急救医学医学知识培训专家讲座.pptx

抢救常识急救医学医学知识培训第1页第一节第一节 抢救医学范围抢救医学范围 n一、一、院外抢救院外抢救n二、二、危重病救护危重病救护n三、抢险救灾三、抢险救灾n四、战地救护四、战地救护n五、抢救人才培训和科研工作五、抢救人才培训和科研工作急救医学医学知识培训第2页现场救护现场救护n普及抢救知识普及抢救知识n现场救护标准现场救护标准：1.马上使患者脱离险区马上使患者脱离险区2.先救命后治病先救命后治病3.争分夺秒，就地取材争分夺秒，就地取材4.保留离断肢体或器官保留离断肢体或器官5.加强途中监护和统计加强途中监护和统计急救医学医学知识培训第3页第二节院外抢救第二节院外抢救n掌握：院外抢救标准掌握：院外抢救标准n熟悉：熟悉：n现场伤员抢救标识现场伤员抢救标识n院外抢救技术院外抢救技术n救护关键点救护关键点n了解：训练院外抢救人员基本要求了解：训练院外抢救人员基本要求急救医学医学知识培训第4页概念概念n广义：指伤病员在发病或受伤时，由医护人员或目击广义：指伤病员在发病或受伤时，由医护人员或目击者对其进行必要抢救，以维持基本生命体征或减轻痛者对其进行必要抢救，以维持基本生命体征或减轻痛苦医疗活动和行为总称苦医疗活动和行为总称n狭义：指有通讯、运输和医疗基本要素所组成专业抢狭义：指有通讯、运输和医疗基本要素所组成专业抢救机构，在病人抵达医院前实施现场救治和途中监护救机构，在病人抵达医院前实施现场救治和途中监护医疗活动医疗活动n区分：有否公众参加区分：有否公众参加急救医学医学知识培训第5页第一节概第一节概 述述n一、一、院外抢救主要性院外抢救主要性n二、二、院外抢救特点院外抢救特点n三、院外抢救任务三、院外抢救任务n四、四、院外抢救标准院外抢救标准n五、五、院外抢救伤员分类院外抢救伤员分类n六、抢救指挥系统与网络化管理六、抢救指挥系统与网络化管理n七、抢救技术应用七、抢救技术应用n八、抢救物品配置八、抢救物品配置急救医学医学知识培训第6页院外抢救主要性院外抢救主要性n时间就是生命时间就是生命n猝死最正确抢救时间猝死最正确抢救时间4minn严重创伤抢救黄金时间严重创伤抢救黄金时间30minn不然，院内设备再好，医生医术再高明，不然，院内设备再好，医生医术再高明，难以起死回生难以起死回生急救医学医学知识培训第7页院外抢救特点院外抢救特点n社会性强、随机性强社会性强、随机性强n时间紧急时间紧急n流动性大流动性大n抢救环境条件差抢救环境条件差n病种多样复杂病种多样复杂n以对症治疗为主以对症治疗为主n体力强度大体力强度大急救医学医学知识培训第8页院外抢救标准院外抢救标准n先先复苏复苏后后固定固定-心搏呼吸骤停又有骨折时心搏呼吸骤停又有骨折时n先先止血止血后后包扎包扎-大出血又有创口时大出血又有创口时n先先重伤重伤后后轻伤轻伤-现有垂危者又有较轻伤员时现有垂危者又有较轻伤员时n先先救治救治后后运输运输-运输途中不停顿抢救办法运输途中不停顿抢救办法n抢救呼救并重抢救呼救并重-遇有成批伤员多人在场，分工合作遇有成批伤员多人在场，分工合作n搬运与医护搬运与医护一致性一致性-安全抵达目标地、降低痛苦安全抵达目标地、降低痛苦 降低死亡降低死亡急救医学医学知识培训第9页院外抢救伤员分类院外抢救伤员分类n判断应在判断应在min内完成内完成n呼吸、脉搏呼吸、脉搏n抢救标识抢救标识n第第I抢救区红色：病伤严重，危及生命抢救区红色：病伤严重，危及生命n第第II抢救区黄色：严重，无危及生命者抢救区黄色：严重，无危及生命者n第第III抢救区绿色：受伤较轻，可行走抢救区绿色：受伤较轻，可行走n第第IV抢救区黑色：死亡伤病员抢救区黑色：死亡伤病员急救医学医学知识培训第10页院外抢救技术院外抢救技术n通气、止血、包扎、固定、搬运通气、止血、包扎、固定、搬运n通气：仰卧位通气：仰卧位n开放气道保持气道通畅，是心肺复苏关键开放气道保持气道通畅，是心肺复苏关键n方法：方法：n仰头抬颏法仰头抬颏法n托颌手法托颌手法n去除口腔内异物：去除口腔内异物：口腔内有异物、呕吐物、液体时口腔内有异物、呕吐物、液体时n人工呼吸：人工呼吸：口对口、口对鼻口对口、口对鼻急救医学医学知识培训第11页止血止血n及时采取有效止血办法，对抢救病人生命含及时采取有效止血办法，对抢救病人生命含有非常主要意义有非常主要意义n失血量失血量n占血容量占血容量20%以上时以上时-出现显著症状出现显著症状n达血容量达血容量40%时时-有生命危险有生命危险n院外止血法：院外止血法：n普通止血法：创口小出血普通止血法：创口小出血n加压包扎止血法：加压包扎止血法：n指压止