试论颅脑损伤的诊断与治疗.pptx

颅脑损伤诊疗及治疗Craniocerebral Injury姚勇试论颅脑损伤的诊断与治疗第1页概述颅脑损伤是指颅脑在外力作用下所致损失，不论在和平或战争时期都是一类极为常见损伤性疾病。因为伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。试论颅脑损伤的诊断与治疗第2页特征1、死亡率、致残率高。2、伤情复杂 低血压和低氧血症是颅脑损伤颅脑损伤患者主要危险；重型颅脑损伤颅脑损伤常兼有严重胸、腹内脏伤,大骨折者占10%-20%,常并发低血压与休克,加重脑损害。3、耗资巨大4、酒精和脑外伤 3/4脑外伤病例中,醉酒是一个复合致病原因。最少有25%病人在受伤同时有醉酒。试论颅脑损伤的诊断与治疗第3页病情观察一、意识二、瞳孔三、神经系统体征四、生命体征五、其它试论颅脑损伤的诊断与治疗第4页意识障碍意识障碍原因脑干受损、皮质或轴索弥漫性受损、丘脑及下丘脑受损等；意识障碍程度与脑损伤程度一致，其出现早晚和有没有继续加重，可作为区分原发性和继发性脑损伤主要依据。试论颅脑损伤的诊断与治疗第5页分级传统分级 意识清楚、意识含糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷评分法 试论颅脑损伤的诊断与治疗第6页Glasgow昏迷评分法 最高分为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。轻型:13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。试论颅脑损伤的诊断与治疗第7页瞳孔观察两侧睑裂大小是否相等、有没有上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药品、剧痛、惊骇:吗啡、氯丙嗪缩瞳。阿托品、麻黄碱散瞳。患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位中脑损伤；有没有间接对光反射判别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视外展神经受损；双眼同向凝视额中回后份损伤；眼球震颤小脑或脑干损伤。试论颅脑损伤的诊断与治疗第8页神经系体征、生命体征神经系体征：偏瘫在伤后即刻出现，且不再加重原发性脑损伤。偏瘫在伤后逐步出现，同时伴有意识障碍进行性加重小脑幕裂孔疝。生命体征紊乱为脑干受损征象。原发性脑干损伤伤后早期出现呼吸、循环改变。小脑幕裂孔疝伤后与意识障碍和瞳孔改变同时出现进行性心率减慢、血压升高等表现。枕骨大孔疝可未经显著意识障碍和瞳孔改变阶段而突然发生呼吸停顿。试论颅脑损伤的诊断与治疗第9页其它伤后观察期间出现猛烈头痛或烦躁不安，可能为颅内压增高或脑疝预兆；原为意识清楚病人出现小便失禁，表示已出现意识障碍；病人躁动时，脉搏未见对应增快，可能已经有脑疝存在；意识障碍病人自主活动降低或消失，提醒病情加重。试论颅脑损伤的诊断与治疗第10页特殊监测 CT检验、颅内压监测和脑诱发电位检验等。试论颅脑损伤的诊断与治疗第11页硬膜外血肿CT表现试论颅脑损伤的诊断与治疗第12页急性硬膜下血肿CT表现试论颅脑损伤的诊断与治疗第13页脑内血肿CT表现试论颅脑损伤的诊断与治疗第14页国际通用GCS昏迷评分法睁眼反应 评分 言语反应 评分 运动反应 评分正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作 5刺痛睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4无反应1唯有声叹 2肢体屈曲 3 无反应1肢体过伸 2 无反应1试论颅脑损伤的诊断与治疗第15页按昏迷程度分类（中国分类）轻型(I级):GCS 1315分单纯脑震荡，没有颅骨骨折意识丧失不超出30分钟者有轻度头痛、头晕等自觉症状神经系统、神经影像和脑脊液检验无显著改变中型(II级):GCS 912分轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血无脑受压，昏迷在6小时以内有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变重型(III级):GCS 38分广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿昏迷在6小时以上，意识障碍逐步加重或出现再昏迷有显著神经系统阳性体征，有显著生命体征改变试论颅脑损伤的诊断与治疗第16页现场抢救保持呼吸道通畅:病人侧卧、头后仰托下颌；手法或吸引器去除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放置口咽通气管、气管插管、气管切开；禁用吗啡。