胺碘酮amiodarone抗心律失常专家讲座.pptx

胺碘酮(amiodarone)抗心律失常 心内科 胺碘酮amiodarone抗心律失常第1页胺碘酮(amiodarone)用作抗心律失常药品已30余年，它在心律失常治疗中地位褒贬不一；但自上世纪90年代后，该药地位逐步被多项临床试验所确立，在美国和欧洲占抗心律失常药品处方1/3，在拉美占70%左右，已成为抗心律失常药品治疗中不可缺乏组员。我国自上世纪80年代初应用胺碘酮以来，积累了丰富经验，但临床用药方法还有不规范之处。故此制订本指南，以供临床应用参考。胺碘酮amiodarone抗心律失常第2页1 胺碘酮药理作用 胺碘酮是多通道阻断剂，可表现出 类全部抗心律失常药品电生理作用。包含：l轻度阻断钠通道，作用于通道失活态，特点是心率快时阻断作用强，但没有类抗心律失常药品所特有促心律失常作用。胺碘酮amiodarone抗心律失常第3页阻断钾通道，胺碘酮可同时抑制慢、快成份延迟整流钾电流（IKs、IKr），尤其是开放状态IKS。普通钾通道阻断剂多作用于IKr，IKr是心动过缓时主要复极电流，所以该通道阻断剂表现出逆使用依赖（reverse use dependence）特征，即在心率减慢时作用加强，易诱发尖端扭转型室性心动过速（TdP）。但在心动过速时，IKS复极电流加大，此时胺碘酮作用较强，表现为使用依赖性，即在快速心率时胺碘酮仍有抗心律失常作用。胺碘酮延长动作电位时程（APD），但基本不诱发TdP。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室APD，但不诱发后除极电位。另外，胺碘酮还可阻断超快激活延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。胺碘酮amiodarone抗心律失常第4页阻断L型钙通道，抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)。非竞争性阻断受体和受体，扩张冠状动脉、增加血流量，降低心肌耗氧，扩张外周动脉、降低外周阻力。所以静脉注射能显著地降低血压，对心排量无显著影响。胺碘酮有类似-阻断剂抗心律失常作用，但作用较弱，所以可与-阻断剂适用。胺碘酮amiodarone抗心律失常第5页胺碘酮药代动力学最大特点是吸收慢，半衰期长，且个体差异大。其生物利用度约为30%50%，血药浓度和剂量呈线性相关。胺碘酮含有高度脂溶性，广泛分布于肝脏、肺、脂肪、皮肤及其它组织，主要经过肝脏代谢，几乎不经肾脏去除，可用于肾功效减退患者且无需调整剂量。胺碘酮口服起效及去除均慢，其口服需数天至数周起效。胺碘酮amiodarone抗心律失常第6页静脉注射显示类、类、类药理作用较快，类药理起效时间较长。胺碘酮amiodarone抗心律失常第7页胺碘酮去除半衰期长，长久口服治疗后去除半衰期可长达60余天。静脉注射后血浆中药品浓度下降较快，此并非代表其去除半衰期短，而是因为胺碘酮从血浆再分布于组织中。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦含有药理活性，比胺碘酮去除半衰期更长。胺碘酮amiodarone抗心律失常第8页胺碘酮电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌APD和有效不应期，延长旁道前向和逆向有效不应期。所以它有广泛抗心律失常作用，可抗心房颤动（简称房颤）和心室颤动（简称室颤），可治疗房性心动过速（简称房速）和室性心动过速（简称室速），也可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。胺碘酮amiodarone抗心律失常第9页2 胺碘酮在房颤中应用房颤是最常见心律失常，而且患病率伴随年纪增加。