血法：为最简单止血方法指压止血法：为最简单止血方法急救医学医学知识培训第12页包扎包扎n在外伤救护中应用最广，使用器材简便，在外伤救护中应用最广，使用器材简便，能够就地取材能够就地取材n目标：目标：n保护伤口，降低伤口感染和再损伤保护伤口，降低伤口感染和再损伤n局部加压，帮助止血，预防或减轻局部肿胀局部加压，帮助止血，预防或减轻局部肿胀n固定伤口上敷料、甲板固定伤口上敷料、甲板n夹托受伤肢体，使伤部舒适安全，减轻痛苦夹托受伤肢体，使伤部舒适安全，减轻痛苦急救医学医学知识培训第13页抢救用具配置抢救用具配置n抢救盒：保健盒抢救盒：保健盒n抢救包：以最小容量容纳下必要器材和药品抢救包：以最小容量容纳下必要器材和药品n抢救箱：能够按次序摆放较多医疗器材和抢救药品，抢救箱：能够按次序摆放较多医疗器材和抢救药品，适合用于各种危重病抢救适合用于各种危重病抢救n抢救车内装备：车、担架、氧气、输液装备、各种抢救车内装备：车、担架、氧气、输液装备、各种液体、吸引器及其它抢救器材液体、吸引器及其它抢救器材急救医学医学知识培训第14页院外抢救护理院外抢救护理n护理体检望、触、叩、听护理体检望、触、叩、听n三清：听清、问清、看清三清：听清、问清、看清n体检次序：体检次序：n生命体征生命体征n检验瞳孔、检验瞳孔、意识状态意识状态n测量血压、脉搏、呼吸、体表温度测量血压、脉搏、呼吸、体表温度n观察普通情况观察普通情况n应用基本物理检验方法：头颈、脊柱、胸、腹、应用基本物理检验方法：头颈、脊柱、胸、腹、骨盆、四肢骨盆、四肢急救医学医学知识培训第15页救护关键点救护关键点n体位体位：在不影响抢救处理：在不影响抢救处理 前提下，应尽可能舒前提下，应尽可能舒适，注意保暖，使病人平静休息适，注意保暖，使病人平静休息n建立有效静脉通道建立有效静脉通道：静脉留置针：静脉留置针n松解或去除病人衣服松解或去除病人衣服：先健侧后患侧，情况紧：先健侧后患侧，情况紧急时，直接剪开急时，直接剪开急救医学医学知识培训第16页不一样转运工具转送途中护不一样转运工具转送途中护理理n转运过程中不中止治疗和护理，了解各种运转运过程中不中止治疗和护理，了解各种运输工具特点护理时有侧重输工具特点护理时有侧重n担架：灾难抢救转运病人最惯用工具担架：灾难抢救转运病人最惯用工具n汽车：颠簸，晕车现象汽车：颠簸，晕车现象n列车：时间长短列车：时间长短n飞机：上升和下降时气压有改变，噪音，颠簸飞机：上升和下降时气压有改变，噪音，颠簸急救医学医学知识培训第17页急诊科设置与管理急诊科设置与管理n急诊科设置急诊科设置n预检分诊处预检分诊处n急诊诊疗室急诊诊疗室n抢救室抢救室n急诊急诊ICUn观察室观察室n检验室等检验室等 n急诊科任务：急诊、抢救、培训、科研急诊科任务：急诊、抢救、培训、科研急救医学医学知识培训第18页第三节第三节 重症监护重症监护n 历史历史n1958年美国巴尔地摩城市医院建立了第一个当代规范年美国巴尔地摩城市医院建立了第一个当代规范综合性综合性ICUn60年年代代，综综合合性性ICU相相继继出出现现，使使住住院院危危重重患患者者医医疗疗模式发生根本性变革模式发生根本性变革n1970年年美美国国危危重重病病医医学学会会(society of critical care medicine)宣宣告告成成立立，标标志志着着危危重重病病医医学学作作为为一一门门新新兴兴学科出现学科出现n危重病医学学科发展和危重病医学学科发展和ICU建立，使传统医院管理和建立，使传统医院管理和医疗概念以及学术思想面临巨大挑战医疗概念以及学术思想面临巨大挑战 急救医学医学知识培训第19页我国危重病医学和我国危重病医学和ICU80年年代代以以前前各各医医学学院院从从属属医医院院就就建建立立了了不不一一样样规规模模抢抢救救室室或或抢抢救小组救小组1982年年 中中国国医医学学科科学学院院北北京京协协和和医医院院建建立立了了我我国国第第1个个当当代代意意义义ICU1984年年 北京协和医院正式建立加强医疗科北京协和医院正式建立加强医疗科(ICU)80年代末年代末 国内许多大医院相继建立国内许多大医院相继建立ICU1991年年 中中国国协协和和医医科科大大学学临临床床医医学学院院率率先先建建立立危危重重病病医医学学教教研研室，开展危重病医学教育室，开展危重病医学教育急救医学医学知识培训第20页国内对危重病医学认识十分混乱国内对危重病医学认识十分混乱概念含糊概念含糊 命名不一致命名不一致从从事事ICU医医师师和和护护士士 