血管内导管相关性感染的防控专家讲座.pptx

血管内导管血管内导管相关性感染防控相关性感染防控血管内导管相关性感染的防控第1页 前前 言言在美国，医院及其它医疗机构每年购进在美国，医院及其它医疗机构每年购进11.511.5亿亿件血管内器材用于静脉内输液、给药、输注血件血管内器材用于静脉内输液、给药、输注血液制品、胃肠外营养、监测血液动力学以及血液制品、胃肠外营养、监测血液动力学以及血液透析等。使用血管内导管有各种不一样种类液透析等。使用血管内导管有各种不一样种类 ，所致感染并发症也很多。，所致感染并发症也很多。美国感染性疾病协会更新版本血管内导管相美国感染性疾病协会更新版本血管内导管相关感染诊疗和处理临床实践指南，重点关注关感染诊疗和处理临床实践指南，重点关注就是怎样处理这些并发症，尤其是导管相关血就是怎样处理这些并发症，尤其是导管相关血流感染（流感染（CRBSI CRBSI）。）。血管内导管相关性感染的防控第2页 前前 言言 美国发生医院内血液感染每年超出美国发生医院内血液感染每年超出2020万万例，大多数是导管相关血流感染，尤其例，大多数是导管相关血流感染，尤其是无隧道中心静脉导管。是无隧道中心静脉导管。ICUICU每年有每年有15001500万个中心静脉置管日，万个中心静脉置管日，ICUICU中心静脉导管中心静脉导管相关性血液感染发生率平均是相关性血液感染发生率平均是5.3/10005.3/1000导管日，那么美国导管日，那么美国ICUICU每年大约有每年大约有8000080000例中心静脉导管相关性血液感染发生。例中心静脉导管相关性血液感染发生。血管内导管相关性感染的防控第3页 前前 言言全国医院感染监测网全国医院感染监测网2323季度，在各类型重症季度，在各类型重症监护病房共监测病人监护病房共监测病人3936839368人，病人总住院日人，病人总住院日数数198137198137天，中心静脉插管日数天，中心静脉插管日数7955379553天，中天，中心静脉导管使用率心静脉导管使用率40.15%40.15%，中心静脉导管相关，中心静脉导管相关血流感染率为血流感染率为2.172.17。感染率最高是胸外科。感染率最高是胸外科ICUICU，中心静脉导管相关血流感染发生率是，中心静脉导管相关血流感染发生率是3.79/3.79/千导管日，其次是综合千导管日，其次是综合ICUICU，中心静脉导，中心静脉导管相关血流感染发生率是管相关血流感染发生率是2.59/2.59/千导管日。千导管日。-全国医院感染监控信息全国医院感染监控信息血管内导管相关性感染的防控第4页 前前 言言全国医院感染监测网第全国医院感染监测网第1 1季度，在各类重症监季度，在各类重症监护病房共监测病人护病房共监测病人2571525715人，病人总住院日数人，病人总住院日数139629139629天，中心静脉插管日数天，中心静脉插管日数6608966089天，中心天，中心静脉导管使用率静脉导管使用率47.33%47.33%，中心静脉导管相关血，中心静脉导管相关血流感染率为流感染率为1.501.50。感染率最高依然是胸外科。感染率最高依然是胸外科ICUICU，导管相关血流感染发生率是，导管相关血流感染发生率是3.64/3.64/千导管千导管日，其次是综合日，其次是综合ICUICU，导管相关血流感染发生，导管相关血流感染发生率是率是1.70/1.70/千导管日，较感染率有所下降。千导管日，较感染率有所下降。-全国医院感染监控信息全国医院感染监控信息血管内导管相关性感染的防控第5页北京北京4040所医院参加所医院参加ICUICU中心静脉导管相关血流感染监测中心静脉导管相关血流感染监测共监测共监测32163216例带有中心静脉导管患者，感染例带有中心静脉导管患者，感染6868例例监测患者置管天数为监测患者置管天数为1 1天天中心静脉导管感染率为中心静脉导管感染率为3.39/3.39/千导管日千导管日二级医院二级医院:7.16/:7.16/千导管日千导管日三级医院三级医院:2.56/:2.56/千导管日千导管日急诊科置中心静脉导管患者相关血流感染发生率急诊科置中心静脉导管患者相关血流感染发生率:13.66/:13.66/千置管日），显著高于其它科室。千置管日），显著高于其它科室。北京市医院感染管理质量控制和改进中心北京市医院感染管理质量控制和改进中心前前 言言血管内导管相关性感染的防控第6页 前前 言言导管相关血流感染发生，显著增加了公共导管相关血流感染发生，显著增加了公共卫生经费投入，延长了病人住院日，增卫生经费投入，延长了病人住院日，增加了患者病死率。美国一项调查显示，加了患者病死率。美国一项调查显示，25732573例例CRBSICRBSI患者，归因死亡率占患者，归因死亡率占19%19%。