急诊胸痛诊治专家讲座.pptx

急诊胸痛急诊胸痛 急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第1页页急性胸痛急性胸痛胸痛特征胸痛特征急诊胸痛处理标准急诊胸痛处理标准常见高危胸痛诊治常见高危胸痛诊治内容内容急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第2页页 Acute Chest PainAcute Chest Pain急性胸痛急性胸痛 早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛 Decision-making on Acute Decision-making on Acute Chest pain at Early StageChest pain at Early Stage 识别胸痛危险程度识别胸痛危险程度,尤其是威胁生命胸痛尤其是威胁生命胸痛 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第3页页High-risk Chest Pain急诊常见高危胸痛急诊常见高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸张力性气胸急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第4页页低危胸痛低危胸痛 消化系统疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等肋间神经痛等 带状疱疹带状疱疹 精神原因：精神原因：恐惧、抑郁恐惧、抑郁急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第5页页Diagnosis on Acute Chest Pain急性胸痛诊疗思绪急性胸痛诊疗思绪 病史、体格检验、辅助检验（病史、体格检验、辅助检验（EKG、胸片、酶学等）、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性或非心源性区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度判断危险度急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第6页页characteristics of chest pain有利于胸痛诊疗和判别诊疗特点有利于胸痛诊疗和判别诊疗特点 年纪年纪 疼痛部位疼痛部位 疼痛性质疼痛性质 疼痛时间及影响原因、缓解原因疼痛时间及影响原因、缓解原因 疼痛伴随症状疼痛伴随症状 既往史既往史 急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第7页页location of chest pain胸痛部位胸痛部位心绞痛与急性心肌梗死：心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：胸骨后胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧猛烈胸痛患侧猛烈胸痛急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第8页页Quality of Chest Pain胸痛性质胸痛性质 心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死：压压榨榨样样痛痛并并常常伴伴有有压压迫迫感感或窒息感。或窒息感。主动脉瘤：主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈猛烈撕裂样痛侵蚀胸壁时呈猛烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛：胸部闷痛 肋间神经痛：肋间神经痛：阵发性灼痛或刺痛阵发性灼痛或刺痛 肌痛：肌痛：酸痛酸痛 骨痛：骨痛：酸痛或锥痛酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：食管炎、膈疝：灼痛或灼热感灼痛或灼热感急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第9页页Associated features影响胸痛原因影响胸痛原因 心心绞绞痛痛常常于于用用力力或或精精神神担担心心时时诱诱发发，呈呈阵阵发发性性，含含服服硝硝酸酸甘甘油油片片快速缓解快速缓解 心肌梗死常呈连续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心肌梗死常呈连续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸膜炎、自发性气胸、心包炎胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧胸壁疾病所致胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病胸痛常于吞咽食物时发作或加剧食管疾病胸痛常于吞咽食物时发作或加剧急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第10页页Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛伴随症状胸痛伴随症状 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致食管、纵隔疾病所致 胸痛常伴有咯血：胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸椎病变 胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和(或或)冠心病史：冠心病史：心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第11页页Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛伴随症状胸痛伴随症状 胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：肺肺炎炎、气气胸胸、胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞、过过分分换换气气综综合征等合征等 胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：心心包包炎炎坐坐位位及及前前倾倾位位；食食管管裂裂孔孔疝疝立位立位 胸痛伴起病急剧，胸痛快速达高峰：胸痛伴起病急剧，胸痛快速达高峰：往往提醒胸腔脏器破裂，如主往往提醒胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：提醒致命性胸痛提醒致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第12页页Evaluation