在在学学术术和和专专业业素素质质水水平平上上，依依然然存在较大差距存在较大差距ICU与与相相关关专专科科关关系系，各各科科考考虑虑自自己己经经济济利利益益，而而且且，外外科科、内内科科等等专专科科在在学学科科建建设设和和临临床床医医疗疗方方面面，将将危危重重病病医医学学与与之之对对立立，造造成成条条块块分分割割，妨妨碍碍了了危危重重患者转入患者转入ICU治疗治疗 急救医学医学知识培训第21页危重病医学危重病医学(Critical Care Medicine)n临床基地：临床基地：Intensive Care Unitn主要职能：危重症患者加强医疗主要职能：危重症患者加强医疗n地位：医院整体抢救治疗水平，医院当代化详地位：医院整体抢救治疗水平，医院当代化详细表达细表达n宗旨：宗旨：对于单个或多个器官衰竭急性重症患者，对于单个或多个器官衰竭急性重症患者，尽早给予延续性器官功效支持治疗，同时针对尽早给予延续性器官功效支持治疗，同时针对病因进行主动治疗，赢得时间和条件，最终控病因进行主动治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病制原发疾病急救医学医学知识培训第22页ICU是独立医学专业是独立医学专业以危重病医学为理论基础以危重病医学为理论基础有完整专业梯队有完整专业梯队临床工作有连续、动态、滴定式特点临床工作有连续、动态、滴定式特点以器官功效支持为重点以器官功效支持为重点急救医学医学知识培训第23页边缘性学科边缘性学科n危重病医学是多学科交叉、渗透、发展结果危重病医学是多学科交叉、渗透、发展结果n(1)休克循环、肾脏与呼吸休克循环、肾脏与呼吸n(2)脑梗塞脑与循环、肾脏脑梗塞脑与循环、肾脏n(3)ARDS肺与循环肺与循环急救医学医学知识培训第24页危重病医学与急诊医学关系危重病医学与急诊医学关系n狭义危重病医学：为危重病患者提供高技术、高质量狭义危重病医学：为危重病患者提供高技术、高质量医疗服务医疗服务n广义危重病医学：包含发病现场抢救处理、救护车转广义危重病医学：包含发病现场抢救处理、救护车转运、急诊室或手术室处理及最终转入运、急诊室或手术室处理及最终转入ICU治疗全过程治疗全过程nCritical Care Medicine Continuum：1983年年NIH召召开危重病医学专题会议，将开危重病医学专题会议，将 BLS、ALS和和PLS连续起连续起来，称为危重病医学连续体来，称为危重病医学连续体急救医学医学知识培训第25页ICU设置与管理设置与管理nICU模式模式n专科专科ICU n部分综合部分综合ICUn综合综合ICU 急救医学医学知识培训第26页 ICU规模规模n床位设置：床位设置：n普通性综合医院占全院总床位普通性综合医院占全院总床位1%2%n发达国家占全院总床位发达国家占全院总床位5%10%n监护站：监护站：全部病床中央地域全部病床中央地域n人员编制：人员编制：n医生床位医生床位1.52 1n护士床位护士床位341n装备：装备：监测设备和治疗设备监测设备和治疗设备急救医学医学知识培训第27页ICU水平等级水平等级n依据依据ICU功效要求功效要求n护士与病床百分比护士与病床百分比n医疗能力医疗能力n监测条件监测条件急救医学医学知识培训第28页I级级ICU护士与患者百分比护士与患者百分比 1：2监监测测项项目目：每每小小时时统统计计心心率率、血血压压、呼呼吸吸频频率率、尿尿量量、意识状态等基本生命体征意识状态等基本生命体征医医疗疗能能力力：有有能能力力进进行行正正确确输输液液治治疗疗、血血糖糖监监测测、呼呼吸吸道道管管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等急救医学医学知识培训第29页II级级ICUn护士与患者百分比护士与患者百分比 23：1n监监测测项项目目：除除了了基基本本生生命命体体征征监监测测外外，要要求求能能够够开开展展心心电电图图监监测测、有有创创血血压压和和中中心心静静脉脉压压监监测测、血血流流动动力力学学监监测测、呼呼吸吸功功效效监监测、出凝血监测、病原菌流行病学监测等较深入监测技术测、出凝血监测、病原菌流行病学监测等较深入监测技术n医医疗疗能能力力：机机械械通通气气支支持持、心心电电除除颤颤、内内窥窥镜镜检检验验和和治治疗疗(如如纤纤维维支支气气管管镜镜吸吸痰痰与与灌灌洗洗、纤纤维维胃胃镜镜直直视视下下诊诊疗疗和和止止血血)、血血液液滤滤过过和透析等代谢和肾功效支持、细菌学检验、营养代谢支持等和透析等代谢和肾功效支持、细菌学检验、营养代谢支持等急救医学医学知识培训第30页III级级ICU护士与患者百分比护士与患者百分比 36：1监监测测项项目目 