每次感染所造成经济损失，预计在每次感染所造成经济损失，预计在34508-5600034508-56000美元；每年因为中心静脉美元；每年因为中心静脉导管相关性血液感染病人需花费导管相关性血液感染病人需花费2 2亿亿9 9千千600600万万2323亿美元。亿美元。血管内导管相关性感染的防控第7页 前前 言言 对血管内导管相关性感染进行目标性监对血管内导管相关性感染进行目标性监测并同时采取有效预防与控制办法应提到测并同时采取有效预防与控制办法应提到议事日程。议事日程。卫生部卫生部1111月月2929日颁布了导管相关血流日颁布了导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行），对感染预防与控制技术指南（试行），对指导并规范导管相关血流感染预防与控制指导并规范导管相关血流感染预防与控制工作，降低发生医院感染风险，确保医疗工作，降低发生医院感染风险，确保医疗安全，必将发挥主要作用。安全，必将发挥主要作用。血管内导管相关性感染的防控第8页导管分类导管分类依据插入血管类型分为：依据插入血管类型分为：外周静脉导管外周静脉导管中心静脉导管中心静脉导管动脉导管动脉导管 血管内导管相关性感染的防控第9页导管分类导管分类依据使用时间长短来区分：依据使用时间长短来区分：暂时或短期导管（在体内留置暂时或短期导管（在体内留置1414天以天以内导管）内导管）永久或长久导管永久或长久导管（留置（留置1414天以上）天以上）血管内导管相关性感染的防控第10页导管分类导管分类依据插管位置分为：依据插管位置分为：锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉外周血管外周血管外周置入中心静脉导管外周置入中心静脉导管脐导管脐导管血管内导管相关性感染的防控第11页导管分类导管分类依据皮肤到血管路径分为：依据皮肤到血管路径分为：隧道型导管隧道型导管非隧道型导管非隧道型导管 血管内导管相关性感染的防控第12页导管分类导管分类依据导管长度或导管一些特征分为：依据导管长度或导管一些特征分为：是否有鞘是否有鞘是否注入肝素是否注入肝素是否使用抗生素涂层是否使用抗生素涂层管腔数管腔数血管内导管相关性感染的防控第13页血管内导管类型及用途血管内导管类型及用途外周静脉导管外周静脉导管 用用 途途外周静脉导管外周静脉导管 最惯用短期血管内装置，通常由最惯用短期血管内装置，通常由 前臂或手分枝血管插入前臂或手分枝血管插入。中等长度导管中等长度导管 属外周导管，长度属外周导管，长度7.620.37.620.3厘米，厘米，经由前臂肘窝抵达近侧贵要静脉经由前臂肘窝抵达近侧贵要静脉 或头静脉，或头静脉，但不抵达中心静脉，发但不抵达中心静脉，发 生感染风险低于中心静脉导管。生感染风险低于中心静脉导管。血管内导管相关性感染的防控第14页血管内导管类型及用途血管内导管类型及用途中心静脉导管中心静脉导管 用用 途途非隧道式短期非隧道式短期 经皮插入到中心静脉（锁骨下静脉、经皮插入到中心静脉（锁骨下静脉、中心静脉导管中心静脉导管 颈内静脉、股静脉），最惯用，占颈内静脉、股静脉），最惯用，占 CRBSICRBSI大多数。大多数。完全置入导管完全置入导管 经过在皮下建立隧道埋入皮下端经过在皮下建立隧道埋入皮下端 口或储器，含有自我封闭功效，可口或储器，含有自我封闭功效，可 经针刺体表皮肤进入，发生感染经针刺体表皮肤进入，发生感染 可能性较小。可能性较小。血管内导管相关性感染的防控第15页血管内导管类型及用途血管内导管类型及用途中心静脉导管中心静脉导管 用用 途途肺动脉导管肺动脉导管 经过特氟纶导入鞘置入中心静脉，经过特氟纶导入鞘置入中心静脉，平均放置时间仅为平均放置时间仅为3 3天。天。外周置入外周置入 为锁骨下静脉及颈静脉导管插入提为锁骨下静脉及颈静脉导管插入提中心导管中心导管 供了选择，普通经过头静脉或肘臂静供了选择，普通经过头静脉或肘臂静（PICC）脉等外周静脉插入，并最终抵达上腔脉等外周静脉插入，并最终抵达上腔 静脉，在静脉，在ICUICU住院患者感染发生率住院患者感染发生率 与中心静脉导管类似。与中心静脉导管类似。血管内导管相关性感染的防控第16页血管内导管类型及用途血管内导管类型及用途中心静脉导管中心静脉导管 用用 途途长久中心长久中心 经由手术植入中心静脉导经由手术植入中心静脉导静脉导管静脉导管 管，其隧道部分位于皮外，管，其隧道部分位于皮外，涤纶鞘位于插入位点内，用于涤纶鞘位于插入位点内，用于 需要进行长久化疗，家庭输液需要进行长久化疗，家庭输液 及透析患者。及透析患者。血管内导管相关性感染的防控第17页 血管内导管类型及用途血管内导管类型及用途动脉导管动脉导管 用用 途途外外 周周 短期使用，惯用于监测危重患者血液短期使用，惯用于监测危重患者血液动脉导管动脉导管 动力学状态及血气水平，发生血流感染动力学状态及血气水平，发生血流感染 风险与中心静脉导管相同。