肿瘤精准靶向治疗.pptx

肿瘤治疗相关基因检测肿瘤治疗相关基因检测肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第1 1页页2.2.肿瘤个体化治疗肿瘤个体化治疗发展趋势发展趋势1.1.肿瘤个体化治疗肿瘤个体化治疗循环肿瘤细胞循环肿瘤细胞肿瘤分子诊疗肿瘤分子诊疗肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第2 2页页临床上治疗肿瘤方法临床上治疗肿瘤方法患者对药品是否敏感？毒性是否可耐受？患者对药品是否敏感？毒性是否可耐受？患者治疗后转移复发风险有多高？患者治疗后转移复发风险有多高？肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第3 3页页个体化治个体化治疗：医学概念。：医学概念。应用它不但用它不但降低并降低并发症症发生生,还降降低医低医疗费用用。肿瘤瘤标准化治准化治疗期患者：手期患者：手术/化化疗、期患者：放期患者：放/化化疗+手手术局部晚期患者：手局部晚期患者：手术、化、化疗、放、放疗、靶向、靶向肿瘤个体化治瘤个体化治疗标本本基因基因检测遗传特征特征选择化化疗/靶向靶向药品品病理分型病理分型分子分型分子分型肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第4 4页页肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第5 5页页已发觉并确认最少已发觉并确认最少9 9种种EML4-ALKEML4-ALK融合基因突变体：融合基因突变体：v1v1、v2v2、v3av3a、v3bv3b、v4v4、v5av5a、v5bv5b、v6v6、v7v7检测方法：检测方法：RT-PCR,FISH,PCR-RT-PCR,FISH,PCR-测序等测序等EML4EML4和和ALKALK两个基因分别位于人类两个基因分别位于人类2 2号染号染色体色体p21p21和和p23p23带带克唑替尼靶标克唑替尼靶标EML4-ALKEML4-ALK融合基因融合基因肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第6 6页页靶向靶向EGFREGFR抗肿瘤药品抗肿瘤药品类别一：小分子酪氨酸激酶抑制剂（类别一：小分子酪氨酸激酶抑制剂（EGFR TKI)作用机制：抑制作用机制：抑制EGFR胞内区胞内区酪氨酸激酶活性，酪氨酸激酶活性，阻断阻断EGFR信号通路；信号通路；药品代表：药品代表：吉非替尼（阿斯利康）；厄罗替吉非替尼（阿斯利康）；厄罗替尼尼（罗氏）。（罗氏）。类别二：单克隆抗体类别二：单克隆抗体(mAb)作用机制：与作用机制：与EGFR胞外区胞外区结合，阻断配体与结合，阻断配体与EGFR结合；结合；药品代表：药品代表：西妥昔（默克）；贝伐单抗（罗西妥昔（默克）；贝伐单抗（罗氏）氏）。肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第7 7页页基因基因EGFR热点突变位点热点突变位点EGFR主要突变在：外显子18，19，20，21耐药突变：T790M肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第8 8页页靶向药品西妥昔单抗靶标靶向药品西妥昔单抗靶标K-rasK-ras基因基因检测检测NCCNNCCN明确指出西妥昔单抗（爱必妥）用药明确指出西妥昔单抗（爱必妥）用药之前须检测之前须检测K-rasK-ras基因突变检测；基因突变检测；K-rasK-ras突变型突变型患者并不能从抗患者并不能从抗EGFREGFR治疗（爱治疗（爱必妥）中获益必妥）中获益,反而徒增不良反应危险和治反而徒增不良反应危险和治疗费用；疗费用；中国人群中中国人群中K-rasK-ras基因突变率基因突变率15%15%！15%15%病人不应该使用爱必妥！病人不应该使用爱必妥！野生型野生型突变型突变型World J Gastroenterol.November 21;17(43):4779-4786.World J Gastroenterol.November 21;17(43):4779-4786.肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第9 9页页基因基因KRAS热点突变位点热点突变位点1010KRAS主要突变在：主要突变在：外显子外显子2（密码子（密码子12，13），），3（密码子（密码子61）肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第1010页页肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第1111页页个体化检测平台个体化检测平台肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第1212页页基因突变检测基因突变检测ARMS技术，测序等技术，测序等肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第1313页页ARMS技技术术普通普通PCR等位基因特异性扩增法（等位基因特异性扩增法（Allele Specific AmplificationAllele Specific Amplification，ASAASA）建建立于立于19891989年，是年，是PCRPCR技术应用发展，也称技术应用发展，也称扩增阻滞突变系统扩增阻滞突变系统（Amplification Refractory Mutation SystemAmplification Refractory Mutation System，ARMSARMS）、）、等位基等位基因特异性因特异性PCRPCR（Allele Specific PCRAllele Specific PCR，ASPCRASPCR）等。等。方法方法：2 2条正向引物（针对正常条正向引物（针对正常DNADNA，突变，突变DNADNA）1 1条反向引物条反向引物2 2个平行个平行PCRPCR反应反应普通普通PCRPCR仪仪肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第1414页页应用：对微量突变进行检测。应用：对微量突变进行检测。TaqMan-ARMS技技术术TaqMan-ARMS探探针针技技术术基于基于实时实时PCR平台，平台，结结合了合了ARMS突突变变富集富集和和Taqman-MGB特异性特异性荧荧光光检测检测两种技两种技术术。Taqman-MGB：针对针对SNP位点特异性位点特异性扩扩增探增探针针，可，可区分一个碱基区分一个碱基突突变变。一个一个PCR体系中：体系中：1对引物，对引物，1条探针条探针每个位点需要做最少两管每个位点需要做最少两管PCR扩增！扩增！肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第1515页页SNP位点位点检测应检测应用用肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第1616页页检测方法检测方法/检测灵敏度检测灵敏度100%50%5%1%0.01%耗时耗时费用费用直接测序法直接测序法+-6h低低Taqman-ARMS+-1.5h中等中等焦磷酸测序焦磷酸测序法法+-6h中等中等Taqman QPCR技术技术+/-5000例样本例样本人种：人种：中国患者样本中国患者样本标准：正态分布标准：正态分布定位：准确到定位：准确到1%统计：统计：p0.05Q-PCR检测基因表示数据库检测基因表示数据库肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第2424页页NCCNNCCN 2012012 2年版临床治疗指南明确年版临床治疗指南明确指出：指出：患者接收吉西他滨化疗前进行患者接收吉西他滨化疗前进行RRM1 mRNARRM1 mRNA检测可提升治疗有检测可提升治疗有效率和患者生存率。效率和患者生存率。RRM1 mRNARRM1 mRNANo.PatientsNo.PatientsMedian SurvivalMedian SurvivalP P1.41.41.48 86.8 mos6.8 mosRRM1RRM1表示与吉西他表示与吉西他滨疗效相关效相关临床数据床数据肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第2525页页ERCC1ERCC1表示与铂类药品疗效相关表示与铂类药品疗效相关临床数据临床数据 ERCC1ERCC1低表示患者，能从铂类辅助化疗中获益低表示患者，能从铂类辅助化疗中获益.肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第2626页页BRCA1/2BRCA1/2表示与铂类药品疗效表示与铂类药品疗效相关临床数据相关临床数据 BRCA1BRCA1过分表示过分表示铂类耐药预测因子铂类耐药预测因子抗微管类药品敏感因子抗微管类药品敏感因子肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第2727页页2 28 8 低低TS mRNA水平肿瘤患水平肿瘤患者接收氟类化疗效果很者接收氟类化疗效果很好，中好，中位生存期较长。位生存期较长。TSTS低表示患者对培美低表示患者对培美曲赛疗效好。曲赛疗效好。TSTS高表示影响氟类和培美曲塞药效高表示影响氟类和培美曲塞药效Shirota Y et al.J Clin Oncol.;19:4298-304Shirota Y et al.J Clin Oncol.;19:4298-304肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第2828页页TUBB3TUBB3高表示对紫杉醇和长春碱类不敏感高表示对紫杉醇和长春碱类不敏感TUBB3TUBB3阳性表示是抗微管类药品敏感预测因子阳性表示是抗微管类药品敏感预测因子肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第2929页页3 30 0STMN1STMN1表示检测意义表示检测意义 预后：预后：表示水平越高，患者生存率越低，表示水平越高，患者生存率越低，肿瘤发生转移风险越高肿瘤发生转移风险越高。疗效：疗效：低表示接收长春瑞滨低表示接收长春瑞滨/顺铂治疗顺铂治疗效果很好，中位生存期较长；效果很好，中位生存期较长；STMN1STMN1高表示接收长春瑞滨高表示接收长春瑞滨/顺铂顺铂疗效较差。疗效较差。Elizabeth A et al.Cancer Res.;62:6864-6869Elizabeth A et al.Cancer Res.;62:6864-6869肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第3030页页 乳腺癌乳腺癌患者预后指标及曲妥珠单抗治疗靶患者预后指标及曲妥珠单抗治疗靶点点 胃癌胃癌曲妥珠单抗靶向治疗靶点曲妥珠单抗靶向治疗靶点HER2HER2基因检测基因检测肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第3131页页FDA FDA 年关于胃癌年关于胃癌HER2HER2检测流程提议检测流程提议ASCO/CAPASCO/CAP指南关于乳腺癌指南关于乳腺癌HER2HER2检测推荐：检测推荐：IHCIHC检测检测HER2HER2蛋白表示水平蛋白表示水平FISHFISH检测检测HER2HER2基因扩增基因扩增肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第3232页页药品名称检测靶点检测靶点检测内容检测内容靶向药品贝伐单抗贝伐单抗VEGFRmRNA表示水平，1项西妥昔单抗西妥昔单抗K-ras(2项项);B-raf;PIK3CA(2项项)基因突变，基因突变，5项项EGFRmRNA表示水平，1项厄洛替尼厄洛替尼EGFR(Exon18/19/20/21);K-ras(2项项);B-raf基因突变，基因突变，7项项曲妥珠单抗曲妥珠单抗HER-2;PTENmRNA表示水平，2项索拉菲尼索拉菲尼PDGFR;VEGFRmRNA表示水平，2项伊马替尼伊马替尼C-kit(4项项);PDGFR(2项项)基因突变，基因突变，6项项PDGFRmRNA表示水平，1项舒尼替尼舒尼替尼VEGFR;PDGFRmRNA表示水平，2项C-kit(4项项);PDGFR(2项项)基因突变，基因突变，6项项靶向药品敏感性处理方案靶向药品敏感性处理方案肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第3333页页药品名称检测靶点检测靶点检测内容检测内容化疗药品卡铂卡铂/顺铂顺铂/奈奈 