颅颅内内压压监监测测、全全方方面面呼呼吸吸功功效效监监测测、肌肌松松剂剂药药效效监监测、药代动力学监测、床边测、药代动力学监测、床边B超和超声心动图检验以及超和超声心动图检验以及CT检验检验医医疗疗能能力力 血血液液净净化化技技术术、主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏等等，并并能能依依据据药药代动力学监测结果调整抗生素等主要治疗药品用药方案代动力学监测结果调整抗生素等主要治疗药品用药方案急救医学医学知识培训第31页 装备装备n多功效监护仪多功效监护仪(依据依据ICU功效定位决定功效功效定位决定功效)n注射器泵和输液泵注射器泵和输液泵n呼吸机及呼吸功效监测仪呼吸机及呼吸功效监测仪n除颤器除颤器npHi/pHi监测仪监测仪n纤维支气管镜纤维支气管镜/胃镜胃镜nB超超/超声心动图超声心动图nIABPn血气电解质分析仪血气电解质分析仪n血液净化系统血液净化系统急救医学医学知识培训第32页ICU服务对象服务对象1.急性可逆性疾病急性可逆性疾病药品过量引发急性呼吸衰竭，哮喘连续状态、严重创伤或严药品过量引发急性呼吸衰竭，哮喘连续状态、严重创伤或严重烧伤等重烧伤等2.严重中晚期器官功效衰竭患者严重中晚期器官功效衰竭患者 感染性休克和心源性休克患者感染性休克和心源性休克患者3.高危患者高危患者-主要为预防严重并发症主要为预防严重并发症DVT或脑梗塞溶栓，大手术后等或脑梗塞溶栓，大手术后等(ICU受益者受益者)急救医学医学知识培训第33页组织领导组织领导n院长领导下科主任负责制院长领导下科主任负责制n实施独立加开放相结合标准实施独立加开放相结合标准n护士长负责护士长负责ICU管理工作管理工作n护士是护士是 ICU主体之一，应训练有素主体之一，应训练有素急救医学医学知识培训第34页ICU医疗管理模式医疗管理模式n开放式开放式n半开放式半开放式n封闭式封闭式急救医学医学知识培训第35页开放式开放式n医医疗疗由由原原专专科科医医师师或或科科室室负负责责，重重大大医医疗疗决决定定、医嘱和医疗技术操作均由原专科医师负责医嘱和医疗技术操作均由原专科医师负责n护理人员为护理人员为ICU主体，依据专科医师要求工作主体，依据专科医师要求工作nICU医师多为兼职，医师多为兼职，无全职无全职ICU医师医师n优点：专科医师对原发病比较熟悉优点：专科医师对原发病比较熟悉急救医学医学知识培训第36页缺缺 陷陷(1)专专科科医医师师还还有有其其它它医医疗疗任任务务，不不可可能能专专心心看看护护转转入入ICU危危重重患患者者，甚甚至至24h 应召难以做到应召难以做到(2)原原专专科科医医师师难难以以到到达达危危重重病病医医学学专专业业要要求求，对对血血流流动动力力学学、血血液液滤滤过过、呼呼吸吸机机支支持持治治疗疗等等监监测测和和治治疗疗技技术术缺缺乏乏深深入入了了解解，使使ICU高高技技术术设设备备难难以发挥最正确效益以发挥最正确效益(3)如如原原专专科科医医师师将将大大量量精精力力放放在在ICU危危重重患患者者救救治治上上，则则必必定定影影响响其其原原专专业提升业提升n开放式管理模式弊大于利开放式管理模式弊大于利急救医学医学知识培训第37页半开放式半开放式n医疗：医疗：ICU医师和原专科医师共同管理医师和原专科医师共同管理nICU为主体管理模式为主体管理模式n以专科医师为主体管理模式以专科医师为主体管理模式n谁谁是是管管理理主主体体，谁谁就就在在医医嘱嘱、医医疗疗操操作作和管理上占主导地位和管理上占主导地位急救医学医学知识培训第38页优点优点n原专科医师专业优势原专科医师专业优势nICU医师在危重病监测和治疗方面专长医师在危重病监测和治疗方面专长n二者相长，使危重患者取得最正确医疗服务二者相长，使危重患者取得最正确医疗服务急救医学医学知识培训第39页缺点缺点n即即使使存存在在管管理理主主体体，但但二二者者在在合合作作中中往往往往会会碰碰到难以协调学术矛盾到难以协调学术矛盾n处处理理不不好好，可可能能影影响响危危重重患患者者救救治治水水平平和和ICU职能发挥职能发挥急救医学医学知识培训第40页封闭式封闭式n医疗活动完全由医疗活动完全由ICU医师负责医师负责n专专科科问问题题由由ICU医医师师邀邀请请专专科科医医师师查房或会诊，进行协调处理查房或会诊，进行协调处理急救医学医学知识培训第41页优点优点n危重患者医疗责任明确危重患者医疗责任明确nICU能够充分发挥其监测和治疗优势能够充分发挥其监测和治疗优势n该该模模式式对对ICU医医师师专专业业要要求求较较高高，而而且且