急性缺血性脑卒中的诊治..pptx

急性缺血性脑卒中诊治急性缺血性脑卒中的诊治.第1页急性缺血性脑卒中的诊治.第2页急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见脑卒中类型，占全部脑卒中60%80%其急性期时间划分尚不统一临床普通指发病后2 周内为急性期，2-6月为恢复期，6月后为后遗症期急性缺血性脑卒中的诊治.第3页病理分期超早期（缺血1-6小时）：病变不显著急性期（缺血624小时）：苍白，轻度肿胀，各细胞呈显著缺血改变坏死期（缺血12日）：细胞脱失，坏变，显著水肿软化期（3日-3周）：液化恢复期（3-4周后）：瘢痕或中风囊形成主要影响原因：缺血速度、耐受性急性缺血性脑卒中的诊治.第4页I 院前处理院前处理关键是快速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中识别 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能：一侧肢体无力麻木；一侧面部麻木口角歪斜；语言障碍；眼视物改变、凝视；眩晕伴呕吐；头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。急性缺血性脑卒中的诊治.第5页急性缺血性脑卒中的诊治.第6页应防止：非低血糖患者输含糖液体过分降低血压大量静脉输液推荐意见：进行简明评定和抢救处理并尽快送往推荐意见：进行简明评定和抢救处理并尽快送往就近有条件医院（就近有条件医院（级推荐）。级推荐）。急性缺血性脑卒中的诊治.第7页一、诊疗1病史采集和体格检验：2诊疗和评定步骤：二、处理急诊室诊疗及处理急性缺血性脑卒中的诊治.第8页诊疗和评定步骤是否适合是否适合溶栓治疗？溶栓治疗？是缺血性还是是缺血性还是出血性脑卒中？出血性脑卒中？是否为是否为脑卒中？脑卒中？排除非脑血管病排除非脑血管病如脑外伤、中毒、如脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑卒中、高血压脑病、血糖异常、病、血糖异常、脑炎及脏器功效脑炎及脏器功效严重障碍等引发严重障碍等引发脑部病变。脑部病变。排除出血性排除出血性脑卒中脑卒中发病时间是发病时间是否在否在4.5或或6h内，有没内，有没有溶栓适应有溶栓适应证证急性缺血性脑卒中的诊治.第9页二、处理需紧急处理情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。推荐意见：快速诊疗，尽可能在抵达急诊推荐意见：快速诊疗，尽可能在抵达急诊室后室后60 min内完成脑内完成脑CT等评定并做出治疗等评定并做出治疗决定（决定（级推荐）。级推荐）。急性缺血性脑卒中的诊治.第10页卒中单元或神经内科病房推荐意见：收治脑卒中患者医院应尽可能推荐意见：收治脑卒中患者医院应尽可能建立卒中单元，全部急性缺血性脑卒中患建立卒中单元，全部急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（者应尽早、尽可能收入卒中单元（级推荐，级推荐，A 级证据）或神经内科病房（级证据）或神经内科病房（级推荐）接级推荐）接收治疗。收治疗。急性缺血性脑卒中的诊治.第11页 急性期诊疗与治疗一、评定和诊疗二、普通处理三、特异性治疗四、急性期并发症处理急性缺血性脑卒中的诊治.第12页一、评定和诊疗脑卒中评定和诊疗包含：病史和体征、影像学检验、试验室检验、疾病诊疗和病因分型等。急性缺血性脑卒中的诊治.第13页（一）病史和体征1病史采集：问询症状出现时间最为主要。2评定气道、呼吸和循环功效后马上普通体格检验与神经系统体检3可用脑卒中量表评定病情严重程度。急性缺血性脑卒中的诊治.第14页NIHSS（NIH Stroke Scale）美国国立卫生院脑卒中量表0-1分表示正常或趋近于正常，1-4分表示轻微中风，5-15分表示中度中风，15-20分表示中重度中风，20分以上为重度中风，分数越高表示病况越严重。比Glasgw Coma Scale 简练、可信度高、准确性高，且含有共通性及低敏感度。急性缺血性脑卒中的诊治.第15页1脑病变检验：CT,MRI(DWI)2血管病变检验：颈动脉超声，TCD,CTA,MRA,DSA急性缺血性脑卒中的诊治.第16页CT:疑似脑卒中患者首选，急性脑出血首选MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT，卒中未及时就诊者首选DWI:在症状出现数分钟内就可发觉缺血灶可早期确定大小、部位与时间急性缺血性脑卒中的诊治.第17页怀疑血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸形需做血管检验DSA:当前血管病变检验金标准CTA、MRA：可提供相关血管闭塞或狭窄信息TCD:评定颅内外血管情况，监测微栓子颈动脉双功超声：发觉颅外颈部血管病变（狭窄，斑块）急性缺血性脑卒中的诊治.第18页全部患者都应做检验：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾功效和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包含血小板计数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时APTT）；氧饱和度；胸部X 线检验急性缺血性脑卒中的诊治.