60岁以上多发生于器质性心血管病。房颤虽不即刻造成生命危险，但多造成不适及血流动力学障碍，尤其伴有显著器质性心脏病时可能使心脏功效恶化，出现低血压、休克或心力衰竭（简称心衰）加重。胺碘酮amiodarone抗心律失常第10页房颤分为阵发性、连续性及永久性。发作过程中不论有没有症状，其对患者不利是相同。房颤药品处理策略为：l将房颤转复并维持窦性节律（简称窦律）；l对不能恢复窦律者则控制心室率。近年来非药品或起搏治疗房颤取得成绩，但药品仍是多数房颤患者主要治疗办法。即使四类抗心律失常药品对房颤都能起到不一样程度作用，但其中以类胺碘酮循证医学资料最丰富。胺碘酮amiodarone抗心律失常第11页与其它药品或抚慰剂对比，胺碘酮对房颤疗效很好，促心律失常反应少，适合用于各种临床情况。多中心临床试验证实，在心肌急性缺血或急性心肌梗死或心功效障碍时，其它抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病死亡率，也未促使心功效恶化，使之成为重症情况合并房颤时首选药品。胺碘酮amiodarone抗心律失常第12页2.1 胺碘酮转复房颤临床转复之前要充分预计复律必要性、必要性、成功率、复发成功率、复发可能性以及可能出现危险。胺碘酮amiodarone抗心律失常第13页当房颤造成急性心衰、低血压、心绞痛恶化、或心室率难以控制，尤其是房颤经房室旁道前传引发快速心室率时，应马上施行复律。即使当前主要采取同时直流电复律，但药品转复仍是经常使用方法。胺碘酮转复窦律效果和安全性已被众多试验证实，国内也较广泛应用。胺碘酮amiodarone抗心律失常第14页有较多原因影响或决定房颤复律成功是否，其中关键之一是房颤病程关键之一是房颤病程。短于48 h短时程房颤中，约有1/3可自行复律。超出48 h房颤，自行复律机会降低，药品转复成功率也有所降低。不论病程长短，胺碘酮转复率均高于其它抗心律失常药品或对照组。7天上下是划分阵发性或连续性房颤界限。胺碘酮amiodarone抗心律失常第15页年欧美制订关于房颤治疗指南中，将治疗房颤惯用药品分为两类，即：已证实有效药品和疗效较差或未完全了解药品，按房颤发病时程，药品转复推荐类别和证据水平列于表1，21。胺碘酮amiodarone抗心律失常第16页注：注：推荐类别：类：类：证据和（或）共识认为该处理对患者有效；类：类：对该处理效益在证据或认识上存在分歧，a类：类：证据或认识倾向于该处理有效，b类类：对该处理效益缺乏证据；类：类：证据和（或）共识认为该处理对患者无效，甚至对一些患者有危害。证据水平：A：最强，证据起源于多个随机临床研究；B：中等，证据起源于有限随机、非随机研究或观察性登记；C：最弱，依据教授共识推荐。胺碘酮amiodarone抗心律失常第17页药品分类 给药路径 推荐类别 证据水平 已证实有效药 多非利特口服A氟卡尼口服或静脉A依布利特静脉A普罗帕酮口服或静脉A胺碘酮胺碘酮口服或静脉口服或静脉aA奎尼丁口服bB疗效较差或未完全了解药 普鲁卡因胺静脉bC地高辛口服或静脉A索他洛尔口服或静脉A表1 房颤发作在7天以内（包含7天）转复药品胺碘酮amiodarone抗心律失常第18页表2 房颤连续超出7天转复药品药品分类 给药路径 推荐类别 证据水平 已证实有效药 多非利特口服A胺碘酮胺碘酮口服或静脉口服或静脉aA依布利特静脉aA氟卡尼 口服或静脉bB普罗帕酮口服或静脉bB奎尼丁口服bB疗效较差或未完全了解药 普鲁卡因胺静脉bC索他洛尔口服或静脉A地高辛口服或静脉C胺碘酮amiodarone抗心律失常第19页从表1，2中可见，不论是7天以上或7天以内房颤，胺碘酮都是充分证实有效转复药品（证据水平为A级，推荐级别为a）；但因为胺碘酮有一定不良反应，选药前需要慎重。