肿瘤科常见止痛药的使用.pptx

肿瘤科常见止痛药使用肿瘤科常见止痛药使用肿瘤科常见止痛药的使用第1页开 篇 除了有过疼痛经历人之外，除了有过疼痛经历人之外，可能没有些人比我们医护人员更了解可能没有些人比我们医护人员更了解长而连续、令人难以忍受疼痛长而连续、令人难以忍受疼痛给肉体和精神带来影响，甚至这给肉体和精神带来影响，甚至这 种折磨能使人性格发生改变。种折磨能使人性格发生改变。今天我们就来一起学习关于今天我们就来一起学习关于“止痛药使用止痛药使用”相关知识相关知识.肿瘤科常见止痛药的使用第2页主要内容主要内容肿瘤科常见止痛药的使用第3页(一一)癌症疼痛定义、特点、分类癌症疼痛定义、特点、分类 l国际疼痛学会（IASP）1994年定义：l疼痛是一个与组织损伤或潜在组织损伤相关不愉快主观感觉和情感体验。l与普通疼痛相比，癌症疼痛有以下几个特点：l 癌症疼痛比较猛烈。l连续时间比较长。l常伴有心理改变，如非常担心，焦虑，失眠，抑郁，情绪低落，绝望，自杀等。l癌痛含有社会性。l癌痛非常复杂。肿瘤科常见止痛药的使用第4页（一）癌症疼痛定义、特点、分类（一）癌症疼痛定义、特点、分类 恶性肿瘤引发疼痛原因很多，可能与恶性肿瘤引发疼痛原因很多，可能与以下以下主要原因主要原因相关：相关：l1 1肝脏、脾脏等器官肿瘤快速生长，器官表面包肝脏、脾脏等器官肿瘤快速生长，器官表面包膜被牵拉，刺激到膜内痛觉神经末梢，能够想象膜被牵拉，刺激到膜内痛觉神经末梢，能够想象一只被逐步吹大气球，它表面变得越来越担心。一只被逐步吹大气球，它表面变得越来越担心。l2 2癌肿压迫附近神经根部或主干，或直接长在神癌肿压迫附近神经根部或主干，或直接长在神经主干上，如神经鞘瘤。经主干上，如神经鞘瘤。l3 3晚期癌向周围扩散，侵犯、破坏神经。晚期癌向周围扩散，侵犯、破坏神经。肿瘤科常见止痛药的使用第5页（一）癌症疼痛定义、特点、分类（一）癌症疼痛定义、特点、分类 l4 4食管、肠道、输尿管等空腔脏器肿瘤，向管腔食管、肠道、输尿管等空腔脏器肿瘤，向管腔内生长，阻塞管腔，引发梗阻。内生长，阻塞管腔，引发梗阻。l5 5肿瘤破裂引发出血及穿孔。肿瘤破裂引发出血及穿孔。l6 6肿瘤本身破溃感染，并引发周围组织坏死、水肿瘤本身破溃感染，并引发周围组织坏死、水肿，释放出一些造成疼痛物质，使神经对疼痛刺肿，释放出一些造成疼痛物质，使神经对疼痛刺激愈加敏感，形成恶性循环。激愈加敏感，形成恶性循环。l7.7.癌症侵犯血管，使其阻塞或狭窄，造成局部缺癌症侵犯血管，使其阻塞或狭窄，造成局部缺血、缺氧，可引发猛烈疼痛。血、缺氧，可引发猛烈疼痛。肿瘤科常见止痛药的使用第6页（一）癌症疼痛定义、特点、分类（一）癌症疼痛定义、特点、分类 l癌痛分类（依据产生原因）分为：1.与肿瘤本身相关疼痛（依据发生情况和连续时间）分为急性痛、慢性痛、暴发痛。生理机制分为躯体痛、内脏痛神经痛。2.肿瘤治疗引发疼痛：手术后痛、放疗后疼痛、化学治疗后疼痛。3.非肿瘤性疾病引发疼痛肿瘤科常见止痛药的使用第7页（二）癌痛治疗惯用药品l一阶梯：l对乙酰氨基酚、NSAIDsl二阶梯：曲马多、奇曼丁、强痛定l因止痛作用低于其它阿片，所以曲马多不提议用于癌痛治疗l三阶梯：吗啡、羟考酮、芬太尼、杜冷丁l阿片类药品是癌痛治疗关键药品，在肿瘤患者，尤其是接收化疗或同时服用抗凝药品患者，比NSAIDs更有效、安全。肿瘤科常见止痛药的使用第8页（1）非甾体类抗炎镇痛药l对乙酰氨基酚l是特殊中枢作用非酸性解热镇痛药，口服吸收快速，能够口服、直肠或静脉给药。合剂用量2g/d，单方用量4g/d，有封顶效应，增量将造成副作用增加，主要毒性是肝脏毒性。lNSAIDsl能够抑制周围组织神经和神经前列腺素合成。消化道、肾脏、血小板三大毒副作用。l特异性cox2抑制剂l主要副作用是脏器毒性，血浆蛋白结合率高，有分离效应肿瘤科常见止痛药的使用第9页（2）阿片类药品）阿片类药品p阿片是罂粟果实浆汁干燥物p1805年，德国药剂师提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheum命名p1941年合成硫酸吗啡口服起效时间：20分钟左右峰效时间：2030分钟连续时间：34小时肿瘤科常见止痛药的使用第10页吗啡（吗啡（Morphine）l惯用其盐酸盐或硫酸盐，为阿片受体激动剂。