妥善处理伤口:头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤应剪短头发，消毒时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、不用药；外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎，防止受压。保护插入颅腔致伤物不可拔出，应手术清创取出。抗感染、TAT。防治休克:一旦休克应查明有没有颅外合并伤，如多发骨折、内脏破裂。病人应平卧、保暖、吸氧、扩容。心肺复苏通知抢救中心试论颅脑损伤的诊断与治疗第17页ICU监护保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开呼吸机辅助呼吸严密观察意识、瞳孔及生命体征改变药品治疗:全身支持疗法，预防并发症(止血、抗感染、能量合剂等)脑保护药品应用控制高热，维持水电解质和酸碱平衡防治肺部、消化道等并发症控制感染营养支持催醒及康复治疗试论颅脑损伤的诊断与治疗第18页手术指征颅内血肿手术指征：意识障碍程度逐步加重；颅内压监测压力在2.7kPa（270mmH2O）以上；有局灶性脑损害体征；尚无显著意识障碍或颅内压增高症状，但CT检验血肿较大（幕上40ml，幕下10ml），或血肿虽不大但中线结构移位显著（移位1cm）、脑室或脑池受压显著者；经非手术治疗病情恶化者。颞叶血肿，硬膜外血肿手术指征应相对放宽。重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：意识障碍进行性加重或已经有一侧瞳孔散大脑疝表现；CT检验发觉中线结构显著移位、脑室显著受压；在脱水等治疗过程中病情恶化者。试论颅脑损伤的诊断与治疗第19页颅内血肿非手术治疗指征无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有意识障碍或颅内压增高症状，但已见显著减轻好转；无局灶性脑损害体征；CT检验血肿不大（幕上40ml，幕下10ml，或中线结构移位不显著（移位0.5cm、亦无脑室或脑池受压情况者；颅内压2.7kPa（270 mmH2O）。试论颅脑损伤的诊断与治疗第20页手术方式手术方式 开颅血肿去除术开颅血肿去除术 去骨瓣减压术去骨瓣减压术 脑室引流术脑室引流术 钻孔引流术钻孔引流术 试论颅脑损伤的诊断与治疗第21页脱水疗法适合用于病情较重脑挫裂伤，有头痛、呕吐等颅内压增高表现，腰椎穿刺或颅内压监护压力偏高，CT发觉脑挫裂伤合并脑水肿，以及手术治疗前后。惯用药品为甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、激素：用于重型脑损伤，普通宜尽早、短期使用。试论颅脑损伤的诊断与治疗第22页巴比妥类药品作用机制可能有几个方面：血管张力改变，代谢抑制，以及自由基中介脂质过氧化。伴随代谢需要下降，CBF及其相关脑血容量也降低，对ICP和整个脑灌注都可产生有益效应。苯巴比妥药品剂量确实定和效应监测方面，观察脑电活动改变比血清浓度可靠：脑电中有暴发性抑制(burst suppression)出现时，脑氧代谢率几乎降低50%。亲密监测并及时处理低血压，是使用这类药品当中关键。因心肌收缩性受抑制而引发低血压，可经过维持正常血管内容积而得以防止。试论颅脑损伤的诊断与治疗第23页糖皮质激素一直被临床医生用于治疗创伤性脑水肿病人，但其疗效至今有争议。经典观点主张采取地塞米松或氢化可松治疗重型颅脑伤脑水肿病人，现仍广泛应用于临床病人。但不少学者认为糖皮质激素对创伤性脑水肿疗效不确切。八十年代人们发觉甲基强松龙疗效较地塞米松或氢化可松好。常规剂量：氢化可松100 200mg/日，地塞米松20 40mg/日，甲基强松龙40 100mg/日。国内外有些人主张采取大剂量糖皮质激素，如：地塞米松5mg/Kg/6H2次，1mg/Kg/6H6次，随即逐步减量。但大多数国内外临床研究表明大剂量糖皮质激素并不能改进重型颅脑伤病人治疗效果。当前国内外大多数学者不主张采取大剂量激素治疗重型颅脑伤病人，甚至不提倡用激素。21氨基类固醇：非糖皮质激素，不但含有很强抗脂质过氧化反应和降低脑水肿效能，而且无任何糖皮质激素副作用。