要要求求ICU医医师师能能够主动与专科医师协调，及时处理专科情况够主动与专科医师协调，及时处理专科情况n封封闭闭式式ICU医医疗疗管管理理模模式式是是当当前前被被欧欧美美及及港港澳澳地地域域最最常采取一个模式常采取一个模式急救医学医学知识培训第42页规章制度规章制度n各级医务人员岗位责任制各级医务人员岗位责任制n查房制度查房制度n交接班制度交接班制度n消毒隔离制度消毒隔离制度n观察统计制度观察统计制度n设备使用、维修与保养制度设备使用、维修与保养制度急救医学医学知识培训第43页安全使用电子设备安全使用电子设备n目标：目标：n尽最大可能延长设备无故障工作时间，降低停机时尽最大可能延长设备无故障工作时间，降低停机时间，间，ICU医疗工作顺利进医疗工作顺利进n尽可能防止发生由设备原因引发事故降低对病人意尽可能防止发生由设备原因引发事故降低对病人意外伤害外伤害n操作规程操作规程n使用统计、维修保养统计使用统计、维修保养统计n备用状态备用状态急救医学医学知识培训第44页强调整体观念强调整体观念n人是一个有机整体人是一个有机整体n全盘考虑，均衡治疗全盘考虑，均衡治疗n动态评定，分清主次动态评定，分清主次急救医学医学知识培训第45页小结小结n概况部分了解概况部分了解ICU医疗管理模式医疗管理模式n各级各级ICU人员编制、监测项目与医疗能人员编制、监测项目与医疗能力力急救医学医学知识培训第46页急症护理学第第 三三 讲讲主讲教师：朱艳萍主讲教师：朱艳萍 徐晓敏徐晓敏 东南大学远程教育急救医学医学知识培训第47页第二节重症监测技术第二节重症监测技术n血流动力学监测血流动力学监测n心电图监测心电图监测n呼吸监测呼吸监测n体温监测体温监测n脑功效监测脑功效监测n肾功效监测肾功效监测n动脉血气和酸碱监测动脉血气和酸碱监测急救医学医学知识培训第48页血流动力学监测血流动力学监测n 方法：有创、无创法方法：有创、无创法n包含：包含：n心率心率n动脉压动脉压n中心静脉压中心静脉压n漂浮导管应用漂浮导管应用急救医学医学知识培训第49页 HRn正常值：正常值：60100次次/分分n监测意义：监测意义：n对心排血量影响对心排血量影响n求算休克指数求算休克指数n预计心肌耗氧预计心肌耗氧急救医学医学知识培训第50页对心排血量影响对心排血量影响在一定范围内，在一定范围内，HR增加，增加，CO增加增加CO=SVHR心率过快心率过快160次次/分：因为心室舒张期缩分：因为心室舒张期缩短，心室充盈不足，短，心室充盈不足，SV降低，降低，CO降低降低心率过慢心率过慢50次次/分分，CO降低降低进行性心率减慢经常是心室停搏前奏进行性心率减慢经常是心室停搏前奏急救医学医学知识培训第51页求算休克指数求算休克指数n休克指数休克指数=HR/SBpn血容量正常时，血容量正常时，=0.5n失血量占血容量失血量占血容量20%30%，=1n失血量占血容量失血量占血容量30%50%，1急救医学医学知识培训第52页心肌耗氧心肌耗氧nHRSBpn正常值：正常值：1n1提醒心肌氧耗增加提醒心肌氧耗增加急救医学医学知识培训第53页动脉压动脉压n影响血压原因影响血压原因n心排血量心排血量n循环血容量循环血容量n周围血管阻力周围血管阻力n血管壁弹性血管壁弹性n血液粘滞度血液粘滞度急救医学医学知识培训第54页血压测量方法血压测量方法无创性血压监测无创性血压监测有创血压监测有创血压监测n动脉穿刺插管直接测压法动脉穿刺插管直接测压法n优点：优点：n连续监测连续监测n体外转流，脉搏消失，仍能监测体外转流，脉搏消失，仍能监测n抽取动脉血气标本抽取动脉血气标本急救医学医学知识培训第55页血压监测意义血压监测意义n收缩压：克服各脏器临界关闭压，确保血供收缩压：克服各脏器临界关闭压，确保血供n舒张压：维持冠状动脉灌注压舒张压：维持冠状动脉灌注压n平均动脉压：与心排血量和体循环阻力相关平均动脉压：与心排血量和体循环阻力相关急救医学医学知识培训第56页CVPn指胸腔内上、下腔静脉压力指胸腔内上、下腔静脉压力n正常值：正常值：512cmH2On 主要反应右心室前负荷和血容量主要反应右心室前负荷和血容量n连续监测较单次监测更含有指导意义连续监测较单次监测更含有指导意义n结合其它血流动力学参数综合分析，含有很高价值结合其它血流动力学参数综合分析，含有很高价值急救医学医学知识培训第57页注意事项注意事项n导管开口导管开口n零点零点:右房水平右房水平平卧位腋中线第四肋间平卧位腋中线第四肋间n测压系统通畅无气泡测压系统通畅无气泡n严格无菌操作严格无菌操作急救医学医学知识培训第58页影响影响CVP原因原因n病理原因病理原因n神经原因神经原因n药品原因药品原因n胸腔内压胸腔内压n其它其它急救医学医学知识培训第59页容量负荷试验容量负荷试验1.1.