Cardiogenic Chest Pain心源性胸痛急诊评价方法心源性胸痛急诊评价方法 病史、查体病史、查体 12导导 ECG(动态观察动态观察)-30%心肌缺血心肌缺血ST抬高抬高 对对ECG无显著改变胸痛无显著改变胸痛-血清标志物检验血清标志物检验运动平板运动平板UCG核素检核素检验验(50%AMIECG无异常无异常-观察期间观察期间20%AMI)-动态观察动态观察易误易误诊诊 血清标志物检测血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱、心肌酶谱)核素检验核素检验可识别心肌缺血心肌可识别心肌缺血心肌 若胸痛经动态观察若胸痛经动态观察ECG等无改变，考虑非心源性胸痛等无改变，考虑非心源性胸痛急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第13页页AMI(AMI(急性心梗急性心梗)后心脏标志物分泌后心脏标志物分泌 French J and White H Heart ;90(1):99106.心脏标识物升高量度与心肌坏死程度成正比心脏标识物升高量度与心肌坏死程度成正比Confidential:For Internal Use Only急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第14页页急诊胸痛处理标准急诊胸痛处理标准 快速识别高危患者快速识别高危患者 快速进入快速救治快速进入快速救治绿色通道绿色通道 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病患者剔除几乎没有或没有威胁生命疾病患者 对不能明确诊疗病人应常规留院观察病情演变，对不能明确诊疗病人应常规留院观察病情演变，严防患者院外发生严重危及生命事件严防患者院外发生严重危及生命事件 国外建立国外建立疼痛中心疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序建立一系列胸痛诊疗程序急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第15页页急诊胸痛处理急诊胸痛处理 对不能明确病因病人，提议留院观察，对不能明确病因病人，提议留院观察，每隔每隔30min30min复查一次心电图，复查一次心电图，每隔每隔2h2h复查心肌损伤标志物。复查心肌损伤标志物。心电图连续心电图连续3 3次无改变，心肌损伤标志物连续次无改变，心肌损伤标志物连续2 2次次无异常者在无异常者在6 612h12h后予出院后予出院急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第16页页急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第17页页胸痛中心（胸痛中心（CPCCPC）与快速通道建立）与快速通道建立 多学科联合、协同作战多学科联合、协同作战 快速诊疗与处理快速诊疗与处理 防止高危患者漏诊及低危患者误诊防止高危患者漏诊及低危患者误诊 降低或防范不良事件发生降低或防范不良事件发生CPCCPC（危险分层，分流患者，早期处理）（危险分层，分流患者，早期处理）导管室导管室CCUCCU 手术室手术室 急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第18页页Characters of chest pain in emergency急诊常见高危胸痛特点急诊常见高危胸痛特点急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第19页页Angina Pectoris心绞痛心绞痛 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 疼疼痛痛部部位位在在胸胸骨骨上上,中中段段，少少数数在在心心前前区区或或剑剑突突下下，有有放放射射痛痛。疼疼痛痛性性质质为为紧紧缩缩压压榨榨感感，闷闷胀胀窒窒息息感感、刺刺痛痛、锐锐痛痛、灼灼痛痛甚甚至至刀刀割割样样疼疼痛痛，偶偶有有濒濒死死样样恐恐惧惧，迫使患者马上停顿活动迫使患者马上停顿活动 疼痛连续时间约疼痛连续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内分钟内可缓解症状可缓解症状 发作时心电图检验可见发作时心电图检验可见ST段压低和段压低和T波改变波改变 心肌酶学无改变心肌酶学无改变急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第20页页Acute myocardial infarction急性心肌梗死急性心肌梗死 胸胸痛痛性性质质和和部部位位与与心心绞绞痛痛相相同同，但但较较猛猛烈烈而而持持久久，连连续续时时间间达达数数小小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解 常常伴伴有有发发烧烧、恶恶心心、呕呕吐吐、面面色色苍苍白白、呼呼吸吸困困难难、心心律律不不齐齐、血血压压降低、心力衰竭等降低、心力衰竭等 心电图和酶学检验有对应特异性演变心电图和酶学检验有对应特异性演变急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第21页页Acute inferior myocardial infarction急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第22页页年急性心肌梗死诊疗标准年急性心肌梗死诊疗标准 最少检测到最少检测到1 1次心脏标志物（肌钙蛋白最正确）升高（和次心脏标志物（肌钙蛋白最正确）升高（和/或下降）超出正常范围上限第或下降）超出正常范围上限第9999百分位数，并最少伴有以百分位数，并最少伴有以下下1 1条缺血表现：条缺血表现：1 1 心肌缺血症状心肌缺血症状 2 2 心电图新发缺血表现（新发心电图新发缺血表现（新发ST-TST-T改变或新发改变或新发LBBBLBBB）3 3 心电图出现病理性心电图出现病理性Q Q波波 4 4 影像学证实新出现心肌活动能力消失或新发局部室壁活影像学证实新出现心肌活动能力消失或新发局部室壁活动异常动异常急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第23页页AMI血清心肌标识物血清心肌标识物 肌红蛋白肌红蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白 CK-MB cTnI cTnT 出现时间（出现时间（h）1-2 2-4 3-4100%敏感（敏感（h）4-8 8-12 8-12峰值时间（峰值时间（h）4-8 10-24 18-24连续时间（连续时间（d）0.5-1.0 5-10 5-14 