21氨基类固醇及其衍生物已开始应用于临床治疗重型颅脑伤病人，而且已经取得显著疗效。试论颅脑损伤的诊断与治疗第24页神经保护性药品使用目标：对创伤性脑损伤时发生分子、生化、细胞以及微血管过程施加影响。钙离子通道拮抗剂、谷氨酸受体拮抗剂和抗氧化剂等，即使在动物试验表明有效，但至今没有得到临床研究证实。试论颅脑损伤的诊断与治疗第25页（一）钙拮抗剂外伤后直接造成钙内流，继发电压依赖性钙通道，受体依赖钙通道开放及Na/Ca2+和非特异性钙渗漏,产生Ca2+超载。应用钙离子拮抗剂，主要是阻断细胞膜上钙离子通道，降低细胞外钙进入细胞内，同时还直接刺激神经细胞Ca2+ATP酶，使其活性增强。首先促进胞浆内钙排除，另首先增强线粒体、内质网等钙库摄取和储存钙作用，从而大大减轻神经细胞钙超载。急性期主要是针对脑水肿病因治疗及继发性脑损害预防性治疗。试论颅脑损伤的诊断与治疗第26页（二）神经节苷脂（GM1）作用机制：、预防细胞内Ca2+聚积，降低细胞内Ca2+负荷，减轻脑缺血组织水肿，改进脑缺血能量代谢；、在急性期拮抗兴奋性毒性，保护Na+-K+-ATP酶，纠正细胞内外离子平衡；、提升局部脑血流量，降低自由基过分产生脂质过氧化产物；、GM1可抑制神经细胞凋亡，早期应用可显著减轻脑组织不可逆性损害。试论颅脑损伤的诊断与治疗第27页（三）镁剂动物模型中发觉其含有神经保护作用，而二十四小时后再给药则未观察到治疗效应。镁剂治疗机理及价值怎样还缺乏研究。试论颅脑损伤的诊断与治疗第28页兴奋性氨基酸拮抗剂在脑继发性损害研究中，兴奋性氨基酸毒性作用已被必定。其致伤机理除引发钙内流外，还产生急性神经元肿胀水肿，继而引发神经元变性坏死。试验及临床研究中已观察到兴奋性氨基酸毒性作用能够造成继发性轴索损害。试论颅脑损伤的诊断与治疗第29页肺部并发症防治重型颅脑创伤昏迷病人轻易发生NPE和肺部感染尽早行气管切开及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常定时行痰培养，按药敏使用适当抗生素加强呼吸道护理发生NPE病人，除使用呼吸机外提议使用激素试论颅脑损伤的诊断与治疗第30页应激性溃疡防治重型颅脑创伤昏迷病人轻易发生应激性溃疡尽早使用制酸剂和胃戮膜保护剂胃肠出血病人应该禁食小量胃肠出血病人应静脉给予止血剂和制酸剂大量胃出血病人采取胃镜检验和局部使用药品，仍无效时可行胃大部切除(肠道出血病人无效)加强静脉营养试论颅脑损伤的诊断与治疗第31页肾功效不全防治重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功效不全对于年老、休克、高血压病史患者慎用甘露醇慎用影响肾功效抗生素轻度肾功效不全病人预后很好严重肾功效不全病人预后差严重肾功效不全病人透析指征血钾6.5 mmol/L血尿素氮100 mg/dl血肌醉8mg/dl试论颅脑损伤的诊断与治疗第32页病 案某患者，男28岁，不慎由1.5米高处向后跌倒，左枕部着地，受伤后呼之不应，对周围事物及刺激无反应。30分钟后渐清醒，感头昏头痛，呕吐。1小时后病人再次进入昏迷。检验左侧瞳孔轻度缩小，光反应迟钝。右侧下肢瘫痪，颅骨X线片发觉左枕线形骨折，骨折线经过横窦。1.提出诊疗及依据2.提出治疗标准诊疗:左枕线形骨折左侧硬脑外血肿依据:中间清醒左侧瞳孔缩小X线骨折线经过横窦治疗:手术去除血肿,术后按脑挫裂伤处理试论颅脑损伤的诊断与治疗第33页病 案 2患者，男25岁，工人，主诉，头部外伤2小时。2小时前在建筑工地劳动，不慎被建筑架上落下木块击中头部，当初患者即神志丧失，呼之不应，鼻腔流血，20分钟后被送到附近医院，患者已清醒，能回答医生所提问题，检验，双测瞳孔等大，以后又呕吐两次，呕吐物为胃内容物，诉头痛，呈嗜睡，又急诊转来我院。检 验:T37，P56次/分，R17次/分，血 压 l8/10Kpa，昏迷，右测额颞部有擦伤，鼻部有血迹，颈部无异常，心率慢，双肺及腹部未见异常。神经系统检验:右侧瞳孔0.5cm，光反应迟钝，左瞳孔0.3cm。左例肢体活动差。超声波检验:中线被左移0.7cm，X线检验:右颞骨线形骨折。1.本病诊疗及诊疗依据是什么?2.写出本病治疗方案。诊疗诊疗:右侧硬脑膜外右侧硬脑膜外血肿血肿右颞骨线形骨折右颞骨线形骨折依据依据:外伤史外伤史中间中间清醒清醒伤侧瞳孔大，对伤侧瞳孔大，对侧肢瘫侧肢瘫超声波中线移超声波中线移XX线显示骨折线线显示骨折线治疗治疗:手术去除血肿，手术去除血肿，术后按脑挫裂伤处理术后按脑挫裂伤处理试论颅脑损伤的诊断与治疗第34页