综合征第3页慨述慨述l发病机制还未完全说明发病机制还未完全说明l认为其发病与癌毒素、感染、代谢紊乱和认为其发病与癌毒素、感染、代谢紊乱和营养障碍无关，可能与本身免疫或癌肿所营养障碍无关，可能与本身免疫或癌肿所引发免疫反应相关引发免疫反应相关肌无力综合征第4页病因发病机制病因发病机制l发觉有肿瘤神经抗原和抗体存在，认为本发觉有肿瘤神经抗原和抗体存在，认为本病与本身免疫或免疫反应异常相关病与本身免疫或免疫反应异常相关在许多患者体内查到一些与癌症相关抗原，即癌相关神经抗原，认为一些癌肿与神经、肌肉组织存在共同抗原决定簇，肿瘤细胞作为抗原开启机体产生高度特异性抗体，在补体参加下，不但杀伤肿瘤细胞，同时也对机体神经、肌肉组织起到损伤作用，破坏神经、肌肉组织，深入刺激神经、肌肉组织中B 淋巴细胞产生更多抗体，引发更强烈、更广泛免疫应答反应，这是当前比较公认发病机制肌无力综合征第5页合并血蛋白异常症多发生性骨髓瘤、硬化合并血蛋白异常症多发生性骨髓瘤、硬化性骨髓瘤、巨球蛋白血症、非霍吉金氏淋性骨髓瘤、巨球蛋白血症、非霍吉金氏淋巴瘤、其它淋巴瘤都有与肿瘤相关单克隆巴瘤、其它淋巴瘤都有与肿瘤相关单克隆免疫球蛋白异常免疫球蛋白异常肌无力综合征第6页病因发病机制病因发病机制l肿瘤对周围神经、神经根和脑神经除可因肿瘤对周围神经、神经根和脑神经除可因压迫或浸润直接产生损害外，还可因远距压迫或浸润直接产生损害外，还可因远距离作用引发周围神经病离作用引发周围神经病(幅肿瘤性多发性神经病）幅肿瘤性多发性神经病）l所谓远端距离作用，或许与营养不良、老所谓远端距离作用，或许与营养不良、老化、抗癌药神经毒性，伴发代谢异常等原化、抗癌药神经毒性，伴发代谢异常等原因相关，但详细机制还未说明因相关，但详细机制还未说明肌无力综合征第7页癌性神经肌肉疾病分类癌性神经肌肉疾病分类 脑病：脑病：l进行性多灶性白质脑病进行性多灶性白质脑病,l边缘系统脑炎边缘系统脑炎 l亚急性小脑变性亚急性小脑变性l脑干脑炎脑干脑炎l 斜视性眼震颤斜视性眼震颤-肌阵挛综合征肌阵挛综合征l视网膜变性视网膜变性l僵人综合征僵人综合征肌无力综合征第8页癌性神经肌肉疾病分类癌性神经肌肉疾病分类脊髓病：脊髓病：l后后-侧索变性侧索变性,l亚急性坏死性脊髓病亚急性坏死性脊髓病,l癌性运动神经元病（血内蛋白异常症、小细胞癌性运动神经元病（血内蛋白异常症、小细胞肺癌）肺癌）l僵人综合征（乳腺腺癌、小细胞肺癌）僵人综合征（乳腺腺癌、小细胞肺癌）肌无力综合征第9页癌性神经肌肉疾病分类癌性神经肌肉疾病分类周围神经病：周围神经病：l亚急性感觉性神经病亚急性感觉性神经病,l感觉运动性神经病感觉运动性神经病l多发性末稍神经病多发性末稍神经病l急性多发性神经根神经病急性多发性神经根神经病 肌无力综合征第10页癌性神经肌肉疾病分类癌性神经肌肉疾病分类神经肌肉接头病：神经肌肉接头病：l癌性肌无力综合征（小细胞肺癌）癌性肌无力综合征（小细胞肺癌）l重症肌无力（胸腺瘤、其它内分泌癌）重症肌无力（胸腺瘤、其它内分泌癌）l神经性肌强直神经性肌强直（小细胞肺癌、胸腺瘤）（小细胞肺癌、胸腺瘤）肌病：肌病：l癌性肌病癌性肌病皮肌炎皮肌炎,多发性肌炎（卵巢癌、肺多发性肌炎卵巢癌、肺癌、胃肠癌、非霍金氏淋巴瘤）癌、胃肠癌、非霍金氏淋巴瘤）多灶性：脑脊髓炎、复杂感觉神经病（小细胞肺癌）多灶性：脑脊髓炎、复杂感觉神经病（小细胞肺癌）肌无力综合征第11页Lambert-Eaton 肌无力综合征肌无力综合征武汉大学中南医院任善玲肌无力综合征第12页肌无力综合征第13页神经肌肉接头生理肌无力综合征第14页神经肌肉传递药理肌无力综合征第15页病例摘要一个64岁妇女，近1年来进行性肌疲劳，尤其是上下楼行走困难以及从椅子上站立困难。