我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见.pptx

我国炎症性肠病诊疗与治疗共识意见UC（）我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见1/37诊疗诊疗我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见2/37诊疗关键点诊疗关键点1.疑诊疑诊2.拟诊拟诊3.确诊确诊4.随访随访在排除其它疾病基础上出现在排除其它疾病基础上出现经典临床表现为临床疑诊，经典临床表现为临床疑诊，安排深入检验；安排深入检验；同时具备结肠镜和（同时具备结肠镜和（或或）放射）放射影像特征者，可临床拟诊；影像特征者，可临床拟诊；拟诊基础上，再加上黏膜组织病理学拟诊基础上，再加上黏膜组织病理学特征或（及）手术切除标本病理学特特征或（及）手术切除标本病理学特征者，能够确诊；征者，能够确诊；初发病比如临床表现、结肠镜及活检组织学改初发病比如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不经典者，暂不确诊变不经典者，暂不确诊UC，应予随访，应予随访我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见3/37判别诊疗判别诊疗急性感染性肠炎急性感染性肠炎阿米巴肠病阿米巴肠病肠道血吸虫病肠道血吸虫病其它：肠结核、缺血性性肠炎、放射性肠炎等其它：肠结核、缺血性性肠炎、放射性肠炎等UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见4/37诊疗步骤诊疗步骤病史和体检病史和体检常规试验室检验常规试验室检验结肠镜检验结肠镜检验小肠检验小肠检验粪便常规检验和培养不少于粪便常规检验和培养不少于3次次常规检验血常规、白蛋白、电解质、常规检验血常规、白蛋白、电解质、ESR、CRP有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白结肠镜检验并活检是建立诊疗关键结肠镜检验并活检是建立诊疗关键结肠镜检验逞肠腔狭窄镜端无法经过时可应用钡剂灌肠结肠镜检验逞肠腔狭窄镜端无法经过时可应用钡剂灌肠检验或检验或CT或或MRI结肠显像显示镜端未及部位结肠显像显示镜端未及部位病变不累及直肠（未经药品疗者）、倒灌性回肠炎病变不累及直肠（未经药品疗者）、倒灌性回肠炎及其它难以与及其它难以与CD判别情况判别情况重度患者特殊检验重度患者特殊检验常规腹部平片了解结肠情况及有没有穿孔，缓做肠镜常规腹部平片了解结肠情况及有没有穿孔，缓做肠镜但为判别诊疗，可行不作常规肠道准备直肠乙状但为判别诊疗，可行不作常规肠道准备直肠乙状结肠有限检验和活检结肠有限检验和活检详细问询病程、病史、肠外表现和肛周情况详细问询病程、病史、肠外表现和肛周情况体检注意普通情况、腹部及肛周检验、直肠指检体检注意普通情况、腹部及肛周检验、直肠指检我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见5/37新技术应用新技术应用CT/MR结肠显像结肠显像优点：能够克服普通结肠镜因为结肠冗长、扭曲、粘连、狭窄而未能达回盲部缺点p CT可显示近狭窄部位黏膜形态及肠外病变。缺点：对黏膜轻微改变（糜烂或扁平息肉）不敏感p 不能黏膜活检和治疗 CT/MR结肠显像是一项正在不停进展技术。当前研究有限，在评定疑诊或确诊UC病人疾病范围中价值还不能确定。还不能作为UC结肠镜检验替换伎俩。我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见6/37疾病评定疾病评定我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见7/37临床类型临床类型病变范围病变范围严重程度严重程度（包含病情分期）（包含病情分期）肠外表现肠外表现和并发症和并发症举例：溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、举例：溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期中度活动期中度）我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见8/37年年初发型初发型慢性复发型慢性复发型慢性连续型慢性连续型暴发型暴发型初发型初发型慢性复发型慢性复发型年年临床类型临床类型我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见9/37年年年年pE1E1：局限于直肠，：局限于直肠，未达乙状结肠未达乙状结肠 pE2E2：累及左半结肠：累及左半结肠（脾曲以远）（脾曲以远）pE3E3：广泛病变累及脾曲：广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠以近乃至全结肠 