经典容量负荷试验经典容量负荷试验n观观察察临临床床表表现现，测测定定和和统统计计CVP和和PAWP基基础础值值n依依据据病病人人情情况况，在在10分分钟钟内内快快速速输输注注50200ml生理盐水生理盐水n观观察察病病人人血血压压、心心率率、周周围围灌灌注注和和尿尿量量改改变变，注意肺部湿罗音、哮鸣音注意肺部湿罗音、哮鸣音n评价评价CVP和和PAWP改变改变(CVP、PAWP)急救医学医学知识培训第60页CVP 5-2 标准标准nCVP14cmH2O，10min iv 50ml 输液后，观察输液后，观察CVP改变改变n5cmH2O，不能继续补液，不能继续补液n25cmH2O，等，等10min后，再测后，再测CVP2cmH2O，停顿快速输液，减慢补液速度停顿快速输液，减慢补液速度急救医学医学知识培训第61页BP和和CVP 关系意义关系意义CVP BP 临床意义临床意义处理标准处理标准低低 低低 血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低 正常正常 血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高 低低 心功不全心功不全/容量相对多容量相对多 强心舒血管强心舒血管高高 正常正常 容量血管收缩容量血管收缩,PVR高高舒张血管舒张血管正常正常 低低 CO低或血容量不足低或血容量不足补液试验补液试验急救医学医学知识培训第62页并发症及防治并发症及防治n感染：感染：2%10%n出血和血肿出血和血肿n气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损伤气胸、血胸、气栓、血栓神经淋巴损伤急救医学医学知识培训第63页漂浮导管漂浮导管急救医学医学知识培训第64页基本原理基本原理急救医学医学知识培训第65页方法方法急救医学医学知识培训第66页并发症之一并发症之一n心律失常心律失常 常见常见n当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜能够引发室性心律失常能够引发室性心律失常n预防方法预防方法n导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端n插入过程中碰到阻力时，不可用力强行经过插入过程中碰到阻力时，不可用力强行经过n处理处理n暂停，后退导管，静脉注射利多卡因暂停，后退导管，静脉注射利多卡因急救医学医学知识培训第67页并发症之二并发症之二n气囊破裂气囊破裂 n气囊弹性消失，多见于肺动脉高压病人气囊弹性消失，多见于肺动脉高压病人n预防预防n导管储存温度低于导管储存温度低于20n充气量小于充气量小于1.5mln处理处理n怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气n及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子急救医学医学知识培训第68页并发症之三并发症之三n血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞n导管周围血栓导管周围血栓n导管尖端血栓导管尖端血栓n预防预防n抽取标本后冲洗彻底抽取标本后冲洗彻底n有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂急救医学医学知识培训第69页并发症之四并发症之四n肺栓塞肺栓塞n血栓血栓n导管尖端过深导管尖端过深n气囊长久嵌顿气囊长久嵌顿n预防预防n导管位置导管位置n气囊冲气小于气囊冲气小于1.5mln监测肺动脉压力波形，发觉异常及时处理监测肺动脉压力波形，发觉异常及时处理急救医学医学知识培训第70页并发症之五并发症之五n导管扭曲、打结等导管扭曲、打结等n在在X线透视下解开，退出，必要时线透视下解开，退出，必要时急救医学医学知识培训第71页并发症之六并发症之六n肺出血和肺动脉破裂肺出血和肺动脉破裂n多见于肺动脉高压病人多见于肺动脉高压病人n过分充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血过分充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血n预防预防n不过分充气不过分充气nPAWP监测时间缩短监测时间缩短急救医学医学知识培训第72页并发症之七并发症之七n感染感染 