最近她注意到她言语略有含混，短暂水平复视伴有上险下垂，口干燥，双下肢刺痛。既往40 年吸烟史。查体异常包含眼轮臣肌、颈屈肌、三角肌、肱三头肌力弱，从椅子上站立困难，髂腰肌力弱轻度构音障碍。牵张反射消失，但活动后增强。血清肌酶和ACh 受体抗体均正常。股四头肌肌肉活检结果无特征性。EMG 提醒复合肌肉动作电位(CMAP)波幅降低。尺神经重复电剌激在2 HzCMAP 波幅降低15%。10 秒运动后CMAP 波幅增高226%。EMG 提醒为经典突触前膜神经肌肉传递障碍，符合Lambert-Eaton 肌无力综合征(LEMS)。血清电压依赖性钙通道(VGCC)抗体也增高。胸部影像学提醒右肺门肿物，活检病理为小细胞肺癌(SCLC)。针对Lambert-Eaton 肌无力综合征，病人被给予化疗和3，4-二氨基吡啶治疗，肌力有所恢复。患者于16 个月后死亡。肌无力综合征第16页概念LEMS及肌无力综合症，是一个特殊类型肌无力和累及胆碱能突触本身免疫疾病。其特征是：近端肌肉无力和易疲劳，不过短暂用力收缩后肌力反而增强，连续收缩后呈病态疲劳。肌无力综合征第17页慨 述即使发病极少，LEMS 是成人中突触前膜神经肌肉传递障碍中最常见疾病。LEMS 靠近50%病例伴发肿瘤，尤其是肺小细胞肺癌（SCLC)。当LEMS 没有伴发肿瘤时，原发本身免疫病因要首先考虑。副肿瘤与非副肿瘤LEMS 含有相同本身免疫性病理生剪发病机制。伴随肺癌LEMS 通常有既往或当前吸烟史。转变为恶性通常需要数月到多年。所以，及时诊疗LEMS 能够早期提醒肺癌诊疗，影响疾病治疗及预后。肌无力综合征第18页慨 述前面提到临床病案是一个经典LEMS:包含近端肢体力弱，肌牵张反射降低，乏力，口干和轻微脑神经支配肌无力。因为患者有增加肺癌危险长久吸烟史，LEMS 被首先考虑。同EMG 提醒相符，患者肌力和反射在10 秒活动后增强。肌无力综合征第19页慨 述Lambert-Eaton 肌无力综合征(LEMS)通常提供了SCLC 早期诊疗，原因在于在肿瘤早期免疫反应才产生LEMS。肌无力综合征第20页一、病因学与病理生理学在通常条件下，神经去极化开放了突触前轴索末梢膜上电压依赖性钙通道(VGCC)，神经末梢内钙内流。细胞内钙活化ACh 突触囊泡而且释放ACh 于突触间隙内。肌无力综合征第21页一、病因学与病理生理学在Lambert-Eaton 肌无力综合征中，首要免疫病理位点就位于电压依依赖性性钙通道通道(VGCC)。二价IgG 本身抗体交叉结合钙通道，破坏通道功效，造成运动神经和胆碱能自主神经末梢突触前ACh 囊泡释放异常。神经肌肉接头处量子化ACh 释放降低，使得抵达肌纤维去极化阈电位可能性降低，降低了肌纤维动作电位发生。肌无力综合征第22页一、病因学与病理生理学小细胞肺癌(SCLC)细胞和其它肿瘤细胞中VGCC 产生了假定抗原剌激，机体针反抗原产生抗体产物，临床上就出现了副肿瘤型LEMS。非副肿瘤型LEMS 中确实切抗原刺激当前还不清楚。