达铂达铂/奥沙利铂奥沙利铂ERCC1;BRCA1mRNA水平，水平，2项项XRCC1(2项项);ERCC1;ERCC2;GSTP1;GSTM1;MRP2基因多态性，基因多态性，7项项5-Fu/卡培他滨卡培他滨/培美曲赛培美曲赛TSmRNA水平，水平，1项项MTHFR;TS;GSTP1基因多态性，基因多态性，3项项紫杉醇紫杉醇/多西紫杉醇多西紫杉醇/长春瑞滨长春瑞滨/长长春新碱春新碱/多西他赛多西他赛/卡巴他赛卡巴他赛TUBB3;STMN1;TaumRNA水平，水平，3项项GSTP1;GSTM1;GSTT1基因多态性，基因多态性，3项项吉西他滨吉西他滨RRM1mRNA水平，水平，1项项RRM1基因多态性，基因多态性，1项项依靠泊苷TOP2AmRNA水平，水平，1项项MDR1基因多态性，基因多态性，1项项阿霉素阿霉素/脂质体多柔比星脂质体多柔比星TOP2AmRNA水平，水平，1项项MDR1;GSTP1;GSTM1;GSTT1基因多态性，基因多态性，4项项丝裂霉素丝裂霉素NQO1基因多态性，基因多态性，1项项替莫唑胺替莫唑胺MGMT,ERCC2mRNA水平，水平，2项项MGMT甲基化水平，甲基化水平，1项项MDR1基因多态性，基因多态性，1项项卡莫司汀卡莫司汀/司莫司汀司莫司汀/洛莫司汀洛莫司汀ERCC1;ERCC2mRNA水平，水平，2项项化疗药品敏感性处理方案化疗药品敏感性处理方案肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第3434页页u循环肿瘤细胞（循环肿瘤细胞（CTCCTC）检测）检测肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第3535页页1869年 Aust Med J，Ashworth最早在转移性癌症患者血液中观察到。年 N Engl J Med，Cristofanilli证实治疗前CTC数目是转移性乳腺癌患者无进展生存期和总生存期独立预测因子。循循环肿瘤瘤细胞指从胞指从实体瘤中脱离出来并体瘤中脱离出来并进入外周血液循入外周血液循环肿瘤瘤细胞。胞。循环肿瘤细胞原原发肿瘤血管瘤血管生成侵生成侵润侵入血管内侵入血管内侵入血管外侵入血管外(CTC)血管内增殖血管内增殖(CTM)转移移转移移播散播散肿瘤瘤细胞胞（DTC）微）微转移休眠灶移休眠灶循循环肿瘤瘤细胞（胞（CTC）循循环肿瘤瘤微栓微栓（CTM）凋亡凋亡CTC侵侵润肿瘤瘤细胞胞扩增增血管生成血管生成上皮上皮间质转化化（EMT）间质上皮上皮转化化（MET）转移到骨移到骨髓和其它髓和其它器官器官肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第3636页页循环肿瘤细胞（循环肿瘤细胞（CTC）检测）检测全球唯一一个取得全球唯一一个取得FDAFDA和和SFDASFDA认证循环肿瘤细胞检测系认证循环肿瘤细胞检测系统统(Circulating Tumor Cell)(Circulating Tumor Cell)肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第3737页页强生强生CellSearchCellSearch系统国内注册情况系统国内注册情况肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第3838页页白白细胞胞Anti-CD45CD45NucleusDAPI怎样判别出CTC?藻藻红蛋白蛋白(PE)变藻藻蓝蛋白蛋白(APC)CTCAnti-EpCAM磁珠磁珠Anti-CK-PENucleusDAPICKEpCAM在在CellSearch检测中，中，CTC被被设定定为：EpCam（上皮起源（上皮起源细胞表面抗原）胞表面抗原）CK-8,18和和/或或19（肿瘤瘤细胞表面抗原）胞表面抗原）DAPI（细胞核染料）胞核染料）CD45（白（白细胞表面抗原）胞表面抗原）+-肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第3939页页肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第4040页页CTC数量与无数量与无进展生存期和展生存期和总生存期关系生存期关系化疗后化疗后CTC数量少于阈值患者无进展生存期和总生存期数量少于阈值患者无进展生存期和总生存期显著高于显著高于CTC数量大于阈值患者。数量大于阈值患者。化疗前后化疗前后CTC数量都少于阈值数量都少于阈值 患者无进展生存期和总患者无进展生存期和总生存期显著高于只有一次测出生存期显著高于只有一次测出CTC数量少于阈值患者。数量少于阈值患者。乳腺癌阈值乳腺癌阈值5 5，结直肠癌阈值，结直肠癌阈值3 3，前列腺癌阈值，前列腺癌阈值5 5肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第4141页页为何要选择使用为何要选择使用CTCCTC系统系统?