通常置于风险与中心静脉导管相同。通常置于 桡动脉，桡动脉，也可置于股动脉、腋窝动脉、也可置于股动脉、腋窝动脉、肱动脉、腿背部胫后动脉。肱动脉、腿背部胫后动脉。血管内导管相关性感染的防控第18页 血管内导管相关性感染血管内导管相关性感染 临床定义临床定义血管内导管相关性感染的防控第19页 导管定植导管定植对导管尖端，导管皮下段或导管接头进对导管尖端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，最少一个微生物行定量或半定量培养，最少一个微生物显著生长。显著生长。血管内导管相关性感染的防控第20页输液相关血流感染输液相关血流感染输注液体和经皮采血同时培养发觉输注液体和经皮采血同时培养发觉相同细菌而无其它部位感染证据。相同细菌而无其它部位感染证据。血管内导管相关性感染的防控第21页导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染（Catheter Related Catheter Related Blood Stream Infection,Blood Stream Infection,简称简称CRBSICRBSI）是指）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管4848小时小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧（3838）、寒颤或低血压等感染表现，除）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它显著血流感染起源。试血管导管外没有其它显著血流感染起源。试验室微生物学检验显示：有一次以上外周静验室微生物学检验显示：有一次以上外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果致病外周血培养出相同种类、相同药敏结果致病菌。菌。血管内导管相关性感染的防控第22页导管相关性感染诊疗导管相关性感染诊疗 血管内导管相关性感染包含局部感染和全身感染。血管内导管相关性感染包含局部感染和全身感染。血管相关性感染符合以下三条之一即可进行临床诊血管相关性感染符合以下三条之一即可进行临床诊疗：疗：静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。延导管皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并延导管皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化原因所致。除外理化原因所致。经血管介入性操作，发烧经血管介入性操作，发烧38 38 ，局部有压痛，局部有压痛，无其它原因可解释。无其它原因可解释。-国内诊疗标准（）国内诊疗标准（）血管内导管相关性感染的防控第23页导管相关性感染诊疗导管相关性感染诊疗病原学诊疗：病原学诊疗：导管尖端导管尖端(5(5公分公分)培养细菌数培养细菌数15cfu/15cfu/平板。平板。从穿刺部位抽血定量培养，细菌数从穿刺部位抽血定量培养，细菌数100cfu/ml100cfu/ml；或细菌数相当于对侧同时；或细菌数相当于对侧同时取血培养取血培养410410倍倍;或对侧同时取血培养或对侧同时取血培养出同种细菌。出同种细菌。-国内诊疗标准（）国内诊疗标准（）血管内导管相关性感染的防控第24页导管相关性血流感染导管相关性血流感染 血培养阳性，插管部位红，硬结和血培养阳性，插管部位红，硬结和/或压或压痛，范围在痛，范围在2cm2cm内，与其它感染症状或体内，与其它感染症状或体征或许相关，如发烧，插管部位出现脓征或许相关，如发烧，插管部位出现脓液。液。血培养阳性，沿插管方向皮下潜行出现血培养阳性，沿插管方向皮下潜行出现压痛、红和压痛、红和/或硬结，范围在或硬结，范围在2cm2cm以上。以上。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSAIDSA）血管内导管相关性感染的防控第25页导管相关性血流感染导管相关性血流感染血培养阳性，完全植入皮下静脉装置出现炎性血培养阳性，完全植入皮下静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛，红和液体，常有表面皮肤压痛，红和/或硬结，装或硬结，装置自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死。