胺碘酮转复房颤有效率各家汇报不一，在12 h内复律占25%89%，不良反应占7%27%。在重症心血管病合并房颤，类及部分类药品相对禁忌使用，胺碘酮可作为首选复律药品2。胺碘酮amiodarone抗心律失常第20页即使胺碘酮转复起效时间较长，在血流动力学相对稳定者，12 h左右等候时间是能够接收，况且在用药过程中心室率减慢，也有利于房颤患者。胺碘酮转复用量，当前国内外相近似，不主张用量过大，显著小于恶性室律失常者，以免发生无须要不良反应。用大剂量者低血压、心动过缓甚至病死率可增加。情况稳定患者可在门诊开始服药，但仍需23天随访一次。胺碘酮amiodarone抗心律失常第21页2.2 胺碘酮用于房颤后维持窦律2.2.1 胺碘酮在房颤复律后维持窦律效果胺碘酮在房颤复律后维持窦律效果 因为各种试验所选房颤类型、年纪、心脏病等情况及病程均不一样，其结果可比性差。多数抗心律失常药品在612个月时能够保持窦律者不及50%，而胺碘酮仍有50%73%能够维持。胺碘酮不良反应与维持剂量大小相关，若为5001 200 mg/周周，不少房颤患者可有效保持窦律而副作用却显著降低。胺碘酮amiodarone抗心律失常第22页国内临床经验表明，对房颤往往只需较小剂量即可保持窦律，如200 mg隔日1次或200 mg/d、每七天5天。尤其对体重较小患者可降低用量。若是应用某个维持量仍有发作，能够短期适当增加剂量，以后给予新维持量。用胺碘酮期间，假如仅有偶然发作，发作时频率不快，连续时间不长，不应视为失败，能够继续用原剂量维持。胺碘酮amiodarone抗心律失常第23页2.2.2 控制房颤发作或控制心室率选择近年发表AFFIRM(Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management)试验，入选老年(65岁以上)房颤患者，发觉用生存率进行评价，控制房颤发作并不比控制心室率更加好，控制心室率还可降低药品不良反应3。这一结论简化了临床处理房颤概念，明确指出对于阵发性或连续性房颤，控制心室率一样是一线处理方案。胺碘酮amiodarone抗心律失常第24页但AFFIRM试验入选者为老年，心功效正常为主；若是年轻房颤患者，症状显著或合并有心衰，则室率控制与窦律维持是否等效还有待证实。胺碘酮amiodarone抗心律失常第25页2.3 胺碘酮控制房颤心室率房颤不能转复为窦律或无需复律时，应该将心室率控制到合理范围，平静时60次/分左右，普通活动时7080次/分。首选药品是首选药品是-阻断阻断剂或钙拮抗剂。剂或钙拮抗剂。有心功效降低时，洋地黄制剂最为适当。胺碘酮口服或静脉给药，即使也能够降低快速房颤心室率，但长久应用可能有一定副作用，而且与华法令等药品有相互作用，所以在欧美及我国处理房颤提议中，实际推荐类别仅为b。胺碘酮amiodarone抗心律失常第26页2.4 胺碘酮治疗房颤进展临床研究表明，胺碘酮与-阻断剂适用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一显著降低，用药后心率减慢程度不因适用-阻断剂而显著降低。已使用-阻断剂患者，发生房颤需要加用胺碘酮，无需停用-阻断剂。伊贝沙坦(irbesartan)与胺碘酮适用预防房颤复发临床试验发觉，胺碘酮与血管担心素受体拮抗剂适用，可使维持窦律者显著增多，未发房颤者生存率显著高于复发者。心脏手术（尤其是冠状动脉旁路术）后，房颤发生率达20%50%，多发生于术后23天。近年有临床试验在手术前后用胺碘酮预防取得疗效，因例数较少，尚缺乏效价比值。胺碘酮amiodarone抗心律失常第27页3 胺碘酮在快速室性心律失常中应用3.1 胺碘酮用于快速室性心律失常急性治疗胺碘酮用于快速室性心律失常急性治疗静脉胺碘酮适应证为控制血流动力学稳定单形性室速、不伴QT间期延长多形性室速和未能明确诊疗宽QRS波心动过速。