n能够发生在穿刺点或切口处，导管相关感染能够发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等等n预防预防 n无菌技术，加强护理无菌技术，加强护理急救医学医学知识培训第73页监测数据监测数据nCOnCVPnPAWPnPAP急救医学医学知识培训第74页CO测定测定n意义：反应心泵功效主要指标意义：反应心泵功效主要指标n方法：热稀释法方法：热稀释法急救医学医学知识培训第75页临床意义临床意义n预计左右心功效预计左右心功效n指导治疗指导治疗 为扩容、药品选择提供依据，为扩容、药品选择提供依据，并可判断疗效和预后并可判断疗效和预后急救医学医学知识培训第76页容量负荷试验容量负荷试验-PAWP 7-3 标准标准nPAWP18mmHg，10min iv 50ml 输液后，观察输液后，观察PAWP改变改变n7mmHg，不能继续补液，不能继续补液n37mmHg，等，等10min后，再测后，再测PAWP3mmHg，停顿快速输液停顿快速输液急救医学医学知识培训第77页判别休克类型判别休克类型休克类型休克类型 BP HR CO SVR CVP/PAWP低血容量休克低血容量休克 心源性休克心源性休克 感染性休克感染性休克 神经源性休克神经源性休克 过敏性休克过敏性休克 急救医学医学知识培训第78页漂浮导管护理漂浮导管护理n术中配合术中配合 观察波形，气囊充气放气正确，观察波形，气囊充气放气正确，及时发觉并发症并处理及时发觉并发症并处理n监测数据监测数据n监测肺动脉压力波形监测肺动脉压力波形n气囊：注气、放气、漏气处理气囊：注气、放气、漏气处理n抽血抽血n预防并发症预防并发症n导管打结、显示器无波形处理导管打结、显示器无波形处理急救医学医学知识培训第79页小结小结n血流动力学监测主要内容血流动力学监测主要内容n注意事项注意事项nCVP、PAWP 监测临床意义监测临床意义n容量负荷试验容量负荷试验急救医学医学知识培训第80页急症护理学第第 四四 讲讲主讲教师：朱艳萍主讲教师：朱艳萍 徐晓敏徐晓敏 东南大学远程教育急救医学医学知识培训第81页中心静脉置管护理中心静脉置管护理急救医学医学知识培训第82页中心静脉置管中心静脉置管n伴随医学发展，医疗和护理伎俩也日新月伴随医学发展，医疗和护理伎俩也日新月异，中心静脉置管已经广泛地应用于临床异，中心静脉置管已经广泛地应用于临床n为抢救提供快速有效给药通道为抢救提供快速有效给药通道n降低了药品对静脉刺激降低了药品对静脉刺激n提升抢救成功率提升抢救成功率n同时还能够监测中心静脉同时还能够监测中心静脉压压 急救医学医学知识培训第83页分类分类n置入导管置入导管n单腔中心静脉置管单腔中心静脉置管n双腔中心静脉导管双腔中心静脉导管n多腔中心静脉导管多腔中心静脉导管n依据穿刺部位不一样中心静脉置管依据穿刺部位不一样中心静脉置管n颈内静脉置管颈内静脉置管n锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管n股静脉置管股静脉置管急救医学医学知识培训第84页心理护理心理护理n置置管管前前：针针对对病病情情告告诉诉病病人人为为何何要要做做中中心心静静脉脉置置管管，同同时时要要告告诉诉病病人人置置管管中中需需要要他他配配合合，置置管后护理也需要他参加管后护理也需要他参加n降降低低病病人人恐恐惧惧感感。清清醒醒病病人人因因为为没没有有经经历历过过中中心心静静脉脉置置管管，可可能能会会出出现现恐恐惧惧感感，应应告告诉诉病病人人我们将最大程度降低患者痛苦我们将最大程度降低患者痛苦n置置管管后后，要要勉勉励励病病人人活活动动，但但要要防防止止猛猛烈烈活活动动，防止动作幅度过大，造成导管意外滑脱防止动作幅度过大，造成导管意外滑脱急救医学医学知识培训第85页置管前置管前-物品准备物品准备n中中心心静静脉脉导导管管、置置管管包包(洞洞巾巾、持持针针器器、镊镊子子、换换药药碗碗、缝缝针针、缝缝线线)、消消毒毒用用具具、肝肝素素水水、局局部部麻麻醉醉药药、5ml注注射射器器、皮皮肤贴膜、三通或可来福接头等肤贴膜、三通或可来福接头等n肝肝素素水水配配制制方方法法：500ml生生理理盐盐水水中中加加入入0.5ml肝素钠，稀释成含肝素肝素钠，稀释成含肝素6u/mln导管选择导管选择急救医学医学知识培训第86页置管前置管前-病人准备病人准备n了了解解病病人人颈颈部部及及胸胸部部是是否否行行过过大大手手术术、是是否否插插过过中中心心静静脉脉导导管管、有有没没有有锁锁骨骨骨骨折折、胸胸部部手手术术、已知静脉异常，颈部或纵隔疾病已知静脉异常，颈部或纵隔疾病n检检验验血血小小板板计计数数，了了解解患患者者是是否否正正在在接接收收影影响响凝凝血血机机制制药药品品治治疗疗。