置自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死。静脉插管患者出现发烧，寒颤和静脉插管患者出现发烧，寒颤和/或低血压等或低血压等感染症状，并有一次以上外周静脉采血培养阳感染症状，并有一次以上外周静脉采血培养阳性，且无其它明确造成血液感染原因者，并满性，且无其它明确造成血液感染原因者，并满足以下条件之一：足以下条件之一：-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSAIDSA）血管内导管相关性感染的防控第26页导管相关性血流感染导管相关性血流感染-定量培养定量培养10102 2CFU/CFU/导管段或半定量培养导管段或半定量培养15CFU/15CFU/导管段；导管段；-从导管段和外周静脉同时采血进行血培养，从导管段和外周静脉同时采血进行血培养，分离出同一个致病菌（种类和抗生素图谱）；分离出同一个致病菌（种类和抗生素图谱）；-中心静脉导管和外周静脉同时采血进行定量中心静脉导管和外周静脉同时采血进行定量培养，二者细菌生长百分比培养，二者细菌生长百分比 3:1 3:1，且中心静脉，且中心静脉导管血标本比外周等量静脉血标本阳性报警时导管血标本比外周等量静脉血标本阳性报警时间早间早2 2小时以上。小时以上。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第27页导管相关性血流感染导管相关性血流感染美国推荐用每美国推荐用每10001000个中心静脉置管日导管个中心静脉置管日导管相关性血流感染数来描述相关性血流感染数来描述CRBSICRBSI感染。感染。血管内导管相关性感染的防控第28页导管相关性血液感染判别诊疗导管相关性血液感染判别诊疗 血液感染发生前血液感染发生前4848小时在使用中心静脉小时在使用中心静脉通路，则血液感染被认为与中心导管相通路，则血液感染被认为与中心导管相关。假如感染发生和导管应用时间间隔关。假如感染发生和导管应用时间间隔4848小时，那么需要有强有力证据证实感小时，那么需要有强有力证据证实感染和导管使用相关。染和导管使用相关。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第29页导管相关性血液感染判别诊疗导管相关性血液感染判别诊疗新发觉新发觉CRBSICRBSI可疑者应最少送两套血培养可疑者应最少送两套血培养（同时采集（同时采集CVCCVC管腔标本和外周静脉），管腔标本和外周静脉），最少有一套（取最少有一套（取20ml20ml血，血，10ml10ml做需氧菌做需氧菌培养，培养，10ml10ml做厌氧菌培养）是经过外周做厌氧菌培养）是经过外周静脉穿刺取得标本。静脉穿刺取得标本。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第30页导管相关性血液感染判别诊疗导管相关性血液感染判别诊疗对需长久留置不能拔除导管患者，应作对需长久留置不能拔除导管患者，应作配对定量培养，并连续监测阳性报警时配对定量培养，并连续监测阳性报警时间。间。假如一套或多套血培养阳性假如一套或多套血培养阳性,且导管尖端且导管尖端培养阳性培养阳性,两种培养菌依据判定和药敏谱两种培养菌依据判定和药敏谱为同种菌为同种菌,提醒可能为提醒可能为CRBSI.CRBSI.-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第31页导管相关性血液感染判别诊疗导管相关性血液感染判别诊疗还有一些可在保留导管情况下，判别诊疗还有一些可在保留导管情况下，判别诊疗导管相关感染方法：导管相关感染方法：-使用湿棉拭子对插入点周围半径使用湿棉拭子对插入点周围半径3cm3cm范围范围内皮肤取样送半定量培养；内皮肤取样送半定量培养；-使用藻酸盐拭子对导管插孔接口内表面使用藻酸盐拭子对导管插孔接口内表面进行取样（每个接口使用一个拭子）；进行取样（每个接口使用一个拭子）；血管内导管相关性感染的防控第32页导管相关性血液感染判别诊疗导管相关性血液感染判别诊疗将获取标本在血琼脂平板上进行培养，当将获取标本在血琼脂平板上进行培养，当从插入位点拭子标本，导管接口拭子标从插入位点拭子标本，导管接口拭子标本以及外周血标本中培养出同一个微生本以及外周血标本中培养出同一个微生物，且菌落数物，且菌落数15CFU/15CFU/平皿时，提醒平皿时，提醒CRBSICRBSI。当插入位点拭子标本，导管接口拭子标本当插入位点拭子标本，导管接口拭子标本培养细菌数培养细菌数 15CFU/15CFU/平皿时，对平皿时，对CRBSICRBSI有很好阴性预测价值。有很好阴性预测价值。