在严重心功效受损患者，胺碘酮优于其它抗心律失常药。在相同情况下，与其它药品相比疗效很好，促心律失常作用低。即使有报道，胺碘酮能够使连续性室速终止，但室速连续时间过长或血流动力学不可耐受时，对不能及时终止者应进行电复律。本药主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能到达。胺碘酮amiodarone抗心律失常第28页静脉胺碘酮应首先使用负荷剂量，在不短于10 min时间内迟缓注射，继之静脉滴注维持。假如心律失常复发或对首剂治疗无反应，能够追加负荷量。静脉胺碘酮使用剂量和方法要因人而异。不一样患者剂量可有很大差异，应依据心律失常发作情况和患者其它情况进行调整。静脉胺碘酮使用最好不要超出34天，应尤其注意使用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮已被证实能够改进院外心肺复苏患者入院存活率，并证实此种作用优于利多卡因，所以胺碘酮用于连续室速和室颤能够改进电转复效果。胺碘酮amiodarone抗心律失常第29页在室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效患者，在连续进行心肺复苏情况下应首选静脉胺碘酮，剂量是300 mg稀释后10 min静脉注射完成，然后再次电复律。当口服胺碘酮剂量过低而造成室性心律失常复发时，若病情紧急，能够进行静脉再负荷。再负荷后静脉维持使用方法与初始使用方法基本相同。能够一直用到心律失常控制并开始新口服维持量。胺碘酮amiodarone抗心律失常第30页静脉使用胺碘酮主要副作用是低血压和心动过缓，减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药品能够预防，必要时采取暂时起搏。静脉使用胺碘酮时，除注意观察疗效和可能出现副作用外，应做好详细使用统计，内容包含当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量（从使用胺碘酮第1天开始累加剂量）、血压、心率、心电图主要指标（PR、QRS、QT、QTc等）以及一些主要病情和试验室检验资料。胺碘酮amiodarone抗心律失常第31页3.2 胺碘酮用于连续快速室性心律失常慢性治胺碘酮用于连续快速室性心律失常慢性治疗疗对于已经有恶性室性心律失常（无脉搏室速、室颤）病史患者，当前已明确埋藏式心脏转复除颤器（ICD）应该作为首选。即使置入了ICD，3070患者依然需要同时口服胺碘酮。假如没有条件置入ICD，即使临床试验证据不多，但当前认为应该选择胺碘酮治疗，单用胺碘酮无效或疗效不满意者能够适用-阻断剂。即使不能完全控制心律失常发作，但胺碘酮可使室速频率显著减慢，血流动力学能够耐受。有恶性室性心律失常病史患者，口服胺碘酮不应过分强调小剂量。依据当前临床使用情况，多数患者能够用200300 mg/d维持而无发作。最大每日维持剂量400 mg/d应该是安全。剂量越大，出现副作用可能也越大，相关检验（如甲状腺功效、X线胸片、肝功效）也应越频繁。胺碘酮amiodarone抗心律失常第32页3.3 胺碘酮用于有器质性心脏病室性早搏胺碘酮用于有器质性心脏病室性早搏（简称室早）和非连续性室速即使单个临床试验没有证实胺碘酮能够降低总死亡率，但多数证实可显著降低心律失常死亡，荟萃分析显示也可使总死亡率显著下降。对于有器质性心脏病同时伴有频发室早和短阵室速患者，尤其是复杂室早伴有心功效不全者，应该进行危险分层，越是高危患者越要加强治疗。胺碘酮amiodarone抗心律失常第33页首先应治疗原发疾病，控制促发原因。在此基础上，-阻断剂为起始治疗。胺碘酮可用于此种复杂室早患者，尤其适合用于有心功效不全者。