2-4急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第24页页ACS诊疗：不一样时间段Tropnins敏感性都优于 其它生化标识物Am Heart J；148:574-581心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第25页页骨骼肌肉损害并不造成肌钙蛋白骨骼肌肉损害并不造成肌钙蛋白T T升高升高 4343名马拉松选手奔跑名马拉松选手奔跑3 3天后天后 219 219名水兵经过名水兵经过2929天高强度运动后天高强度运动后血液中肌钙蛋白血液中肌钙蛋白T阳性患者证实有阳性患者证实有 心肌损伤和急性冠脉综合征心肌损伤和急性冠脉综合征Mller-Bardoff et al;Clin Chem 43;3:458-466;1997.Rifai et al;Am J Cardiol.1999 Apr 1;83(7):1085-9 Collinson et al;Clin Chem 43;3:421-423;1997肌钙蛋白肌钙蛋白T T研究研究 心脏特异性心脏特异性急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第26页页 ESC ACS Guideline ESC ACS Guideline中中 TroponinsTroponins成为唯一推荐生化标识物成为唯一推荐生化标识物 Troponins Troponins对于心肌损伤对于心肌损伤,较较CK-MBCK-MB有更加好敏感性和特异性有更加好敏感性和特异性MyoglobinMyoglobin对于心肌损伤敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测对于心肌损伤敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测TroponinsTroponins是预测是预测AMIAMI短期预后和长久预后最好生化标识物短期预后和长久预后最好生化标识物TroponinsTroponins更高敏感性使得部分更高敏感性使得部分CKCKMBMB阴性阴性NSTEM-ACSNSTEM-ACS患者也能被检测出患者也能被检测出 两次两次间隔间隔6 61212小时小时TroponinsTroponins阴性结果才能筛除阴性结果才能筛除AMIAMIEuropeon Heart Journal()28,1598-1660Europeon Heart Journal()28,1598-1660急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第27页页症状症状问询病史问询病史心电图心电图生化检测生化检测危险分层危险分层诊疗诊疗治疗治疗胸闷，胸痛胸闷，胸痛怀疑急性冠脉综合症怀疑急性冠脉综合症连续连续STST段抬高段抬高ST/TST/T段异常段异常心电图正常心电图正常肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阴性X2X2 高危高危 非非STST段抬高心梗段抬高心梗 高危不稳定性心绞痛高危不稳定性心绞痛 介入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗STST段抬高心梗段抬高心梗（STEMISTEMI）再灌注再灌注肌钙蛋白肌钙蛋白T T应用应用 ESC ACS ESC ACS诊疗流程诊疗流程 低危低危急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第28页页死亡率死亡率(%)James S.Am J Med;115:178-184.FRISC II研究研究:TroponinT 越越高，患者短期和高，患者短期和长久心梗死亡风长久心梗死亡风险越大险越大肌钙蛋白肌钙蛋白T T临床应用临床应用 心梗预后评定心梗预后评定急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第29页页TNT 更优于更优于TNI 对肾脏疾病患者风险分层对肾脏疾病患者风险分层TNT TNT 更优于更优于TNITNITNTTNT是是FDA FDA 认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层,而而TNI TNI 没有没有.患有慢性肾脏疾病患者心血管死亡率很高患有慢性肾脏疾病患者心血管死亡率很高,这增加了这增加了TNTTNT临床作用临床作用.TNTTNT在肾脏疾病利用已被文件证实在肾脏疾病利用已被文件证实,超出超出4141篇文章报道篇文章报道TNTTNT有此功效有此功效.提议在透析前进行提议在透析前进行TNTTNT检测而非检测而非TNITNI TNT TNT是稳定分子相对于是稳定分子相对于TNI.TNI.许多文章报道许多文章报道TNITNI因为干扰原因影响而出现假阳性因为干扰原因影响而出现假阳性,干扰原因干扰原因:风湿因子风湿因子异嗜性抗体出现异嗜性抗体出现纤维亢进纤维亢进白蛋白白蛋白 标准化标准化不一样不一样TNITNI试剂在不一样仪器标准性很差试剂在不一样仪器标准性很差,临界值也不一样临界值也不一样TNITNI非常轻易受蛋白质水解和酶变异非常轻易受蛋白质水解和酶变异在体内和体外在体内和体外TNITNI均会发生降解均会发生降解发觉了各种发觉了各种TNITNI形式形式急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第30页页急性心肌梗死急性心肌梗死急诊处理急诊处理吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检验：血常规、检验：血常规、BTBT、CTCT、DICDIC全套、电解质全套、电解质再灌注治疗再灌注治疗静脉溶栓静脉溶栓急诊急诊PTCAPTCA静脉溶栓静脉溶栓+急诊急诊PTCAPTCA急诊冠脉搭桥急诊冠脉搭桥对症治疗：心律失常、心衰、心源性对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克休克急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第31页页病例分享病例分享 病史病史 患者，男，患者，男，56岁，于岁，于-9-23 18:30来诊来诊 主诉：胸痛主诉：胸痛2小时余小时余 现病史：现病史：2小时余前于拖地中突发左胸锁关节上疼痛，连续性难忍小时余前于拖地中突发左胸锁关节上疼痛，连续性难忍受，伴大汗、乏力受，伴大汗、乏力 既往史：高血压多年，不规律服药。有胸痛病史既往史：高血压多年，不规律服药。有胸痛病史2年，未予重视年，未予重视 个人史：吸烟个人史：吸烟30多年多年急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第32页页体格检验体格检验 T 36 P 85次次/分分 R 20次次/分分 Bp84/70mmHg 神志清，急性病容。双肺闻湿啰音。心脏不大，神志清，急性病容。双肺闻湿啰音。