l本药口服后自胃肠道吸收，皮下注射30分钟后即 可吸收60%。l主要经肝脏代谢，肾脏排泄。适应症：l1镇痛：短期用于急性剧痛；晚期癌症病人三阶梯止痛。l2心肌梗死。l3心源性哮喘。l4麻醉和手术前给药。肿瘤科常见止痛药的使用第11页 使用方法l1成人口服给药，重度癌痛应按时、按需口服、逐步增量，个体化给药。l2缓释片和控释片应依据癌痛严重程度、年纪及服用镇痛药史来决定，首次用药者普通10mg或者20mg，每12小时1次。l 3.成人皮下注射：惯用量为5-15mg/次，15-40mg/日。极量为20mg/次，60mg/日。l 4.成人静脉注射：镇痛惯用量为5-10mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大，3-6次/日。l 5.成人硬膜外注射极量为5mg/次。l 6成人蛛网膜下隙注射：单次0.1-0.3mg，不重复给药l 7老年人用量酌减。l 8儿童不宜使用本药。肿瘤科常见止痛药的使用第12页长期有效阿片类药品：美施康定成份有效：硫酸吗啡控释片剂：采取独特，先进CONTING控释技术给药路径：主要为口服给药镇痛时间：12小时剂型：10mg和30mg 60mg(中国未引进)需整片吞服CONTING控释技术示意图肿瘤科常见止痛药的使用第13页美施康定作为控释片优势肿瘤科常见止痛药的使用第14页肿瘤科常见止痛药的使用第15页长期有效阿片类药品：奥施康定1h快速起快速起效效12h连续镇痛连续镇痛羟考酮羟考酮ACROCONTINTM技术技术奥施康定奥施康定u盐酸羟考酮控释片u即释与控释双向释放u口服生物利用度高：60%87%u剂型5mg和10mgu需整片吞服u适应症：中重度疼痛肿瘤科常见止痛药的使用第16页奥施康定独特优势奥施康定独特优势肿瘤科常见止痛药的使用第17页奥施康定奥施康定-治疗中至重度疼痛一线首选取药：治疗中至重度疼痛一线首选取药：B B-BroadBroad广谱广谱 对于各种类型疼痛都有效对于各种类型疼痛都有效E E-EasyEasy方便方便 易于剂量调整易于剂量调整S S-Speedy Speedy 快速快速 1 1小时内快速缓解疼痛小时内快速缓解疼痛T T-Tolerant Tolerant 耐受耐受 不良反应少，耐受性好不良反应少，耐受性好肿瘤科常见止痛药的使用第18页长期有效阿片类药品：多瑞吉芬太尼透皮贴剂血清芬太尼浓度在1224小时内到达稳定，并在今后保持相对稳定直至6072小时芬太尼直接进入体循环：无胃肠道转运 无肝脏首过效应剂型：4.2mg/8.4mg贴于皮肤肿瘤科常见止痛药的使用第19页多瑞吉多瑞吉采取独特透皮吸收体系含有独特优势采取独特透皮吸收体系含有独特优势经皮给药连续72小时稳定疼痛控制吸收不受消化道问题影响消化道不良反应少三天一次贴用，使用最方便，患者依从性好适合用于更广泛癌痛患者肿瘤科常见止痛药的使用第20页黏贴步骤l1.皮肤准备 清水洗涤，待皮肤完全干燥。l2.撕开沿包装袋边缘撕开并取出贴片，防止接触粘性成份。将贴片平整地贴上。l3.固定l 以手掌轻按贴片30秒钟，并用手指沿贴片边缘再按一次，确保贴片与皮肤充分接触。肿瘤科常见止痛药的使用第21页合理应用阿片类药品肿瘤科常见止痛药的使用第22页剂量滴定：吗啡初始及耐受定义阿片耐受 FDA耐受定义:最小剂量：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25 g/h，口服羟考酮30mg/d,口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮8mg/d，或等效剂量其它阿片类药品时间：连续服药一周或更长时间阿片初始:不符合上述阿片类药品耐受定义患者，阿片类药品剂量未到达上述标准并连续一周或更长时间患者，仍作为阿片初始患者阿片初始患者为确定阿片滴定起始剂量提供依据虽过量，但不连续者-初始患者要与通常意义耐药，而需要换药加以区分肿瘤科常见止痛药的使用第23页阿片类药品剂量滴定给药给药60 60 分钟分钟分钟分钟后进行癌后进行癌痛再评定痛再评定理理 想想 止止 痛痛按需给予当前有效剂量疼痛评分降至03分假如疼痛控制不理想，能够考虑加量25%再评定23 