血管内导管相关性感染的防控第33页导管相关性血液感染判别诊疗导管相关性血液感染判别诊疗假如一套或多套血培养阳性，导管尖端假如一套或多套血培养阳性，导管尖端培养阴性，不能确定为培养阴性，不能确定为CRBSICRBSI。但假如分。但假如分离出金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌或念离出金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌或念珠菌，在排除其它感染源情况下，提醒珠菌，在排除其它感染源情况下，提醒CRBSICRBSI可能。但确认需要额外血培养阳性可能。但确认需要额外血培养阳性且是同种菌。且是同种菌。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第34页导管相关性血液感染判别诊疗导管相关性血液感染判别诊疗假如血培养阴性，而导管尖端培养阳性，假如血培养阴性，而导管尖端培养阳性，提醒为导管定植菌或采集标本时污染，提醒为导管定植菌或采集标本时污染，不支持不支持CRBSICRBSI。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第35页导管相关性血液感染判别诊疗导管相关性血液感染判别诊疗中心静脉导管标本培养菌落计数是外周中心静脉导管标本培养菌落计数是外周静脉穿刺标本培养静脉穿刺标本培养3 3倍以上时，考虑倍以上时，考虑CRBSICRBSI。有隧道中心静脉导管细菌培养，菌落数有隧道中心静脉导管细菌培养，菌落数在在100CFU100CFU以上能够诊疗以上能够诊疗CRBSICRBSI。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第36页导管相关性血液感染判别诊疗导管相关性血液感染判别诊疗对于不具备定量培养医疗单位，中心静脉对于不具备定量培养医疗单位，中心静脉导管标本培养阳性报警时间最少早于外周导管标本培养阳性报警时间最少早于外周静脉血培养静脉血培养2 2小时以上才可诊疗，敏感性小时以上才可诊疗，敏感性和特异性分别为和特异性分别为91%91%和和94%94%。假如两套血培养和导管尖端培养均为阴性，假如两套血培养和导管尖端培养均为阴性，不太可能是不太可能是CRBSICRBSI。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第37页导管出口局部感染导管出口局部感染 导管出口部位有红斑，硬结和导管出口部位有红斑，硬结和/或压痛，或压痛，范围在范围在2cm2cm内，内，没有伴随血液感染，没没有伴随血液感染，没有化脓。有化脓。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第38页导管相关感染导管相关感染插管部位渗出物发觉微生物，伴或不伴插管部位渗出物发觉微生物，伴或不伴血行感染。血行感染。拔除导管二十四小时内临床表现改进，拔除导管二十四小时内临床表现改进，常提醒感染起源于导管。常提醒感染起源于导管。上述情况确诊还需深入判别诊疗。上述情况确诊还需深入判别诊疗。血管内导管相关性感染的防控第39页 隧道感染隧道感染沿隧道导管插管方向皮下潜行出现压痛、沿隧道导管插管方向皮下潜行出现压痛、硬结和硬结和/或压痛，范围在或压痛，范围在2cm2cm以上，伴或以上，伴或不伴血行感染。不伴血行感染。血管内导管相关性感染的防控第40页皮下囊感染皮下囊感染完全植入血管内装置皮下囊内出现感染完全植入血管内装置皮下囊内出现感染性积液，常有表面皮下压痛、红和性积液，常有表面皮下压痛、红和/或硬或硬结，自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死，结，自发性破裂，溢液或表面皮肤坏死，伴或不伴血行感染。伴或不伴血行感染。血管内导管相关性感染的防控第41页动静脉血管感染动静脉血管感染 最少符合以下标准之一：最少符合以下标准之一：标准一：标准一：外科手术取下动脉或静脉培养外科手术取下动脉或静脉培养出病原菌，而血培养未做或没有发觉病出病原菌，而血培养未做或没有发觉病原菌。原菌。标准二：标准二：有外科手术或病理学检验得出有外科手术或病理学检验得出动脉或静脉感染证据。动脉或静脉感染证据。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第42页动静脉血管感染动静脉血管感染标准三：标准三：最少具备以下症状或体征中一项并没最少具备以下症状或体征中一项并没有其它原因可解释：发烧（有其它原因可解释：发烧（3838），沿导管），沿导管通道或新近插管血管走行方向出现红、肿、热、通道或新近插管血管走行方向出现红、肿、热、痛等症状或痛等症状或2cm2cm硬结。或导管部位皮温升高，硬结。