发生于器质性心脏病患者非连续性室速很可能是恶性室性心律失常先兆。假如患者左心功效不全或电生理检验诱发出有血流动力学障碍连续性室速或室颤，应该首选ICD。无条件置入ICD者用药品治疗，首选胺碘酮。胺碘酮amiodarone抗心律失常第34页假如电生理检验不能诱发连续性室速，治疗主要针对病因和诱因，在此基础上，应用-阻断剂有利于改进症状和预后。对于上述治疗办法效果不佳且室速发作频繁、症状显著者能够按连续性室速用胺碘酮，预防或降低发作。对此种潜在恶性心律失常患者，可直接口服负荷量直至维持治疗。起始负荷剂量无须很大，能够采取当前常规做法：即200 mg、每日3次，共57天；200 mg、每日2次，共57天；以后200（100300）mg、每日1次维持。胺碘酮amiodarone抗心律失常第35页4 胺碘酮在心肌梗死中应用急性心肌梗死时，因为缺血性心电不稳定可出现室早、室速、室颤或出现加速性室性自主心律；因为泵衰竭或过分交感兴奋可引发窦性心动过速、房性早搏、房颤、心房扑动或室上性心动过速（简称室上速）。急性心肌梗死并发快速性心律失常治疗必须在主动血运重建、改进泵功效及抑制过分交感激活基础上进行。胺碘酮在急性心肌梗死中应用标准以下。胺碘酮amiodarone抗心律失常第36页4.1 急性心肌梗死合并心律失常治疗 4.1.1 急性心肌梗死伴发快速室上性心律失常急性心肌梗死伴发快速室上性心律失常急性心肌梗死伴发房颤较为常见，且与预后亲密相关，尤多见于老年、高Killip分级及左室功效不全患者。房颤急性发作时如血流动力学稳定可静脉推注胺碘酮，或复律后窦律不能稳定地维持者亦可静脉推注胺碘酮（推荐类别，证据水平C）4，仅在有心衰时可静脉用毛花甙C。静脉注射胺碘酮可减慢快速心室率，并可能对终止房颤发作有用。复律后可口服用于维持窦律，防止房颤复发。急性心肌梗死后恢复期需对房颤连续或复发倾向做深入评价，以决定是否需要长久应用胺碘酮。急性心肌梗死伴发心房扑动较为少见，且多为暂时性，胺碘酮应用标准与房颤相同。急性心肌梗死伴发其它室上性心律失常胺碘酮治疗指征还未确定。胺碘酮amiodarone抗心律失常第37页4.1.2 急性心肌梗死伴发室性快速心律失常胺碘酮可用于连续单形性室速，ACC/AHA在ST段抬高心肌梗死治疗指南中指出，在血流动力学稳定患者（无心绞痛、低血压、肺水肿等），静脉注射胺碘酮为首选，未推荐利多卡因应用4。胺碘酮amiodarone抗心律失常第38页4.2 急性心肌梗死后发生心律失常治疗对快速室上性心律失常，尤其是房颤，胺碘酮应用与普通标准相同。对需要连续用抗心律失常药品治疗者，不宜长久用类抗心律失常药，胺碘酮应属首选药品。对于急性心肌梗死后室性心律失常治疗，类钠通道阻断剂可使这种患者死亡率增高。相关胺碘酮在这类患者中临床试验均证实，胺碘酮可显著降低心律失常死亡及心脏猝死，荟萃分析发觉可降低总死亡相对危险性。胺碘酮amiodarone抗心律失常第39页所以对于急性心肌梗死后室性心律失常患者，在整体治疗和-阻断剂基础上，可采取低剂量胺碘酮口服治疗，包含对室速或室颤预防性治疗，也可用于频发或复杂型室早。对于伴心功效不全患者尤为适宜。对于伴复发性致命性室性心律失常患者，也可与ICD联合应用，可显著降低心律失常死亡及心脏猝死。但普通急性心肌梗死无室性心律失常高危原因，胺碘酮未列入预防用药。上述各指征中，胺碘酮剂量及应用方法与普通使用方法相同。急性心肌梗死时，静脉用药尤需注意亲密观察血压等改变。胺碘酮amiodarone抗心律失常第40页5 胺碘酮在心衰合并心律失常时应用心衰是心功效失代偿表现，心衰时心脏射血分数降低，交感神经张力上升，肾素血管担心素系统活动增加，心电活动已不稳定，所以房颤、室速或室颤概率上升，在心衰病例中年心律失常/猝死率为10.7%。