小时小时口服原来相同剂量疼痛评分降至46分假如疼痛控制不理想，考虑加量25%50%再评定6060分钟分钟剂量增加50%100%假如23个剂量周期后疼痛控制不理想，考虑改用静脉滴定疼痛评分没有改变或增加再评定6060分钟分钟肿瘤科常见止痛药的使用第24页关于滴定周期l通常在经过23个周期后，大多数病人能够取得满意止痛控制；l假如4个周期，止痛效果仍不满意，应重新全方面评定病人疼痛，调整改疗方案:l 口服滴定改为静脉滴定l 考虑特殊疼痛综合征l 如有指证，给予辅助镇痛治疗l 请疼痛专科医师会诊肿瘤科常见止痛药的使用第25页即释控缓释转换控缓释之间转换滴定到达满意程度后，将24小时剂量换算成控缓释制剂进行维持治疗芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴吗啡口服吗啡口服羟考酮口服羟考酮口服氢吗啡酮口服氢吗啡酮口服可待因口服可待因口服25g/h60mg/d30mg/d7.5mg/d200mg/dp曲马多因止痛效果作用低于其它阿片，所以不提议用于癌痛治疗p芬太尼透皮贴适合用于阿片耐受，且疼痛控制稳定患者p吗啡或可待因因肾功效衰竭患者防止使用肿瘤科常见止痛药的使用第26页阿片类药品维持治疗标准l止痛剂量稳定时l连续性疼痛l缓释阿片药品镇痛时间缩短l特殊难以用单一阿片类控制疼痛l及时将短效阿片药更换为长期有效阿片制剂以控制慢性连续性疼痛l 以控缓释阿片类药品为主l 同时处理短效药品治疗暴发痛 增加药品剂量 增加辅药，多学科治疗肿瘤科常见止痛药的使用第27页阿片类药品常见副作用及防治l1.便秘l2.恶心、呕吐l3.过分镇静l4.尿潴留l5.呼吸抑制肿瘤科常见止痛药的使用第28页1.便秘l因吗啡会降低胃肠道蠕动并影响中枢神经排便反射，因而造成便秘。l便秘一旦发生，不会逐步耐受l预防办法：刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药品加量，泻药也因增加 增加膳食纤维及液体摄入 假如条件允许，适当参加锻炼肿瘤科常见止痛药的使用第29页2.恶心、呕吐l恶心、呕吐发生率为1533。可能由兴奋延髓催吐化学感受器、阿片类药品相关胃排空延迟引发。l普通最初几天显著，以后逐步减轻l女性，消化系肿瘤，合并放化疗者易引发恶心、呕吐l在处方阿片类药品同时给药止吐药l可加用精神神经安定剂来改进症状l防止使用5-止吐药肿瘤科常见止痛药的使用第30页3.过分镇静l表现：思睡、嗜睡l原因：长久疼痛造成失眠，疼痛理想控制后表现若症状连续加重，警觉药品过量l预防：首次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整l治疗：降低阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其它止痛药，或改变 用药路径 必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h 护理上要给予准确评定并给予对应解释和指导肿瘤科常见止痛药的使用第31页4.尿潴留l发生率低于5%l预防：防止同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）l处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿肿瘤科常见止痛药的使用第32页5.呼吸抑制l呼吸抑制症状：l轻者呼吸频率减慢、潮气量个每分钟通气量降低l重者表现为呼吸减慢（次分）或不规则、昏迷、瞳孔缩小呈针尖样急性中毒三联症候群l一下原因与呼吸抑制相关l首次用量过大或调整剂量时加量过快l将控释片咀嚼后口服，致血药浓度骤然升高l恶液质低蛋白血症病人血浆蛋白结合降低，游离型吗啡增加l严重肝肾功效损害，致吗啡分解代谢减慢，第一关卡效应减弱，同时排泄降低，血中吗啡浓度增高l适用其它中枢神经系统抑制剂类药l上呼吸道梗阻、上腔静脉压迫、胸膜、胸腔、心包积液等肿瘤科常见止痛药的使用第33页呼吸抑制治疗l纳洛酮为吗啡急性中毒治疗特效药。静注后马上生效，并连续小时l通惯用纳洛酮稀释液（.加入生理盐水）即可治疗症状性呼吸抑制l需要重复用，剂量应依据病人呼吸频率来调整，使能改进呼吸功效而不拮抗镇痛作用，防止造成快速撤药反应l吸氧、补液等对症、支持治疗l尼可刹米等中枢神经兴奋剂，因含有脊髓兴奋作用可能引发惊厥，因慎用肿瘤科常见止痛药的使用第34页谢谢聆听肿瘤科常见止痛药的使用第35页