或导管部位皮温升高，而且用半定量培养法从导管套管尖端培养出细而且用半定量培养法从导管套管尖端培养出细菌菌15CFU15CFU，血培养未做或没有发觉病原菌。，血培养未做或没有发觉病原菌。标准四：标准四：血管局部有脓液流出，血培养未做或血管局部有脓液流出，血培养未做或没有发觉病原菌。没有发觉病原菌。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第43页动静脉血管感染动静脉血管感染标准五：标准五：年纪年纪13838）,低温（低温（3715 CFU15 CFU，血培养未做，血培养未做或没有发觉病原菌。或没有发觉病原菌。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第44页 静脉导管培养推荐意见静脉导管培养推荐意见当怀疑患者发生导管相关血液感染时，当怀疑患者发生导管相关血液感染时，拔除导管后应做导管培养，但导管培养拔除导管后应做导管培养，但导管培养不应列为不应列为常规常规检验。（检验。（A-）不推荐导管尖端定性肉汤培养。不推荐导管尖端定性肉汤培养。（A-）-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第45页 静脉导管培养推荐意见静脉导管培养推荐意见对于中心静脉导管，应培养导管尖端而对于中心静脉导管，应培养导管尖端而不是皮下部分。（不是皮下部分。（B-）反抗菌导管尖端培养，应在培养基中加反抗菌导管尖端培养，应在培养基中加入入特殊抑制剂特殊抑制剂。（A-）-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第46页静脉导管培养推荐意见静脉导管培养推荐意见5cm5cm长导管尖端半定量培养（转碟法）细长导管尖端半定量培养（转碟法）细菌生长菌生长1515个个cfucfu或导管定量肉汤培养（超或导管定量肉汤培养（超声法）大于声法）大于10102 2个个cfucfu即表明导管上存在细即表明导管上存在细菌定植。菌定植。（A-）怀疑导管相关感染且插管部位有渗出，应怀疑导管相关感染且插管部位有渗出，应用棉签蘸取渗出液，搜集样本进行细菌培用棉签蘸取渗出液，搜集样本进行细菌培养并进行革兰氏染色（养并进行革兰氏染色（B-）-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第47页 短期留置导管（包含肺动脉）短期留置导管（包含肺动脉）培养推荐意见培养推荐意见对于短期留置导管尖端培养，推荐使用对于短期留置导管尖端培养，推荐使用转碟技术进行临床微生物学分析。转碟技术进行临床微生物学分析。（A-）怀疑肺动脉插管相关感染时，应培养导怀疑肺动脉插管相关感染时，应培养导管鞘尖端。管鞘尖端。（A-）-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第48页长久留置导管培养推荐意见长久留置导管培养推荐意见从导管头部及置管位点培养出同一个微从导管头部及置管位点培养出同一个微生物，如菌落数生物，如菌落数15 cfu/15 cfu/平皿（半定量）平皿（半定量）时，强烈提醒导管并非该血流感染起源。时，强烈提醒导管并非该血流感染起源。（A-）当怀疑当怀疑CRBSICRBSI而将中心静脉导管皮下部分而将中心静脉导管皮下部分撤除时，除了进行导管尖端培养外，还撤除时，除了进行导管尖端培养外，还应将皮下段管道中内容物送微生物试验应将皮下段管道中内容物送微生物试验室进行定性培养。室进行定性培养。（B-）-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第49页血培养指导意见血培养指导意见应在抗菌药品治疗开始前获取血培养标应在抗菌药品治疗开始前获取血培养标本。本。（A-）如有条件，应由专门采血小组采集血液如有条件，应由专门采血小组采集血液标本。标本。（A-）-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第50页血培养指导意见血培养指导意见经皮抽取血液标本前，应对穿刺部位皮经皮抽取血液标本前，应对穿刺部位皮肤进行仔细消毒准备，提议使用酒精、肤进行仔细消毒准备，提议使用酒精、碘酊或酒精氯己定（碘酊或酒精氯己定（0.5%0.5%），不提议），不提议使用聚维酮碘；消毒液要与皮肤充分接使用聚维酮碘；消毒液要与皮肤充分接触，并保持足够干燥时间，以降低血培触，并保持足够干燥时间，以降低血培养污染机会。养污染机会。（A-）-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第51页血培养指导意见血培养指导意见假如血培养标本是经过导管获取，提议假如血培养标本是经过导管获取，提议用酒精、碘酊或酒精氯己定（用酒精、碘酊或酒精氯己定（0.5%0.5%）消毒导管接口，并确保足够干燥时间，消毒导管接口，并确保足够干燥时间，以降低血培养污染机会。