p直肠直肠p直乙状结肠直乙状结肠p左半结肠（脾曲以远）左半结肠（脾曲以远）p广泛结肠（脾曲以近）广泛结肠（脾曲以近）p全结肠全结肠病变范围病变范围采取蒙特利尔分类采取蒙特利尔分类我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见10/37严重程度严重程度nUC病情分为活动期、缓解期活动期、缓解期n活动期疾病严重程度分轻、中、重度轻、中、重度表表 改良改良Truelove和和Witts疾病严重程度分型疾病严重程度分型*中度为介于轻、重度之间；缓解期为无症状 将将TrueloveTruelove和和WittsWitts严重程度分类标准进行改良严重程度分类标准进行改良我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见11/37肠外表现和并发症肠外表现和并发症n肠外表现：包含皮肤粘膜表现、关节损害、眼部病变、肝胆疾病、血栓栓塞性疾病等。n并发症：包含中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变上皮内瘤变和癌变。我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见12/37疗效评定疗效评定我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见13/37疗效评定（临床）疗效评定（临床）缓解：临床症状消失，结肠镜复查见粘膜大致正常或无活动性炎症。有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见粘膜轻度炎症。无效：临床症状、结肠镜复查均无改进。适合用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研适合用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见14/37疗效评定（科研或临床）疗效评定（科研或临床）评分2分，且无单个分项评分1分，为临床缓解3-5分轻度活动：6-10分中度活动，11-12重度活动有效定义为Mayo评分相对于基线值降幅30%及3分，而且便血分项评分降幅1分或该分项评分为0分或1分项目项目0分分1分分2分分3分分排便次数正常比正常增加12次/天比正常增加34次/天比正常增加5次/天或以上便血未见出血不到二分之一时间内出现便中混血大部分时间内为便中混血一直存在出血内镜发觉正常或无活动性病变轻度病变（红斑、血管纹理降低、轻度易脆）中度病变（显著红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂）重度病变（自发性出血，溃疡形成）医师总体评价正常轻度病情中度病情重度病情改良Mayo评分我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见15/37完全缓解、黏膜愈合完全缓解、黏膜愈合n完全缓解定义：完全缓解定义：是指完全无症状，大便次数正常且无血便及里急后重，伴随内镜复查见粘膜愈合（肠粘膜正常或无活动性炎症）。n粘膜愈合定义：当前还未达成一致共识。粘膜愈合定义：当前还未达成一致共识。我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见16/37复发复发复发：复发：自然或经药品治疗进入缓解期后，UC症状再发，便血最常见，腹泻也多见。可经过肠镜证实。复发类型：复发类型：分为偶发（1次/年）、频发（2次/年）及连续型（UC症状连续活动，不能缓解）。早期复发：早期复发：经先前治疗进入缓解期时间3月。我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见17/37与激素治疗相关特定疗效评价与激素治疗相关特定疗效评价激素无效激素无效激素无效激素无效激素依赖激素依赖激素依赖激素依赖虽能保持疾病缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至l0mg/d在停用激素3个月内复发经相当于泼尼松0.75mg/kg/d治疗超出4周，疾病仍处于活动期我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见18/37治疗治疗我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见19/37治疗目标治疗目标 治疗目标治疗目标改进患者生存质量改进患者生存质量防治并发症防治并发症诱导并维持临床缓解诱导并维持临床缓解及粘膜愈合及粘膜愈合我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见20/37活动期治疗轻度活动期治疗轻度UCn氨基水杨酸制剂：仍为治疗轻度UC主要药品。