肾功能不全知识培训专家讲座.pptx

肾功效不全肾功效不全 肾功能不全知识培训第1页患儿女，11月。因呕吐、腹泻伴发烧9天，无尿5天入院。9天前无诱因出现腹泻，天天34次，伴频繁呕吐，非喷射状，量较多；同时发烧，体温最高41。给予口服抗生素治疗，三天后腹泻、呕吐次数降低，但体温仍在3839之间。近5天一直无尿。体检：呼吸60次/分，脉搏120次/分，血压85/54mmHg。昏睡状态。双眼睑及球结膜水肿，睑结膜稍苍白，口唇干裂，咽充血，颈无抵抗；呼吸深大。试验室检验：便常规正常；血钾8.6mmol/L，血钠128mmol/L,氯化物100mmol/L,血钙1.98mmol/L，血磷2.33mmol/L,尿素氮37.12mmol/L,血肌酐804.44mol/L；血气分析：pH7.17,PCO224.5mmHg,HCO3-8.6mmol/L,SBE-18.3mmol/L；心电图：室内传导阻滞，T波高尖。肾功能不全知识培训第2页Normal function of the kidney排出体内代谢产物、药品和毒物；排出体内代谢产物、药品和毒物；调整水、电解质和酸碱平衡。调整水、电解质和酸碱平衡。1.1.泌尿功效泌尿功效产生肾素、产生肾素、EPO、1,25(OH)2D3和前列腺素；和前列腺素；灭活胃泌素、灭活胃泌素、PTH。2.2.内分泌功效内分泌功效肾功能不全知识培训第3页肾功效不全肾功效不全 (renal insufficiency)各种各种病因病因肾泌尿障碍肾泌尿障碍内分泌障碍内分泌障碍症状症状体征体征 水肿，高血压，少尿、多尿、尿路刺激水肿，高血压，少尿、多尿、尿路刺激症状，肾区钝痛及肾绞痛，血尿，蛋白尿。症状，肾区钝痛及肾绞痛，血尿，蛋白尿。肾功能不全知识培训第4页病因病因:1 1 原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病原原发发性性肾肾小小球球肾肾炎炎,原原发发性性肾肾小小球球疾疾病病,间间质性肾炎质性肾炎.2 2 继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病循循环环系系统统疾疾病病,免免疫疫性性疾疾病病,代代谢谢性性疾疾病病,血液系统疾病血液系统疾病.肾功能不全知识培训第5页1 1 肾小球滤过功效障碍肾小球滤过功效障碍2 2 肾小管功效障碍肾小管功效障碍3 3 肾脏内分泌功效障碍肾脏内分泌功效障碍基本发病步骤基本发病步骤 肾功能不全知识培训第6页1肾小球滤过功效障碍肾小球滤过功效障碍GFRGFR肾血流量肾血流量有效滤过压有效滤过压 Kf Kf 肾小球滤过膜通透性改变肾小球滤过膜通透性改变肾功能不全知识培训第7页2 2 肾小管功效障碍：肾小管功效障碍：近曲小管近曲小管肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性蛋白尿、近肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性蛋白尿、近曲小管性酸中毒等曲小管性酸中毒等髓袢髓袢低渗尿、等渗尿低渗尿、等渗尿远曲小管远曲小管钠、钾代谢障碍、酸碱紊乱、肾性尿崩症钠、钾代谢障碍、酸碱紊乱、肾性尿崩症肾功能不全知识培训第8页3Endocrinedysfunction ReninPTH和胃泌素和胃泌素KKS disordersAA 产物失衡产物失衡EPO 1,25(OH)2D3 肾功能不全知识培训第9页 各种原因使肾脏各种原因使肾脏泌尿泌尿功效急剧功效急剧Conception排泄功效调整功效障碍排泄功效调整功效障碍第一节第一节 急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭内环境紊乱：水中毒、氮质血症、内环境紊乱：水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒高钾血症、代谢性酸中毒中心步骤：中心步骤：GFRGFR肾功能不全知识培训第10页 1 病因病因 肾前性肾前性 肾性肾性 肾后性肾后性2 肾损害肾损害 功效性功效性 器质性器质性阻塞性阻塞性3 尿量尿量 少尿型少尿型非少尿型非少尿型*分类分类一一、病因与类型病因与类型肾功能不全知识培训第11页*病因病因（一）（一）肾前性原因肾前性原因肾缺血肾缺血1.1.