肌无力、疲劳和自主神经症状归因于VGCC 本身抗体降低了运动神经和胆碱能自主神经末梢ACh 释放及突触传递缺损。肌无力综合征第23页二、临床表现肌无力、颅神经支配肌肉症状、自主肌无力、颅神经支配肌肉症状、自主神经症状神经症状两种两种 LEMS 类型即型即:原原发本身免疫型和本身免疫型和继发副副肿瘤型在瘤型在临床症状上很相同床症状上很相同肌无力综合征第24页乏力是最突出肌肉症状，LEMS 起始症状很类似近端无力肌病。病人主诉与客观查体往往不成百分比。一些病人甚至给人以与客观查体不相符、无器质病变印象。很含糊乏力、口干和 感觉异常组合有时很像过分换气综合征、癔病、装病或者抑郁，无经验临床医师一定要防止误入上述错误。当患者被怀疑为LEMS 而又缺乏客观查体力弱时，提议最好方法是观察患者从椅子站起，或者爬楼梯。乏力患者要考虑到LEMS诊疗可能，这对于内科医生非常主要。因为乏力等症状是非特异性且很含混主诉，而且肌无力又与客观查体不成百分比，LEMS 患者往往被误诊为精神性抑郁、癔症和装病。不过，连续10 秒运动后肌力和反射增强会提醒敏感临床医师去进行深入EMG检验。肌无力综合征第25页肌无力综合征第26页肌无力综合征第27页二、临床表现眼肌及球部力弱主要表现为复视、上险下垂、吞咽困难和构音障碍，普通较为轻微。其它症状包含干嘴症、男性病人阳屡以及偶然大腿感觉异常。自主神自主神经症状包含干嘴症和男性性功效障碍症状包含干嘴症和男性性功效障碍经常常帮助帮助临床医床医师考考虑到到 LEMS。运运动后肌无力和减弱后肌无力和减弱牵张反射好反射好转，也是，也是经常可常可发觉现象象。肌无力综合征第28页三、诊疗方法神神经电生理生理检测EMG 在LEMS诊疗中是至关紧要。在常规神经传导速度中，大多数LEMS 病人CMAP 波幅降低。而重症肌无力(MG)患者CMAP 波幅运动后几乎都不会有增高现象。所以，重复电刺激能帮助把突触前病变(如LEMS)从突触后神经肌肉传递障碍(如MG)中区分开来。突触前与突触后神经肌肉传递障碍最大区分在于短暂 （1 0-1 5 秒)自主活动前后不一样。假如必要话，能够进行高频(20-50Hz)重复电剌激，LEMSCMAP 波幅会有显著增高(100%)，而重症肌无力(MG)CMAP 波幅不会有如此改变肌无力综合征第29页肌无力综合征第30页肌无力综合征第31页三、诊疗方法电压依依赖性性钙通道通道(VGCC)抗体抗体检测电压依赖性钙通道(VGCC)抗体检测，都会对临床和EMG 考虑为LEMS 提供印证，不论LEMS 为原发本身免疫型或者继发副肿瘤型。90%LEMS 患者VGCC抗体滴度水平升高，不过20%-40%不伴有LEMS SCLC 患者VGCC 抗体滴度水平也升高。所以，阳性VGCC 抗体检测并不能就直接诊疗为LEMS，同时还需要经典临床和EMG 发觉去证实。肌无力综合征第32页三、诊疗方法肺肺CT检验是必是必须，因为靠近50%-75%LEMS 患者伴发有癌症，一旦给患者作出LEMS 诊疗就要马上查找恶性肿物，尤其是小细胞肺癌(SCLC)。肺肺细胞学胞学检验如痰分析和支气管清洗也是必要，如痰分析和支气管清洗也是必要，目目标是排除是排除隐匿肺匿肺肿物物。全部LEMS 患者，尤其是有显著烟草癖好患者，4年内要不停进行重复肺CT 或其它影像检验。肌无力综合征第33页四、判别诊疗较多神经疾病需要判别，尤其是重症肌无力重症肌无力(MG)。