n柳氮磺吡啶（SASP）和其它不一样类型5-ASA制剂相同，但不良反应更多见。没有证据显示不一样类型5-ASA制剂疗效上有差异。n对氨基水杨酸制剂治疗无效者，尤其是病变较广对氨基水杨酸制剂治疗无效者，尤其是病变较广泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见21/37活动期治疗中度活动期治疗中度UCn氨基水杨酸制剂：氨基水杨酸制剂：仍是主要药品n糖皮质激素：糖皮质激素：u足量氨基水杨酸类制剂治疗（普通24周），症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素。u泼尼松剂量：0.751 mg/Kg/d到达症状缓解开始逐步迟缓减量至停药我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见22/37n硫嘌呤类药品：硫嘌呤类药品：u包含硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP）u适合用于激素无效或依赖患者uAZA欧美推荐目标剂量为1.52.5/kg/du有学者认为亚裔人种剂量宜偏低如1mg/kg/d，对此还未达成共识n英夫利西（英夫利西（IFX）：）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药品治疗时活动期治疗中度活动期治疗中度UC我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见23/37活动期治疗重度活动期治疗重度UCn普通治疗普通治疗u防治水电解质、酸碱平衡紊乱，必要时输血、胃肠外营养u检验是否合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染，如有则作对应处理u忌用止泻剂、抗胆碱能药品、阿片制剂、NSAIDsu对中毒症状显著者可考虑静脉用广谱抗生素n静脉用糖皮质激素静脉用糖皮质激素u为首选治疗u甲基泼尼松龙4060mg/d，或氢化可松300400mg/du剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见24/37活动期治疗重度活动期治疗重度UC 转换治疗时机判断：转换治疗时机判断：n年：静脉应用糖皮质激素710天后无效n年：静脉用足量糖皮质激素治疗大约5天依然无效（适当提早至3天或延迟至7天）我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见25/37n转换治疗方案选择：转换治疗方案选择：u年：转换药品，依然无效，考虑手术治疗u年：一是转换药品“拯救”治疗，依然无效才手术治疗；二是马上手术治疗马上手术治疗何时需要马上手术治疗？何时需要马上手术治疗？u转换治疗前应与外科医师和病人亲密沟通，以权衡先予“拯救”治疗与马上手术治疗利弊，视详细情况决定u对中毒性巨结肠者普通宜早期手术活动期治疗重度活动期治疗重度UC我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见26/37缓解期维持治疗缓解期维持治疗n需要维持治疗对象：需要维持治疗对象：u除轻度初发病例、极少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接收维持治疗n维持治疗疗程：维持治疗疗程：u氨基水杨酸制维持治疗疗程为35年或更长u对硫嘌呤类药品及英夫利西维持治疗疗程未有共识，视病人详细情况而定我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见27/37维持治疗药品维持治疗药品n氨基水杨酸制：氨基水杨酸制：u由氨基水杨酸制剂或糖皮质激素诱导缓解后以氨基水杨酸制维持，用原诱导缓解剂量全量或半量u如用SASP维持，剂量普通为23g/d，并补充叶酸；u远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主（直肠炎用栓剂每晚1次；直乙结肠炎灌肠剂隔天至数天1次），加上口服氨基水杨酸制更加好。n硫嘌呤类药品：u激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者u剂量与诱导缓解时相同n英夫利西：英夫利西：以英夫利西诱导缓解后继续英夫利西维持n其它：其它：肠道益生菌和中药治疗维持缓解作用还有待深入研究，白细胞洗涤技术国内未开展我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见28/37外科手术治疗外科手术治疗n绝对指征绝对指征u大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变n相对指征相对指征u主动内科治疗无效重度UC，合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预。