第19页局灶性局灶性神经功神经功效缺损，效缺损，少数全少数全方面方面排除出排除出血血有责任有责任病灶病灶症状和症状和体征连体征连续数小续数小时以上时以上急性缺血急性缺血性脑卒中性脑卒中急性起急性起病病诊疗诊疗急性缺血性脑卒中的诊治.第20页对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有利于判断预后、指导治疗和选择二级预防办法。当前国际广泛使用TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)病因分型急性缺血性脑卒中的诊治.第21页惯用分型TOAST分型法分型法大动脉粥样硬化型(LAA)（最新：动脉粥样硬化性血栓形成）心源性栓塞型(CE)小动脉闭塞型(SAA)其它明确病因型(SOE)不明原因型(SUE)OCSP英国牛津郡小区脑卒中规划英国牛津郡小区脑卒中规划(oxfordshire community stroke project，OCSP 完全前循环梗死（TACI）部分前循环梗死（PACI）后循环梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）急性缺血性脑卒中的诊治.第22页分水岭梗死急性缺血性脑卒中的诊治.第23页大脑中动脉梗死急性缺血性脑卒中的诊治.第24页丘脑出血急性缺血性脑卒中的诊治.第25页在在临临床床上上最最实实用用是是急急性性期期确确定定梗梗塞塞部部位位及及大大小小分分型型，然然而而在在早早期期，尤尤其其是是在在36小小时时复复流流时时间间窗窗内内，常常规规CT和和MRI不不易易显显示示梗梗塞塞灶灶及及确确定定范围。范围。按按解解剖剖部部位位分分为为大大脑脑梗梗塞塞、小小脑脑梗梗塞塞及及脑脑干干梗梗塞塞，其其中中大大脑脑梗塞有可分为：梗塞有可分为：1.大梗塞：超出一个脑叶，大梗塞：超出一个脑叶，5cm以上。以上。2.中梗塞：小于一个脑叶，中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。3.小梗塞：小梗塞：1.6 3cm。4.腔隙梗塞：腔隙梗塞：2cm以下。以下。5.多发性梗塞：多个中、小及腔多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。隙梗塞。急性缺血性脑卒中的诊治.第26页各型脑梗死治疗1.大大梗梗塞塞（OSCPTACI）：抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，在在时时间间窗窗（36小小时时）内内符符合合条条件件者者可可紧紧急急溶溶栓栓（本型易出血）。（本型易出血）。2.中中梗梗塞塞（PACI、较较重重POCI）：时时间间窗窗内内溶溶栓栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小小梗梗塞塞（较较局局限限PACI、较较轻轻POCI）：缓缓解解改改进脑血循环。进脑血循环。4.腔腔隙隙性性梗梗塞塞：改改进进脑脑血血循循环环，控控制制危危险险原原因因（尤其是高血压）。（尤其是高血压）。5.多多发发性性梗梗塞塞：按按轻轻重重情情况况，分分别别采采取取小小或或中中梗梗塞治疗方案。塞治疗方案。急性缺血性脑卒中的诊治.第27页分水岭梗死：病因治疗,1.全身性疾病：如休克、血液病等造成脑低灌注；2.局部原因：血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压、脑保护剂。心源性栓塞型：脑栓塞治疗，原发病治疗，抗凝治疗（本型易出血）。急性缺血性脑卒中的诊治.第28页诊疗步骤病因分型？病因分型？是否为是否为脑卒中？脑卒中？是否为缺血是否为缺血性脑卒中性脑卒中？脑卒中脑卒中严重程度严重程度能否进行能否进行溶栓治疗溶栓治疗急性缺血性脑卒中的诊治.第29页推荐意见：推荐意见：1、完成上述必须检验（、完成上述必须检验（级推荐）。级推荐）。2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检验检验（级推荐）。级推荐）。3、用神经功效缺损量表评定病情程度（、用神经功效缺损量表评定病情程度（级推级推荐）。荐）。4、应进行血管病变检验（、应进行血管病变检验（级推荐），级推荐），6h内可内可不查不查5、依据上述规范诊疗流程进行诊疗（、依据上述规范诊疗流程进行诊疗（级推荐）。级推荐）。急性缺血性脑卒中的诊治.第30页二二、普通普通处处理理吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏监测与心脏病变处理心脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持普通处理普通处理急性缺血性脑卒中的诊治.第31页合并低氧血症患者应给予吸氧，气道功效严重障碍者（3或4度呼困）应给予气道支持及辅助呼吸。防止或慎用增加心脏负担药品。38退热；中枢性高热予物理降温，感染予抗生素血糖超出11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗；血糖低于2.8mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经口进食者可鼻饲，连续时间长者经本人或家眷同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养急性缺血性脑卒中的诊治.