房颤患者抗凝治疗.pptx

心房颤动抗栓治疗心房颤动抗栓治疗房颤患者抗凝治疗第1页心房颤动临床分类和定义房颤是一个以快速、无序心房电活动为特征室上性快速性心律失常。房颤患者抗凝治疗第2页房颤与栓塞房颤连续48 h 即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最见血栓附着部位。左心房附壁血栓脱落可造成动脉栓塞,其中90%是脑动脉栓塞。10%是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。依据Framingham 研究数据非心脏瓣膜病房颤引发脑栓塞发生率是对照组5.6倍心脏瓣膜病合并房颤引发脑栓塞则是对照组17.6 倍非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5%左右。是非房颤患者2 7 倍房颤患者抗凝治疗第3页心房颤动抗栓治疗 1）血栓栓塞及出血风险评定：1.房颤患者血栓栓塞风险是连续和不停改变,对于房颤患者应定时评定其血栓栓塞风险；非瓣膜性房颤脑卒中风险评定方法：uCHADS2 评分相对简单,便于应用,但其不足是对脑卒中低危患者评定不够细致。u CHA2DS2-VASc 评分对脑卒中低危患者含有很好血栓栓塞预测价值。可更准确地预测栓塞事件。房颤患者生存曲线也与CHA2DS2-VASc 评分相关,但与CHADS2 评分不相关。房颤患者抗凝治疗第4页CHADS2 CHA2DS2-VASc 1.血栓栓塞风险评定房颤患者抗凝治疗第5页CHA2DS2-VASC评分对脑卒中低危患者含有很好血栓栓塞预测价值房颤患者抗凝治疗第6页 2.抗凝出血危险评定(HAS-BLED 评分):注:高血压定义为收缩压160 mmHg;肝功效异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素2 倍正常值上限,丙氨酸转氨酶3 倍正常值上限;肾功效异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐200 mol/L;出血指既往出血史和/或出血倾向;国际标准化比值(INR)值易波动指INR 不稳定,在治疗窗内时间75 岁房颤患者服用阿司匹林不能有效降低血栓栓塞事件,而出血风险与年轻患者相比显著增加。服用阿司匹林提议剂量为75 150 mg/d,因增加剂量并不增加其疗效,但不良反应增加。不提议阿司匹林与华法林联合应用,因其抗凝作用并不优于华法林单独应用,而出血风险却显著增加。氯吡格雷也可用于预防血栓事件,临床多用75 mg 每日1 次顿服,优点是不需监测INR,但预防脑卒中效益远不如华法林。氯吡格雷与阿司匹林适用预防脑卒中作用也不如华法林,即使与单用阿司匹林(75 100 mg/d)相比可降低脑卒中28%,但大出血风险增加57%。房颤患者抗凝治疗第10页二、口服抗凝药品普通而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc 评分2 房颤患者需华法林或NOAC 治疗,CHA2DS2-VASc 评分为0 分者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc 评分为1 分者提议选取口服抗凝药品(华法林或NOAC)或阿司匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。房颤患者抗凝治疗第11页二、口服抗凝药品普通而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc 评分2 房颤患者需华法林或NOAC 治疗,CHA2DS2-VASc 评分为0 分者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc 评分为1 分者提议选取口服抗凝药品(华法林或NOAC)或阿司匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。房颤患者抗凝治疗第12页1.华法林华法林在中国使用率非常低，在房颤患者中不超出10，造成华法林在临床中治疗率较低原因包含：治疗窗窄、剂量变异性大、与其它药品及食物相互作用、需要试验室监测等。不过，更主要原因是临床医生往往高估了华法林出血危险，而对华法林抗凝作用主要性认识不足。房颤患者抗凝治疗第13页药代动力学特点 华法林有很强水溶性,口服经胃肠道快速吸收,生物利用度100%。口服给药后90 min 达血药浓度峰值,半衰期36 42 h。吸收后与血浆蛋白结合率达98%99%。主要在肺、肝、脾和肾储积。经肝脏细胞色素P450 系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白C 和S水平降低而且在促凝血因子未下降以前,血液中促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂凝血功效增强。房颤患者抗凝治疗第14页华法林药理作用特点凝血因子、X需经过1一羧化后才能含有生物活性，而这一过程需要维生素K参加。华法林经过抑制维生素K及其2，3-环氧化物(维生素K环氧化物)相互转化而发挥抗凝作用。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而华法林抑制羧基化过程。另外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调整素C和S羧化作用而具促凝血作用。华法林抗凝作用能被维生素K拮抗。房颤患者抗凝治疗第15页华法林抗凝作用监测a抗凝强度：华法林最正确抗凝强度为INR 2030，此时出血和血栓栓塞危险均最低。不提议低强度INR20抗凝治疗。对照研究提醒INR3分、CrCl 3049 mlmin患者；CrCl 1529 mlmin患者，抗凝治疗应慎重，如需要可给予15mg qd。3阿哌沙班：阿哌沙班：推荐剂量是5mg bid，满足以下情况中任意2项患者，推荐使用阿哌沙班2.5mg bid：年纪80岁；体质量60 kg；血清肌酐1326 umoLL。房颤患者抗凝治疗第40页4）NOAC药品过量或漏服 1漏服：漏服后不提议剂量加倍。对于天天1次给药NOAC，假如发觉漏服距下次服药时间大于12 h，补服1次剂量，6 h，补服1次，6 h，按下次服药时间服用。如患者不确定是否服药：对于天天1次给药NOAC，服用当日剂量，次日按原计划服用；天天2次给药NOAC，按下次服药时间给药。2过量：如患者误服双倍剂量，天天1次给药NOAC，次日正常服用；天天2次NOAC，跳过当日第2次剂量，次日按原剂量服用。如服药过量时，应该依据剂量给予对应处理，可能需要住院监测或者采取紧急办法。药品过量会造成患者出血风险增加。处理标准首先要评定是否有出血。处理：(1)服药后短期内可给予口服活性炭(常规剂量3050 g)以降低吸收。(2)可疑过量时，可检测相关凝血指标。(3)当前没有针对NOAC特异性拮抗剂。NOAC半衰期较短，无出血患者，可严密观察。(4)如需逆转抗凝作用或者一些患者药品代谢较慢(肾功效不全)，处理方法同出血并发症处理。房颤患者抗凝治疗第41页房颤患者抗凝治疗第42页房颤患者抗凝治疗第43页房颤患者抗凝治疗第44页房颤患者抗凝治疗第45页房颤患者抗凝治疗第46页房颤患者抗凝治疗第47页