新新出出现现原原因因不不明明发发烧烧或或WBC1000/m3n选择穿刺点，局部无感染、血肿等选择穿刺点，局部无感染、血肿等n体体位位：Trende lenburg（垂垂头头仰仰卧卧位位），并并放放置置一一卷卷起起毛毛巾巾在在肩肩胛胛骨骨之之间间，充充分分暴暴露露穿穿刺刺部位部位急救医学医学知识培训第87页置管前置管前-手术者准备手术者准备n洗手洗手n戴口罩戴口罩n帽子帽子n穿无菌手术衣穿无菌手术衣 急救医学医学知识培训第88页置管中配合置管中配合n操作由医师完成操作由医师完成n帮帮助助消消毒毒局局部部皮皮肤肤及及帮帮助助术术者者抽抽取取局局部部麻麻醉醉药药，倒适量肝素水于换药碗内备用倒适量肝素水于换药碗内备用n严严密密监监测测呼呼吸吸及及循循环环各各参参数数。发发觉觉心心律律失失常常，右右束束支支传传导导阻阻滞滞，可可能能是是导导引引钢钢丝丝进进入入右右心心房房，应应汇汇报报医医师师，及及时时退退出出右右心心房房，以以免免引引发发更更严严重并发症，如血管壁、右心房、右心室穿孔重并发症，如血管壁、右心房、右心室穿孔n穿刺时若误入动脉必须有效按压穿刺时若误入动脉必须有效按压急救医学医学知识培训第89页置管后护理置管后护理n置置管管后后护护理理好好坏坏将将直直接接影影响响到到导导管管留留置置时时间间长长短短、导导管管相相关关并并发发症症发发生生率率，甚甚至影响到病人生命至影响到病人生命n固固定定导导管管，摄摄胸胸片片证证实实导导管管位位置置良良好好，统计置管深度统计置管深度，保持其通畅保持其通畅急救医学医学知识培训第90页中心静脉导管中输液应注意中心静脉导管中输液应注意n中心静脉置管提供了快速输液静脉通道中心静脉置管提供了快速输液静脉通道n依据病情调整适当滴速，普通由慢到快依据病情调整适当滴速，普通由慢到快n注注意意允允许许输输液液速速度度，防防止止过过快快推推注注药药品品，以以免引发导管前端摆动免引发导管前端摆动急救医学医学知识培训第91页刺激性强药品刺激性强药品n刺激性强药品刺激性强药品-由深静脉输入由深静脉输入n高渗糖高渗糖n氯化钾氯化钾n氨基酸氨基酸n二性霉素二性霉素Bn硫苯妥钠等硫苯妥钠等急救医学医学知识培训第92页营养制品营养制品n静静脉脉营营养养液液应应尽尽可可能能防防止止与与其其它它药药液液于同一路输入于同一路输入n血血液液制制品品应应尽尽可可能能防防止止由由中中心心静静脉脉导导管输入管输入急救医学医学知识培训第93页使用双腔或多腔导管时使用双腔或多腔导管时n在使用双腔或多腔导管时在使用双腔或多腔导管时n侧开口输液侧开口输液n顶顶端端开开口口一一腔腔监监测测中中心心静静脉脉压压，以以免免导导管管贴贴壁影响监测效果壁影响监测效果急救医学医学知识培训第94页保持导管通畅保持导管通畅n保持导管通畅保持导管通畅n肝素水冲洗管道（间断冲洗、连续冲洗）肝素水冲洗管道（间断冲洗、连续冲洗）n输输液液或或治治疗疗完完成成，用用2-5ml肝肝素素水水封封管管，并并关闭三通或导管锁关闭三通或导管锁n抽血后马上冲洗抽血后马上冲洗急救医学医学知识培训第95页配伍禁忌配伍禁忌n注注意意药药品品配配伍伍禁禁忌忌，以以免免造造成成药药效效改改变变和和沉沉淀物阻塞管道淀物阻塞管道n输注酸、碱药品之间要用生理盐水冲管。输注酸、碱药品之间要用生理盐水冲管。n输输注注乳乳剂剂可可能能发发生生脂脂肪肪性性沉沉积积，应应先先输输或或同同时时用液体送入用液体送入急救医学医学知识培训第96页预防空气栓塞预防空气栓塞n空空气气栓栓塞塞是是一一个个严严重重并并发发症症，在在置置管管中中和和置置管管后都应该尤其注意。尤其是中心静脉压低病人后都应该尤其注意。尤其是中心静脉压低病人n输输液液时时，应应防防止止输输液液瓶瓶空空，输输液液完完成成应应马马上上更换更换n三通接口牢靠，防止活动后脱开三通接口牢靠，防止活动后脱开急救医学医学知识培训第97页导管相关性感染护理导管相关性感染护理n皮肤完整性被破坏皮肤完整性被破坏n导管隧道形成导管隧道形成n其它医疗护理操作其它医疗护理操作n护护理理不不妥妥将将造造成成留留管管时时间间缩缩短短，严严重重时时引引发发病病情波动，甚至危及患者生命情波动，甚至危及患者生命急救医学医学知识培训第98页预防感染预防感染置置管管前前要要严严格格消消毒毒患患者者局局部部皮皮肤肤，手手术术者者要彻底洗手要彻底洗手