第32页 推荐意见：（推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张、舒张压压1.5；48h内接收过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F血小板计数低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H，妊娠。I不合作。急性缺血性脑卒中的诊治.第38页静脉溶栓对缺血性脑卒中发病3h 内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）患者，应依据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余连续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。急性缺血性脑卒中的诊治.第39页发病6h内缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶，应依据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，连续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。急性缺血性脑卒中的诊治.第40页动脉溶栓发病6h内由大脑中动脉闭塞造成严重脑卒中且不适合静脉溶栓患者，经过严格选择后可在有条件医院进行动脉溶栓（级推荐，B 级证据）。发病24h内由后循环动脉闭塞造成严重脑卒中且不适合静脉溶栓患者，经过严格选择后可在有条件单位进行动脉溶栓（级推荐，C 级证据）。急性缺血性脑卒中的诊治.第41页抗血小板聚集48小时内启用；溶栓治疗者24h后开始使用单独用药，当合并不稳定心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者联合使用阿司匹林与氯吡格雷。急性缺血性脑卒中的诊治.第42页首选阿司匹林：急性缺血性卒中48h内阿司匹林最少150mg（150300 mg/d），疗程普通要2周，2周后按照二级预防（50150 mg/d，惯用100 mg/d）进行抗栓治疗。危险原因越多使用氯吡格雷获益可能越大：预防剂量75 mg/d急性缺血性脑卒中的诊治.第43页抗凝推荐意见：大多数急性缺血性脑卒中患者不需早期抗凝少数需要者需慎重选择抗凝治疗特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B 级证据）。急性缺血性脑卒中的诊治.第44页低分子量肝素在脑血管疾病中应用教授共识中提议 1.临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作（TIA）或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选取抗凝治疗。2.低分子肝素并非适合用于全部急性缺血性卒中患者。3.全部卒中患者主动进行颅内外血管检验，包含脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT 血管成像等。4.对于合并颅内血管狭窄急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。5.假如患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长久应用华法林，治疗卒中时能够考虑应用低分子肝素。急性缺血性脑卒中的诊治.第45页惯用药有肝素，低分子肝素，口服药有华法林抗凝治疗最好监测INR值，应控制在2.03.0之间(正常0.9-1.1）。假如没有监测INR条件，则不能使用华法林，只能选取阿司匹林（200mg）等治疗。低分子肝素钙即使使用后出血副作用几率低，但仍应该定时复查凝血功效及血小板情况急性缺血性脑卒中的诊治.第46页降纤：大量研究都证实纤维蛋白原是卒中和心肌梗死危险原因 对不适合溶栓并经过严格筛选脑梗死患者，尤其是高纤维蛋白血症者可选取降纤治疗急性缺血性脑卒中的诊治.第47页降纤酶（巴曲酶、纤溶酶等）用药前血纤维蛋白原浓度不得低于1g/L。增加颅内外出血事件风险，出血事件发生与FIB水平相关。急性缺血性脑卒中的诊治.第48页扩容推荐意见：（1）对普通缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，B级证据）（2）对于低血压或脑血流低灌注所致急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功效衰竭等并发症。这类患者不推荐使用扩血管治疗（级推荐，C级证据）。急性缺血性脑卒中的诊治.第49页推荐意见：对普通缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（级推荐，B 级证据）急性缺血性脑卒中的诊治.第50页（二）神经保护神经保护剂疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验深入证实（级推荐，B级证据）。惯用药：依达拉奉，胞二磷胆碱急性缺血性脑卒中的诊治.第51页（三）其它疗法丁苯酞 尤瑞克林等近年应用药品中成药和针刺治疗急性脑梗死疗效尚需更多高质量RCT深入证实。急性缺血性脑卒中的诊治.