u内科治疗疗效不佳和/或药品不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术。我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见29/37手术治疗手术治疗我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见30/37手术治疗手术治疗错过适当手术时机会增加外科并发症危险性紧急情况下当患者对治疗无应答或连续使用泼尼松大于20mg超出6周，推荐分阶段手术治疗（先行结肠切除术）腹腔镜技术是可行且能够带来一些益处回肠贮存袋手术应该在专业中心执行证据显示在高级别医疗中心行回肠贮存袋手术较低手术量非专业中心进行更有效，能够降低并发症发生率且令患者发生并发症时能及时救治我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见31/37特殊情况处理特殊情况处理我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见32/37筛查性结肠镜检验筛查性结肠镜检验定时结肠镜监测定时结肠镜监测全部全部UCUC患者，不论是否在活动期，患者，不论是否在活动期，都应该在早期症状出现都应该在早期症状出现6-86-8年年后行结肠镜检验，后行结肠镜检验，评定患者个体风险预测评定患者个体风险预测病变限于病变限于直肠直肠，而没有先前或现存，而没有先前或现存直肠近端内镜和直肠近端内镜和/或组织学炎症表现，或组织学炎症表现，定时监测肠镜并不是必需定时监测肠镜并不是必需广泛性结肠炎或左半结肠炎广泛性结肠炎或左半结肠炎患者，患者，从最初症状出现后第从最初症状出现后第8 8年起，年起，每每1-21-2年（高风险）或者年（高风险）或者每每3-43-4年（低风险）行肠镜检验年（低风险）行肠镜检验并发并发PSCPSC者者，从，从PSCPSC确诊开始每年监测肠镜，确诊开始每年监测肠镜，不论疾病活动性或范围不论疾病活动性或范围一、结直肠癌监测一、结直肠癌监测我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见33/37硫嘌呤硫嘌呤熊去氧胆酸熊去氧胆酸5ASA使用5ASA来化学预防能够降低UC患者结肠癌发生率，全部患者都应考虑使用。伴随PSC患者应使用熊去氧胆酸化学预防尚无足够证据支持或反对使用硫嘌呤化学预防化学预防化学预防我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见34/37二、不经典增生二、不经典增生Text in here非腺瘤样非腺瘤样低级别低级别隆起型隆起型平坦型平坦型应完整切除直至应完整切除直至标本边缘都没有标本边缘都没有不经典增生表现，不经典增生表现，也没有证据显示也没有证据显示结肠其它地方有结肠其它地方有平坦型不经典增平坦型不经典增生。生。因为不经典增生因为不经典增生病变发生癌变风病变发生癌变风险较高，不论低险较高，不论低级别或高级别，级别或高级别，均应行结直肠切均应行结直肠切除术。除术。推荐行结肠切推荐行结肠切除术，因为有除术，因为有伴随或未来会伴随或未来会发生结直肠癌发生结直肠癌风险。风险。当前尚无充分证当前尚无充分证据评定平坦型低据评定平坦型低级别不经典增生级别不经典增生患者结肠切除术患者结肠切除术风险和受益。风险和受益。腺瘤样腺瘤样非腺瘤样非腺瘤样高级别高级别低级别低级别我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见35/37三、心身疾病三、心身疾病没有确切证据证实焦虑、抑郁、精神压力与UC发病风险相关。心理原因可能会影响UC病程。长久精神压力和焦虑是疾病复发危险原因。抑郁和低健康相关生存质量相关。焦虑和不依从治疗相关。UC活动期患者比正常人精神压力和心理障碍更常见，缓解期并非如此。临床医生尤应评定活动期患者以及缓解期腹痛患者抑郁状态。我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见36/37心理障碍处理心理障碍处理沟通医生在临床工作中应重视患者心理社会和生活质量情况。医生应经过个访私下详细解释疾病相关信息。同时采取患者自我管理和以病人为中心咨询等办法能够改进病情。心理支持医生应关注患者焦虑、抑郁、心理治疗需要，且必要时推荐心理治疗。干预性治疗患者存在UC相关心理障碍或低生活质量时，应给予干预性治疗。治疗选择怎样选择心理治疗方法，取决于心理障碍类型，最好由相关教授（心理治疗师、心身医学教授、精神病学家）进行选择。一些情形下，应使用精神病药品。我国炎症性肠病诊疗和治疗的共识意见37/37