与LEMS 不一样，MG有明确眼肌和球部症状一复视、上险下垂、吞咽困难和构音障碍，在疾病早期就出现。而LEMS 眼肌和球部麻痹并不常见，而且普通较为轻微。偶然，有显著眼肌和球部症状LEMS 易被误诊为MG。突出自主神经症状如干嘴症和勃起障碍是LEMS 特征，但往往被患者或临床医师所忽略。其它较少见突触前神经肌肉传递障碍疾病(如肉毒中毒和镁中毒)普通发病很急。与此相反，LEMS 极少出现急性病程。肌无力综合征第34页MG本身免疫疾病，突触后膜病女性其它本身免疫疾病眼外肌，延髓肌受累，全身骨骼肌波动性肌无力，活动后加重，休息后好转，晨情幕重疲劳试验阳性腾喜胧试验阳性低频刺激递减血清AChR-Ab增高胆碱酯酶抑制剂有效LEMS本身免疫疾病，突触前膜男性癌症四肢无力为主，下肢症状重，脑神经支配症状轻或不累积短暂用力后肌力增强，连续收缩后又病态疲劳是特点腾喜胧试验可阳性，但不显著低频刺激递减，高频增强血清AChR-Ab不增高胆碱酯酶抑制剂疗效不显著肌无力综合征第35页四、判别诊疗炎症性肌病炎症性肌病，也就是多发性肌炎和皮肌炎，通常含有经典近端肢体无力和颈肌无力，偶然也伴发临床下恶性肿物。然而，临床上却不含有运动后肌力好转现象。多发性肌炎和皮肌炎患者牵张反射通常保留，也不伴有不明确感觉异常和经典自主神经症状，而上述症状在LEMS 中却很常见。炎症性肌病伴随有血清肌酶升高。肌无力综合征第36页四、判别诊疗慢性炎性脱鞘性多神慢性炎性脱鞘性多神经根神根神经病病(CIDP也是LEMS 需要判别疾病之一。其隐袭起病，主要为近端无力和反射消失。神经传导速度提醒为LEMS 所不可能出现取得性神经脱髓鞠.传导速度降低、传导阻滞和波型离散。肌无力综合征第37页五、治 疗化疗、放疗、外科手术以及几个方法联合是治疗伴随肺癌LEMS 首首选方案方案。因为能够去除抗原刺激，癌症治疗能使LEMS临床症状好转。而对症治疗目标是改进神经肌肉传递。经过延长VGCC 开放时间，3，4-二氨基吡啶能够促进神经肌肉接头突触前膜ACh 释放。当前在欧洲能够应用，但在美国需要医疗机构伦理委员会同意，而且同时要上报FDA。起始剂量为5mg，tid，维持剂量为20mg，tid。在使用中要亲密观察对中枢神经系统刺激副作用，其中最主要副反应为癫痛发作。肌无力综合征第38页抗胆碱酣酶药品嗅吡斯明也能够改进神经肌肉传递。与治疗MG不一样，单独使用澳吡斯明效果并不理想，不过其与二氨基毗院联联合使用能够增强二氨基毗睫治疗效果。血浆置换与免痊球蛋白治疗是针对严重肌无力LEMS 患者所采取其它免疫治疗。不理想是它们治疗效果较为短暂，数周后即可消失肌无力综合征第39页即使激素能够减轻本身免疫损害和改进肌无力症状，它能够一样抑制本身排斥肿瘤免疫反应，这与肿瘤治疗效果相悖。所以，理论上讲，使用免疫抑制剂对于SCLC 患者或者有SCLC 高度危险高龄患者，可能会降低机体对肿瘤免疫反应却强化了SCLC 效应肌无力综合征第40页一些惯用药品有时也会加重LEMS 症状，应该引发注意:心血管药品如肾上腺素能和钙通道阻滞剂;抗心律失常药品如普鲁卡因酰氨、奎尼丁。氨基糖戒类抗菌素、柠檬酸镁通便药、奎宁和锂剂也能加重神经肌肉传递障碍，加重肌无力病情。麻醉师对于LEMS 病人也要格外慎重，要选取不能加重术后呼吸抑制药品。肌无力综合征第41页