第52页四、急性期并发症处理（一）脑水肿与颅内压增高推荐意见：（1）卧床，防止和处理引发颅内压增高原因（级推荐）（2）可使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（级推荐，B级证据）（3）对于发病48h内，60 岁以下恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（级推荐，A级证据）（4）对压迫脑干大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊帮助处理（级推荐，C级证据）急性缺血性脑卒中的诊治.第53页甘露醇在脑梗死急性期治疗有效甘露醇常规20%溶液125/250ml静滴，6-8小时一次大面积脑梗，水肿显著，有占位效应应用心、肾功效不全者慎用（可与甘油果糖，呋塞米联合使用），注意电解质紊乱脑梗塞2-5天为水肿高峰期急性缺血性脑卒中的诊治.第54页（二）出血转化推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药品（级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关出血处理参见脑出血指南。（2）可于出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药品代替华法林。急性缺血性脑卒中的诊治.第55页在病情趋于平稳情况下又突然加重，应及时行头颅CT检验确诊 脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，其中有症状为1.5%-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年纪大于70岁、应用抗栓药品（尤其是抗凝药品）或溶栓药品等会增加出血转化风险。急性缺血性脑卒中的诊治.第56页（三）癫痫 给药推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药品。（2）孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不提议长久使用抗癫痫药品。（3）脑卒中后23个月再发癫痫，提议按癫痫常规治疗，即进行长久药品治疗（级推荐）（4）脑卒中后癫痫连续状态，提议按癫痫连续状态治疗标准处理（级推荐）。急性缺血性脑卒中的诊治.第57页惯用药丙戊酸钠大发作和不足发作卡马西平单纯性及复杂性局限发作乙琥胺预防小发作（失神发作）地西泮（安定）癫痫连续状态首选 急性缺血性脑卒中的诊治.第58页（四）吞咽困难（1）提议于患者进食前采取饮水试验进行吞咽功效评定（级推荐，B级证据）。（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（级推荐，B级证据），吞咽困难长久不能恢复者可行PEC进食（级推荐，C级证据）。急性缺血性脑卒中的诊治.第59页（五）肺炎推荐意见：（l）早期评定和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应尤其注意预防肺炎（级推荐，C 级证据）。（2）疑有肺炎发烧患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（级推荐，B 级证据）。急性缺血性脑卒中的诊治.第60页感染应早期预防，但不预防性给抗生素适当体位，经常翻身扣背，预防误吸以预防肺炎尽可能防止留置尿管，必要时可间歇性导尿急性缺血性脑卒中的诊治.第61页（六）排尿障碍与尿路感染推荐意见：（1）提议对排尿障碍进行早期评定和康复治疗，统计排尿日志（级推荐，B 级证据）。（2）尿失禁者应尽可能防止留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4 小时1次（级推荐，C级证据）。（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（级推荐，D 级证据）。（4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（级推荐）。急性缺血性脑卒中的诊治.第62页（七）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（PE）推荐意见：（1）勉励患者患肢尽早活动、抬高低肢；尽可能防止T肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（级推荐）。（2）对高风险者可预防用药肝素或阿司匹林（级推荐，A级证据）。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药品预防DVT，（级推荐，A级证据）。（4）对于无抗凝和溶栓禁忌DVT或肺栓塞患者，首先提议肝素抗凝治疗，症状无缓解近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（级推荐，D 级证据）。急性缺血性脑卒中的诊治.第63页高龄，严重瘫痪，房颤为危险原因预防DVT、PE首选低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日下肢突然肿胀者怀疑DVT体征：患肢肿胀压痛Homans征浅静脉曲张彩色多普勒超声检验为诊疗DVT首选方法 DVT脱落致肺栓塞死亡可能性大对于急性下肢DVT为预防血栓脱落引发肺梗塞，卧床时间为12周 急性缺血性脑卒中的诊治.第64页早期诊疗早期治疗早期康复早期预防再发急性缺血性脑卒中的诊治.第65页