胺碘酮amiodarone抗心律失常第41页心衰者NYHA心功效级、左室射血分数0.35、室早10次/小时、年纪65岁并有室速史者，属心衰猝死高危患者。已经有资料表明，类抗心律失常药品促心律失常作用在长久应用中使总死亡率增加，不能用于心衰时心律失常和猝死防治。但心衰高危者,尤其是室上性心律失常发作者，从胺碘酮预防治疗中能获益。恶性室律失常患者和无条件置入ICD者，应考虑胺碘酮治疗。但在心衰猝死一级预防中胺碘酮防治效果与抚慰剂相同，仅ICD能降低心衰猝死死亡率（SCD-HeFT试验）5。胺碘酮amiodarone抗心律失常第42页器质性心脏病、左心功效不全、左室肥大、室内传导障碍者发生室性心律失常，只能选取胺碘酮作为防治药品，因为胺碘酮不论静脉注射或口服基本不影响心功效状态，不影响心室内传导，基本无促心律失常作用。胺碘酮用于慢性心衰合并心律失常或猝死治疗及预防，安全性高于其它抗心律失常药品。胺碘酮amiodarone抗心律失常第43页心衰合并心律失常治疗应该是综合性，只有在心功效改进基础上，才能更加好地发挥抗心律失常作用，血管担心素转换酶抑制剂、-阻断剂、利尿剂、洋地黄是不可少。但胺碘酮与一些抗心衰药品适用，尤其与利尿剂、洋地黄联合应用，有可能表现出促心律失常作用，甚至发生TdP。所以在心衰中应用胺碘酮要勤观察，勤随访，随时调整剂量。胺碘酮amiodarone抗心律失常第44页胺碘酮使用方法与剂量提议因为胺碘酮药效学、电药理学及药代动力学有很多复杂特征，针对不一样心律失常，其用药路径、方法和剂量都有不一样要求。同时，因为用药不妥还可造成急性低血压、休克或慢性心外并发症。所以必须针对详细患者慎重选择用药路径、剂量并进行必要监测和随访。以下依据现有国内外文件资料，针对不一样心律失常，对胺碘酮静脉和口服使用方法和用量提出一个范围，供临床应用参考68。胺碘酮amiodarone抗心律失常第45页6.1 室颤或无脉性室速抢救室颤或无脉性室速抢救 经连续3次有效放电除颤并在加用肾上腺素后再次除颤未能成功复律者：即刻用胺碘酮300 mg静脉注射，以5%葡萄糖稀释，于10 min注射完成（切忌快速推注），然后再次除颤。如仍无效可于10 15 min后重复追加胺碘酮150 mg，使用方法同前。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6 h内以1 mg/min速度给药，随即18 h内以0.5 mg/min速度给药，在第1个24 h内用药总量（包含静脉首次注射、追加用量及维持用药）普通控制在2 000 mg 以内。第2个24 h及以后维持量普通推荐720 mg/24 h，即0.5 mg/min。维持量使用方法要依据病情行个体化调整。胺碘酮amiodarone抗心律失常第46页6.2 连续性室速连续性室速对于血流动力学尚稳定连续性室速，胺碘酮亦可作为药品复律选择之一。l首剂静脉用药150 mg，用5%葡萄糖稀释，于10 min注入。l首剂用药1015 min后如仍不见转复，可重复追加150 mg静脉注射，使用方法同前。l维持用药同室颤或无脉性室速者。胺碘酮amiodarone抗心律失常第47页6.3 恶性室性心律失常预防恶性室性心律失常预防 非可逆原因引发室颤或室速，在复律后为预防复发常需在静脉用药后继续口服维持；非连续性阵发性室速治疗和预防，胺碘酮口服亦属优选药品之一。起始负荷量8001 600 mg/d，分次服用，共23周，宜在住院期内开始应用。维持用量普通不宜超出400 mg/d，女性或低体重者可减至200300 mg/d维持。对已置入ICD者，合并应用小剂量胺碘酮（200 mg/d）能够降低室颤或室速发作次数，降低室速频率，使发作时易于耐受。胺碘酮amiodarone抗心律失常第48页6.4 房颤治疗与预防复发口服胺碘酮用于治疗房颤，用量显著低于治疗有致命危险室性心律失常。