心脏不大，心率心率100次次/分，房颤律，各瓣膜区未闻及杂音分，房颤律，各瓣膜区未闻及杂音急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第33页页辅助检验辅助检验来诊时心电图（来诊时心电图（18：30）(心房纤颤）心房纤颤）急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第34页页辅助检验辅助检验 19:30分分 心肌五酶心肌五酶 AST 89 u/L，CK 142 u/L，CK-MB 27 u/L，LDH 300 u/L，HBDH 154 u/L 19:00分分 cTNT 阴性（起病阴性（起病3小时）小时）20:30分分 复查复查cTNT 0.11ug/L 阳性（起病阳性（起病4.5小时）小时）急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第35页页辅助检验辅助检验溶栓前心电图（溶栓前心电图（20:30）（急性下壁心肌梗死（急性下壁心肌梗死,频发室性早搏频发室性早搏,心房纤颤）心房纤颤）II、III、avF ST段段上抬上抬0.10.2mv急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第36页页急诊处理急诊处理 扩冠、止痛、抗血小板、稳定血压、纠正电解质失衡扩冠、止痛、抗血小板、稳定血压、纠正电解质失衡 20:30分分 征得家眷同意后予征得家眷同意后予rPA静脉溶栓静脉溶栓 21:28分分 心电图显示血管再通心电图显示血管再通 22:30分分 收入心血管内科收入心血管内科急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第37页页溶栓后心肌酶学结果溶栓后心肌酶学结果AST（u/L）CK（u/L）CK-MB（u/L）LDH（u/L）HBDH（u/L）溶栓后溶栓后30分钟分钟（21：00）8731441259168溶栓后溶栓后6小时小时 2622780350609617急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第38页页辅助检验辅助检验溶栓后再通心电图（溶栓后再通心电图（21:28）抬高抬高ST段下降段下降50%急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第39页页Aortic dissectionAortic dissection主动脉夹层主动脉夹层 本病多见于本病多见于40岁以上男性，多有高血压和动脉粥样硬岁以上男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射 X线见上纵隔或主动脉影增宽线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG、CT、MRI明确诊疗明确诊疗 主动脉造影诊疗准确率主动脉造影诊疗准确率急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第40页页主动脉夹层主动脉夹层分型型：起源于升主动脉并累及腹主动脉型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 型：局限于升主动脉型：局限于升主动脉 型：起源于胸部降主动脉型：起源于胸部降主动脉 A型：未累及腹主动脉型：未累及腹主动脉 B型：累及腹主动脉型：累及腹主动脉急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第41页页主动脉瘤（巨主动脉瘤（巨大），气管右大），气管右移移急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第42页页主动脉夹层主动脉夹层 主动脉主要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死主动脉主要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死 A A型可致冠脉口闭塞，造成心肌梗死型可致冠脉口闭塞，造成心肌梗死 死亡率高，死亡率高，65-70%65-70%死于急性期，未及时治疗病人死于急性期，未及时治疗病人2525死于死于2424h h之内之内急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第43页页主动脉夹层处理 镇静、镇痛：镇静、镇痛：吗啡吗啡 控制血压：控制血压：硝普钠硝普钠 控制心率：控制心率：受体阻滞剂受体阻滞剂 介入与外科治疗：介入与外科治疗：主动脉近端（主动脉近端（Debakey Debakey 型和型和型）：型）：手术手术Debakey Debakey 型：型：介入介入急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第44页页Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism肺栓塞肺栓塞 主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发烧、主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发烧、咳嗽、咯血白检验病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音咳嗽、咯血白检验病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音 D二聚体初步筛选二聚体初步筛选,D-dimer D-dimer 500500 /L可排除可排除PE ECG S SQ QT T少见，少见，V1-ST-T改变改变 血气分析血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第45页页肺栓塞心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重急性肺动脉高压和右心负荷过重 S SQQT T急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第46页页肺栓塞处理第一步处理第一步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理继续处理抗休克、纠正急性右心衰抗休克、纠正急性右心衰对因处理对因处理以抗凝为主：静脉肝素（以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5APTT 1.5-2.5）口服抗凝（口服抗凝（INR 2.0INR 2.03.03.0）溶栓治疗、溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第47页页 Thank Thank you you！急急诊诊胸痛胸痛诊诊治治第第48页页