原因：原因：shockshock、stressstress2.特点特点 1)早期早期:功效性肾衰功效性肾衰 晚期：晚期：器质性肾衰器质性肾衰 2)少尿少尿 肾功能不全知识培训第12页发病机制发病机制有效循环血量有效循环血量肾血流量急剧肾血流量急剧GFR少尿少尿内环境紊乱内环境紊乱肾功能不全知识培训第13页原因：各型休克早期原因：各型休克早期 血容量血容量 (ECF 50%RBF 90-95%)心衰心衰(CO 40%RBF 72%)血管收缩药血管收缩药 正常：正常：RBF RBF 占占CO CO 202030%30%肾功能不全知识培训第14页1.原因原因 1)急性肾小管坏死急性肾小管坏死约占约占2/32/3 连续肾缺血连续肾缺血 急急性性肾肾中中毒毒 重重金金属属、药药品品(氨氨基基糖糖甙甙类类)、内内源源性性肾肾毒毒物物(HbHb、肌肌红蛋白红蛋白)体液原因异常体液原因异常2)急性肾实质性疾病急性肾实质性疾病 2.2.特点特点(1)(1)器质性器质性2)损害部位损害部位 3)少少尿尿型型和和非非少少尿型尿型（二）肾性原因（二）肾性原因肾功能不全知识培训第15页两种急性肾衰主要区分两种急性肾衰主要区分 功效性功效性ARF ARF 器质性器质性ARFARF 尿比重尿比重 1.020 1.020 1.015 700 700 350 350 尿钠尿钠(mmol/L)mmol/L)40 40 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐 40:1 40:1 10:1 10:1 尿沉渣镜检尿沉渣镜检 轻微轻微 尿蛋白尿蛋白 阴性或微量阴性或微量 甘露醇试验甘露醇试验 尿量增多尿量增多 尿量不增尿量不增显著，坏死上皮细胞显著，坏死上皮细胞,RBCRBC，管型管型,蛋白尿蛋白尿肾功能不全知识培训第16页1.1.原因原因 结石、肿瘤、结石、肿瘤、坏死组织阻塞坏死组织阻塞 2.2.肾脏损害特点肾脏损害特点（1 1）早期早期：梗阻性肾衰梗阻性肾衰 晚期：晚期：肾实质损害肾实质损害 （2 2）突然发生无尿突然发生无尿 (三三)肾后性原因肾后性原因肾功能不全知识培训第17页发病机制发病机制尿路阻塞尿路阻塞肾小球囊内压肾小球囊内压肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压GRF少尿无尿少尿无尿内环境紊乱内环境紊乱肾功能不全知识培训第18页二、二、Pathogenesis1 1、肾血流量、肾血流量（1 1）肾灌注压）肾灌注压 BP 40 mg/dl)NPN40 mg/dl)蛋白质代谢产物排出蛋白质代谢产物排出组织破坏，蛋白质分解代谢组织破坏，蛋白质分解代谢血中尿素、肌酐、尿酸、氨基肽类和胍类血中尿素、肌酐、尿酸、氨基肽类和胍类等非蛋白氮等非蛋白氮 称为称为氮质血症氮质血症肾功能不全知识培训第34页(二二)多尿期（多尿期（12W）机制：机制：肾血流量和肾小球滤过功效渐恢复；肾血流量和肾小球滤过功效渐恢复；新生小管上皮细胞浓缩功效低下；新生小管上皮细胞浓缩功效低下；血中尿素等大量滤出，渗透性利尿；血中尿素等大量滤出，渗透性利尿；肾间质水肿消退，阻塞解除肾间质水肿消退，阻塞解除。肾功能不全知识培训第35页多尿期功效代谢改变：多尿期功效代谢改变：尿量增多，尿量增多，400 400 ml/dml/d；早期：高钾血症、氮质血症、早期：高钾血症、氮质血症、代酸仍存在；代酸仍存在；后期：易致脱水、低钾、低钠；后期：易致脱水、低钾、低钠；易感染。易感染。（三）恢复期（三）恢复期肾功能不全知识培训第36页特点：特点：肾病理损害较轻：尿量不少；肾病理损害较轻：尿量不少；氮质血症氮质血症肾小管功效障碍：低比重尿；肾小管功效障碍：低比重尿；尿钠低尿钠低病程短，预后好，但可相互转化。病程短，预后好，但可相互转化。非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰肾功能不全知识培训第37页Treatment Principle of ARF1.1.