普通可在门诊开始用药。负荷量：600 mg/d或400 mg/d，分次服用714天；维持量：100300 mg/d 或200 mg/每七天5次；病情严重、房颤室率较快时，静脉注射胺碘酮可有效地控制心室率。胺碘酮amiodarone抗心律失常第49页6.5 胺碘酮使用剂量国内外都没有明确地统一过胺碘酮使用剂量，这是因为：个体差异很大，年纪(老年用量小)、性别(女性用量小)、体重(体重轻用量小)、疾病(重症心衰耐量小)、心律失常类型(室上速、房颤用量小)及个体(相同条件个体反应不一样)都有差异，所以反应在使用剂量上有差异。胺碘酮过去使用剂量较大，维持量在400600 mg/d，现在多偏向小剂量100300 mg/d维持。可见胺碘酮以上推荐剂量，在个体治疗中仍可调整。胺碘酮amiodarone抗心律失常第50页6.6 胺碘酮由静脉过渡到口服方法大多数静脉应用胺碘酮患者都需要继续口服治疗。当前没有严格药理学试验指导静脉与口服接替方法。标准上静脉应用时间越长，剂量越大，口服开始剂量越小。如静脉负荷后，720 mg/24h静脉滴注2周者，停用时改口服直接可用维持量200400 mg/d。静脉维持量720 mg/24h、超出1周者，停用时口服负荷量400 mg/d分次，2周后改200 mg/d。静脉维持量720 mg/24h、不足1周者，停用时口服负荷量600 mg，2周后改200 mg/d。鉴于静脉使用胺碘酮时间不宜太长，能够考虑从静脉使用当日就开始口服，从常规负荷量起始；假如患者情况不允许（如气管插管、意识不清等），能够延长静脉使用时间直至具备口服条件。胺碘酮amiodarone抗心律失常第51页7 不良反应胺碘酮药理学特征复杂，作用多样,不难预料会引发各种不良反应。因为半衰期长,胺碘酮潜在器官毒性比半衰期短药品更严重,也更难处理。有些不良反应只要给予解释，解除患者顾虑，严密随访观察即可。而主要脏器毒性,可能是致命性,需要更主动处理办法。胺碘酮amiodarone抗心律失常第52页肺毒性最早期表现是咳嗽,但病情进展时可出现发烧和呼吸困难。胸部X线片显示局部或弥漫浸润,一氧化碳弥散功效较用药前基础检验下降支持诊疗。支气管镜检验有利于除外结核、肿瘤播散等其它疾病。泡沫样巨嗜细胞只是药品吸收表现，并不一定表明毒性作用。糖皮质激素治疗胺碘酮肺毒性通常是有效,但普通应予停药。肺毒性早期表现能够类似于慢性心衰，所以高度警觉这一毒性作用是必要。未能早期诊疗肺毒性反应可能造成生命危险。当前临床实践中主张使用小剂量维持（400 mg/d，肺毒性发生率大大降低。胺碘酮amiodarone抗心律失常第53页消化系统不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见，尤其是在开始服用负荷量时轻易出现，减量后服用维持量时症状通常能够缓解。最严重消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。如丙氨酸氨基转移酶升高达2倍以上，应考虑肝炎可能。诊疗胺碘酮肝脏毒性时应除外其它原因（如其它药品、病毒、酒精等）所致肝功效异常。肝脏活检有利于明确是否有肝炎或坏死性肝硬化。Mallory小体(与前面已经提到过泡沫样巨嗜细胞一样)只是胺碘酮吸收征象,并不表明发生了毒性反应。假如确诊发生了胺碘酮肝脏毒性反应，应该停药。胺碘酮引发肝炎可能是致命。胺碘酮amiodarone抗心律失常第54页甲状腺功效异常发生率汇报不一，有高达20%以上，对于仅化验异常而无临床表现患者，可监测促甲状腺素水平而不需要特殊处理。甲状腺功效低下发生可能比较隐匿，其症状和体征易被误诊为其它原因所致，如心动过缓常归因于胺碘酮本身或其它药品。胺碘酮amiodarone抗心律失常第55页THE END胺碘酮amiodarone抗心律失常第56页