唯一标准化，自动化循环肿瘤细胞计数系统唯一标准化，自动化循环肿瘤细胞计数系统具可重复性和高敏感度具可重复性和高敏感度系统最低检测程度：系统最低检测程度：7.5ml7.5ml外周血中外周血中1 1个肿瘤细胞个肿瘤细胞 临床意义临床意义预测无进展生存期和总生存期预测无进展生存期和总生存期转移性癌症监护转移性癌症监护疗效监控疗效监控复查（早于影像学发觉疾病进展情况）复查（早于影像学发觉疾病进展情况）肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第4242页页CTC检测样本检测样本使用使用CellSave储存管采集静脉血液储存管采集静脉血液标本标本10ml轻轻颠倒轻轻颠倒8次，预防凝块次，预防凝块样本室温条件样本室温条件(15-30摄氏度摄氏度)下下96小小时之内接收处理时之内接收处理接收阿霉素治疗患者给药之后，最接收阿霉素治疗患者给药之后，最少需要等候少需要等候7天天术后术后15天以后天以后 样本溶血及本溶血及结块不能用于不能用于CTCCTC检测！肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第4343页页送检样本要求送检样本要求肿瘤分子诊疗基因表示类手术组织手术组织/活检组织活检组织/石蜡切片石蜡切片/蜡块蜡块基因突变基因突变/多态性类多态性类全血全血/手术组织手术组织/活检组织活检组织/石蜡切片石蜡切片CTC外周血7.5mL，专用Cellsave管肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第4444页页 肿瘤个体化用药是发展趋势肿瘤个体化用药是发展趋势 肿瘤个体化用药分子靶标及靶向药品开发关联肿瘤个体化用药分子靶标及靶向药品开发关联研究越来越多研究越来越多 部分基因检测近年已逐步在临床推广部分基因检测近年已逐步在临床推广 比较完整个体化诊疗处理方案逐步诞生比较完整个体化诊疗处理方案逐步诞生结结 语语肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第4545页页u肿瘤个体化治疗发展趋势肿瘤个体化治疗发展趋势肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第4646页页风险预测风险预测我是否易我是否易得某种肿得某种肿瘤？瘤？复发监控复发监控疗效判断疗效判断治疗选择治疗选择预后判断预后判断临床分期临床分期判别诊疗判别诊疗早期筛查早期筛查我肿瘤我肿瘤会怎样会怎样进展？进展？我现在我现在是否可是否可能有肿能有肿瘤？瘤？我肿瘤我肿瘤是什么是什么类型？类型？我肿瘤我肿瘤扩散了扩散了吗？吗？我肿瘤我肿瘤回来了回来了吗？吗？我治疗起我治疗起作用了吗作用了吗？最适合最适合我我治疗治疗是什么是什么？如：如：CtDNACTCPSACEAAFP 如：如：EML4-ALKHER2MSI 如：如：CTCCt-DNA 如：如：EGFRERCC1HER2 如：如：21基因基因CTC放疗敏感放疗敏感PAM50MSI放疗毒副放疗毒副 如：如：CTCCt-DNA 如：如：CTCCt-DNA 如：如：BRCA1/2CDH1APCMMRRET 为何要做分子检测？为何要做分子检测？肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第4747页页肿瘤分子分型时代要到来肿瘤分子分型时代要到来？肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第4848页页在美国华盛顿大学，Lukas Wartman医生患上了成人急性淋巴细胞白血病。Lukas病情很快恶化，全部已知疗法都无能为力。Ley博士团体利用新一代测序技术，将Wartman癌细胞与健康细胞进行全基因组重测序对比分析，同时进行RNA分析。结果发觉是因为一个基因过量表示而致病。临床上有一个针对晚期肾癌药品能够关闭这个功效异常基因。Wartman医生使用该药品治疗白血病，病情得到控制。转变对疾病了解：转变对疾病了解：基因才是治疗癌症首要原因，而不是发生癌基因才是治疗癌症首要原因，而不是发生癌症组织或器官本身。症组织或器官本身。发觉疾病特异诱因发觉疾病特异诱因方法：全基因组重测序方法：全基因组重测序 转录组测序转录组测序临床实例临床实例肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第4949页页Thanks!Thanks!Thank you!Thank you!肿瘤精准靶向治疗肿瘤精准靶向治疗第第5050页页