治疗原发病，预防肾衰。治疗原发病，预防肾衰。纠正灌流量不足；慎用肾毒药品；纠正灌流量不足；慎用肾毒药品；利尿以解除阻塞；抗感染等利尿以解除阻塞；抗感染等2.2.主动抢救，综合治疗。主动抢救，综合治疗。纠正水电紊乱；纠正水电紊乱；纠正代酸；纠正代酸；处理高钾；控制氮质血症；处理高钾；控制氮质血症；透析治疗；抗感染等透析治疗；抗感染等。肾功能不全知识培训第38页患儿女，11月。因呕吐、腹泻伴发烧9天，无尿5天入院。9天前无诱因出现腹泻，天天34次，伴频繁呕吐，非喷射状，量较多；同时发烧，体温最高41。给予口服抗生素治疗，三天后腹泻、呕吐次数降低，但体温仍在3839之间。近5天一直无尿。体检：呼吸60次/分，脉搏120次/分，血压85/54mmHg。昏睡状态。双眼睑及球结膜水肿，睑结膜稍苍白，口唇干裂，咽充血，颈无抵抗；呼吸深大。试验室检验：便常规正常；血钾8.6mmol/L，血钠128mmol/L,氯化物100mmol/L,血钙1.98mmol/L，血磷2.33mmol/L,尿素氮37.12mmol/L,血肌酐804.44mol/L；血气分析：pH7.17,PCO224.5mmHg,HCO3-8.6mmol/L,SBE-18.3mmol/L；心电图：室内传导阻滞，T波高尖。肾功能不全知识培训第39页慢性肾功效不全慢性肾功效不全各种病因连续破坏肾单位各种病因连续破坏肾单位泌尿泌尿功效障碍；功效障碍；内分泌内分泌功效障碍功效障碍代谢产物蓄积，水电酸碱平衡紊乱，肾分代谢产物蓄积，水电酸碱平衡紊乱，肾分泌激素失调一系列临床症状。泌激素失调一系列临床症状。Conception肾功能不全知识培训第40页病因病因肾脏疾病：肾脏疾病：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎等等肾血管疾患：肾血管疾患：糖尿病、高血压病糖尿病、高血压病、结节性动脉结节性动脉周围炎等周围炎等尿路慢性阻塞：尿路结石、尿路慢性阻塞：尿路结石、前列腺肥大、结前列腺肥大、结石等石等肾功能不全知识培训第41页发展过程发展过程肾贮备功效降低期（代偿期）肾贮备功效降低期（代偿期）肾功效不全期肾功效不全期肾功效衰竭期肾功效衰竭期尿毒症期尿毒症期肾功能不全知识培训第42页分期分期GFR（ml/min）BUN(mmol/L)Cr(umol/L)临床症状临床症状代偿期代偿期509178原发病外，无特殊症状肾功效不全期2550920178445乏力，轻度贫血，消化道不适肾功效衰竭期252028451707贫血，代谢性酸中毒，低钙、高磷、高氯和低钠血症尿毒症尿毒症期期28.6707尿毒症各种中毒症状肾功能不全知识培训第43页发病机制发病机制学说学说健存肾单位学说健存肾单位学说肾小球过渡滤过学说肾小球过渡滤过学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说肾单位功效丧失机制肾单位功效丧失机制原发病作用原发病作用继发性进行性肾小球硬化继发性进行性肾小球硬化RAS激活、氧化应激、蛋白尿、醛固酮激活、氧化应激、蛋白尿、醛固酮肾功能不全知识培训第44页健存肾单位学说健存肾单位学说在慢性肾疾病时，很多肾单位不停遭受破坏而丧失其功效，残余部分肾单位都发生代偿性肥大，增强其功效来进行代偿，伴随疾病进展，健存肾单位日益降低，逐步无法代偿，临床上出现肾功效不全症状。肾功能不全知识培训第45页肾小球过分滤过肾小球过分滤过是指肾功效过分代偿加重了肾损伤,从而促进肾功效衰竭。肾功能不全知识培训第46页矫枉失衡矫枉失衡(trade-off)是指机体肾小球滤过率降低适应过程中发生新失衡,这种失衡使机体深入受到损害。肾功能不全知识培训第47页功效代谢改变功效代谢改变(一一)尿改变：尿改变：尿量：夜尿、尿量：夜尿、多尿多尿（ml/h）或少尿或少尿原尿流速增快原尿流速增快渗透性利尿渗透性利尿肾浓缩功效降低肾浓缩功效降低尿比重：低渗尿尿比重：低渗尿(早期早期)、等渗尿、等渗尿(晚期晚期)尿成份：蛋白尿、血尿、管型尿尿成份：蛋白尿、血尿、管型尿肾功能不全知识培训第48页尿渗透压改变低渗尿正常等渗尿l尿相对密度肾功能不全知识培训第49页血浆尿素氮血浆尿素氮(BUN)：与肾功效损害不平行与肾功效损害不平行血浆肌酐血浆肌酐 内生肌酐去除率内生肌酐去除率反应肾功效反应肾功效(二二)氮质血症氮质血症尿中肌酐浓度尿中肌酐浓度 每分钟尿量每分钟尿量血中肌酐含量血中肌酐含量肾功能不全知识培训第50页(三三)水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱1.