以降低血培养污染机会。（A-）-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第52页血培养指导意见血培养指导意见怀疑怀疑CRBSICRBSI时，应在抗菌药品治疗前分别时，应在抗菌药品治疗前分别从外周静脉和导管取血液标本送检。标从外周静脉和导管取血液标本送检。标本瓶应做好标识，以明确标注血液标本本瓶应做好标识，以明确标注血液标本采集部位。采集部位。（A-）假如不能从外周静脉获取血液标本，提假如不能从外周静脉获取血液标本，提议从导管腔不一样部位采集议从导管腔不一样部位采集2 2份以上血液份以上血液标本送培养。（标本送培养。（B-B-）。）。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第53页 血培养指导意见血培养指导意见确诊确诊CRBSICRBSI需要最少一份经皮采样血液培养需要最少一份经皮采样血液培养和导管尖端培养都培养出同一个微生物，和导管尖端培养都培养出同一个微生物，或者两份血液培养结果满足或者两份血液培养结果满足CRBSICRBSI定量血培定量血培养或阳性结果差异时间诊疗标准（养或阳性结果差异时间诊疗标准（A-A-）。）。假如对来自导管腔两个不一样部位获取血假如对来自导管腔两个不一样部位获取血液标本进行定量培养，其中一个菌落数是液标本进行定量培养，其中一个菌落数是另一个另一个3 3倍以上时，提醒可能是倍以上时，提醒可能是CRBSICRBSI（B-B-）。）。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第54页血培养指导意见血培养指导意见若从导管接口处采集血标本定量培养菌若从导管接口处采集血标本定量培养菌落数为外周静脉血液培养菌落数落数为外周静脉血液培养菌落数3 3倍以上倍以上时，高度支持时，高度支持CRBSICRBSI诊疗诊疗 （A-A-）。）。对于阳性结果差异时间，导管血培养阳对于阳性结果差异时间，导管血培养阳性时间比外周静脉血培养阳性时间最少性时间比外周静脉血培养阳性时间最少早早2 2小时即为小时即为CRBSI CRBSI（A-A-）。）。-美国感染性疾病协会（美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第55页血培养指导意见血培养指导意见定量血培养和定量血培养和/或测定阳性结果差异时间或测定阳性结果差异时间标本留取，应该在抗微生物治疗开始前标本留取，应该在抗微生物治疗开始前进行，且每瓶中血液标本量应该相同进行，且每瓶中血液标本量应该相同（A-A-）。）。-美国感染性疾病协会美国感染性疾病协会（IDSA）血管内导管相关性感染的防控第56页导管相关性感染危险原因导管相关性感染危险原因导管相关性感染危险原因很多，如在什导管相关性感染危险原因很多，如在什么样条件下置管，选择性还是紧急置管；么样条件下置管，选择性还是紧急置管；与导管类型相关，如隧道式还是非隧道与导管类型相关，如隧道式还是非隧道式；还与插管部位相关，是锁骨下静脉式；还与插管部位相关，是锁骨下静脉还是颈静脉等。最还是颈静脉等。最主要主要危险原因是危险原因是导管导管插入连续时间，插管时无菌水平和连续插入连续时间，插管时无菌水平和连续导管护理。导管护理。血管内导管相关性感染的防控第57页导管相关性感染危险原因导管相关性感染危险原因原因风险风险导管插入原因导管插入原因抢救(emergency)自选(elective)导管插入操作者技术普通操作者 经过专门培训操作者(general)(specialized)插入部位插入部位 腹股腹股 胸部胸部(femoral)(femoral)(subclavian)(subclavian)皮肤消毒剂皮肤消毒剂70%70%乙醇，乙醇，10%10%碘伏碘伏 2%2%洗必泰洗必泰导管根数导管根数多根多根 单根单根导管使用时间导管使用时间时间越长风险越大时间越长风险越大隔离方式隔离方式(barrier precautions)(barrier precautions)Submaximal maximalSubmaximal maximal血管内导管相关性感染的防控第58页导管相关性感染决定性原因导管相关性感染决定性原因-导管材料。导管材料。聚乙烯和聚氯乙烯制成聚乙烯和聚氯乙烯制成导管与特氟纶、硅胶和聚亚胺脂制成导导管与特氟纶、硅胶和聚亚胺脂制成导管更易于病原体黏附。所以，一些国家管更易于病原体黏附。所以，一些国家出售大部分导管不再使用聚乙烯和聚氯出售大部分导管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。