水代谢障碍：水代谢障碍：肺、脑水肿，心力衰竭，脱水2.2.钠代谢障碍：钠代谢障碍：低钠血症、高钠血症低钠血症、高钠血症3.钾代谢障碍钾代谢障碍：低钾或高钾低钾或高钾低钾：进食低钾：进食 呕吐、排钾利尿剂呕吐、排钾利尿剂高钾：少尿、保钾利尿剂、酸中毒、分解代谢高钾：少尿、保钾利尿剂、酸中毒、分解代谢溶血、钾摄入溶血、钾摄入肾功能不全知识培训第51页4.钙磷代谢障碍：钙磷代谢障碍：高血磷、低血钙高血磷、低血钙高磷血症高磷血症 早期早期 代偿（代偿（PTH ）晚期晚期 健存肾单位健存肾单位 溶骨溶骨低钙血症低钙血症 血磷升高血磷升高 维生素维生素D代谢障碍代谢障碍 难溶解磷酸钙难溶解磷酸钙 肠钙吸收肠钙吸收 一些毒性物质损伤肠道一些毒性物质损伤肠道5.代酸代酸 酸性产物滤过酸性产物滤过 、PTH抑制碳酸酐酶活性、抑制碳酸酐酶活性、产产NH3 、排、排H+肾功能不全知识培训第52页(四四)肾性高血压肾性高血压机制：机制：1.水钠潴留水钠潴留2.肾素分泌增多肾素分泌增多3.肾脏降压物质生成降低（激肽、肾脏降压物质生成降低（激肽、PGE2）肾功能不全知识培训第53页(五五)肾性骨营养不良肾性骨营养不良 (肾性骨病肾性骨病)慢性肾衰时，因为钙磷代谢障碍慢性肾衰时，因为钙磷代谢障碍及继发性甲旁亢、维生素及继发性甲旁亢、维生素D3活化活化障碍及酸中毒等引发骨病。障碍及酸中毒等引发骨病。包含：成人骨囊性纤维化、骨软化症、包含：成人骨囊性纤维化、骨软化症、骨质疏松和儿童肾性佝偻病骨质疏松和儿童肾性佝偻病肾功能不全知识培训第54页2、维生素维生素D3 活化障碍：活化障碍：肠钙吸收肠钙吸收 ，骨盐沉积骨盐沉积 肾性佝偻病、成人骨质软化 3、酸中毒：骨盐溶解，脱钙；干扰酸中毒：骨盐溶解，脱钙；干扰VitD3合成，抑制肠对钙磷吸收合成，抑制肠对钙磷吸收 机制：机制：1、高磷低钙血症与继发性甲旁亢高磷低钙血症与继发性甲旁亢肾功能不全知识培训第55页慢性肾功效衰竭慢性肾功效衰竭GFR1,25(OH)2D3生成生成代酸代酸磷排出磷排出肾性骨营肾性骨营养不良养不良骨质脱钙骨质脱钙血磷血磷低血钙低血钙骨钙沉积骨钙沉积 动员动员PTH分泌分泌肠钙吸收肠钙吸收骨盐沉积降低骨盐沉积降低肾功能不全知识培训第56页(六六)出血倾向出血倾向毒性物质抑制血小板功效。毒性物质抑制血小板功效。血小板第血小板第3因子释放因子释放 、血小板粘附聚集功效减、血小板粘附聚集功效减弱弱肾功能不全知识培训第57页 1、EPO生成降低生成降低 2、骨髓造血功效抑制骨髓造血功效抑制 3、出血出血 4、红细胞寿命缩短、红细胞寿命缩短 5、铁和叶酸缺乏、铁和叶酸缺乏(七七)肾性贫血肾性贫血毒性物质肾功能不全知识培训第58页 尿毒症尿毒症 急、慢性肾衰时，因为肾功效急、慢性肾衰时，因为肾功效障碍致代谢产物和毒性物质大量障碍致代谢产物和毒性物质大量蓄积而引发一系列本身中毒症状。蓄积而引发一系列本身中毒症状。是肾衰终末阶段。是肾衰终末阶段。肾功能不全知识培训第59页1、神经系统：、神经系统：为主为主2、消化系统：、消化系统：最早最突出最早最突出3、心血管系统：、心血管系统：4、呼吸系统：、呼吸系统：氨味氨味5、皮肤症状：、皮肤症状：皮肤瘙痒皮肤瘙痒6、免疫系统功效障碍：、免疫系统功效障碍：7、物质代谢障碍、物质代谢障碍 高血糖、低蛋白、高血高血糖、低蛋白、高血脂脂功效代谢改变功效代谢改变肾功能不全知识培训第60页 常见有：常见有：尿素、胍类尿素、胍类(甲基胍、胍基琥珀酸甲基胍、胍基琥珀酸)，胺类，中分子物质、，胺类，中分子物质、PTH等。等。尿毒症毒素尿毒症毒素肾功能不全知识培训第61页Treatment principle 1、治疗原发病、治疗原发病 2、去除诱因、去除诱因 3、透析疗法、透析疗法 4、肾移植、肾移植肾功能不全知识培训第62页肾功能不全知识培训第63页