一些材料含有不规则表面，有利乙烯。一些材料含有不规则表面，有利于一些类型病原体黏附，如凝固酶阴性于一些类型病原体黏附，如凝固酶阴性葡萄球菌、碳酸钙不动杆菌、绿脓肝菌；葡萄球菌、碳酸钙不动杆菌、绿脓肝菌；使用这些材料制成导管尤其轻易造成细使用这些材料制成导管尤其轻易造成细菌定植和继发感染。菌定植和继发感染。血管内导管相关性感染的防控第59页导管相关性感染决定性原因导管相关性感染决定性原因-感染病原菌特征与毒力。感染病原菌特征与毒力。病原菌病原菌黏附特征黏附特征是导管相关性感染发病主要机理。如金黄色葡是导管相关性感染发病主要机理。如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌通常黏附在导管萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌通常黏附在导管表面宿主蛋白上。另外，凝固酶阴性葡萄球菌表面宿主蛋白上。另外，凝固酶阴性葡萄球菌一些菌株能够产生一个细胞外一些菌株能够产生一个细胞外多聚糖黏液多聚糖黏液，这，这种黏液能够经过帮助细菌抵抗宿主防御机制种黏液能够经过帮助细菌抵抗宿主防御机制（作为一个屏障预防被白细胞吞噬和杀灭）和（作为一个屏障预防被白细胞吞噬和杀灭）和降低反抗生素敏感性（在抗生素接触到细菌细降低反抗生素敏感性（在抗生素接触到细菌细胞壁前把抗生素包围起来）来增强细菌致病性。胞壁前把抗生素包围起来）来增强细菌致病性。血管内导管相关性感染的防控第60页 感染起源感染起源Canada Communicable Disease Report Supplement Volume:23S8,December 1997常见感染起源：常见感染起源：1.病原微生物沿导病原微生物沿导管外表侵入：多管外表侵入：多发生于早期发生于早期(10天天不常见感染起源：不常见感染起源：1.病原微生物由血病原微生物由血液从其它感染部液从其它感染部位带来位带来2.污染输入液污染输入液血管内导管相关性感染的防控第61页导管相关感染发病机理导管相关感染发病机理插管部位周围皮肤细菌移位生长插管部位周围皮肤细菌移位生长大多数大多数CVCCVC感染是皮肤定植菌迁移所致。感染是皮肤定植菌迁移所致。细菌来自皮肤穿刺处周围细菌来自皮肤穿刺处周围,因穿刺道毛细血管作因穿刺道毛细血管作用使细菌含有向体内渗透趋势用使细菌含有向体内渗透趋势,静电作用将细菌静电作用将细菌吸附在导管外壁。吸附在导管外壁。据报道据报道,插管后插管后7-97-9天内就能够有细菌移位生长。天内就能够有细菌移位生长。血管内导管相关性感染的防控第62页导管相关感染发病机理导管相关感染发病机理血栓形成血栓形成导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内壁沉积，细菌可粘附其上，并快速形蛋白在导管内壁沉积，细菌可粘附其上，并快速形成生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展为成生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展为细菌移位生长和感染。细菌移位生长和感染。细菌经血流种植（内源性感染）细菌经血流种植（内源性感染）细菌来自体内其它部位感染灶，细菌可经血流种植细菌来自体内其它部位感染灶，细菌可经血流种植在管尖形成纤维套中而造成感染。在管尖形成纤维套中而造成感染。血管内导管相关性感染的防控第63页导管相关性感染常见病原体导管相关性感染常见病原体医院导管相关性感染常见病原体伴随时医院导管相关性感染常见病原体伴随时间推移在不停发生着改变。间推移在不停发生着改变。在美国在美国19861989年间，年间，凝固酶阴性葡凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌萄球菌和金黄色葡萄球菌是血液感染中是血液感染中检出最为频繁细菌，分别占全部检出细检出最为频繁细菌，分别占全部检出细菌菌27%和和16%。血管内导管相关性感染的防控第64页导管相关性感染常见病原体导管相关性感染常见病原体1992199219991999年间数据库显示，年间数据库显示，凝固酶阴凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌性葡萄球菌和肠球菌是医院取得性血液是医院取得性血液感染中分离出最多细菌。感染中分离出最多细菌。尤其值得注意是从尤其值得注意是从ICUICU分离出全部金葡中分离出全部金葡中50%50%对苯唑西林耐药；肠球菌对万古霉对苯唑西林耐药；肠球菌对万古霉素耐药率，从素耐药率，从19891