胸骨后甲状腺肿.pptx

胸骨下甲状腺肿叶小珍胸骨后甲状腺肿1/26Clinicalscenario女性多于男性，男女之比为1：34，以40岁以上居多。Asymptomatic.无症状临床表现为肿块压迫周围器官所致。胸内甲状腺肿与颈部甲状腺肿一样，为多发性结节性非毒性良性甲状腺肿瘤，有时肿瘤良恶性以及肿瘤与结节性增生之间在手术前不易确诊。胸内甲状腺肿占甲状腺疾病9%15%，占纵隔肿瘤5.3%。Referforyourexpertopinion.胸骨后甲状腺肿2/26胸骨后甲状腺肿3/26胸骨后甲状腺肿4/26IntroductionSSGFirstdescribedbyHallerin1749.Accountfor1015%ofallthemediastinalmass.SSG/Allthyroidectomy=2.6-20%Madjar Chest 1995胸骨后甲状腺肿5/26DefinitionConfused.1.Decendinferiortothethoracicinlet.胸廓入口 Katlic et al Am J Surg 19982.50%thyroidmassinsidethethorax.Wax et al J Otolaryngol 1992 Arici et al Int Surg 3.Goitresextendto4ththoracicvertebra.第四胸椎 Lindskog and Goldenberg JAMA 1957胸骨后甲状腺肿6/26AnatomySSGclassifiedintotwogroups.1.Trulyintrathoracicoraberrantgoiter(1%)原发性或迷走型胸内甲状腺肿与周围组织无任何相连，由患者胚胎时期在纵隔内遗存甲状腺组织引发，发展为甲状腺肿瘤先天性其血供完全起源于胸内血管，多位于中、后纵隔，下纵隔仅占10%15%，少数可靠近膈肌水平与颈部甲状腺本身无关 Lahey&Swinton et al 1934胸骨后甲状腺肿7/26Anatomy2.ArisesinthecervicalthyroidglandAcquired.胸内甲状腺肿原来是颈部甲状腺肿，位于颈前两深筋膜间，两侧受颈前肌限制，因甲状腺本身重力作用，逐步下坠，进入胸廓入口，受到胸腔内负压吸引，使正常或肿大甲状腺部分或完全坠入胸骨后间隙内，故又可称为坠入性胸腔内甲状腺肿。依据其坠入程度，又可分为部分型或完全型。Lahey&Swinton et al 1934胸骨后甲状腺肿8/26Anatomical constrain.Downward tractionAnatomy胸骨后甲状腺肿9/26Symptomatology5-50%canbeasymptomaticonpresentation.无症状 Katlic MR Am J Surg 1985Prolongcourseofsymptoms.From2weeksto20yearswithsymptomsbeforereferral.Mean=31months.胸骨后甲状腺肿10/26SymptomatologyNeckmass症状轻重与肿块大小、部位相关。临床主要表现为肿块压迫周围器官引发:(1)若压迫气管引发呼吸困难、喘鸣；(2)压迫上腔静脉引发上胸部及颈部表浅静脉怒张，上肢水肿等上腔静脉综合征；(3)压迫食管引发吞咽困难dysphagia食管较气管柔软，即使食管受压或移位，仍可躲避肿瘤压力，以上症状极少出现。胸内甲状腺肿单纯增大时，才出现压迫症状，胸骨后间隙狭窄，肿瘤即使不大也可早期出现症状。胸骨后甲状腺肿11/26Symptomatology个别患者因肿块嵌顿在胸廓入口处或自发性、外伤性出血而引发急性呼吸困难。严重时，肿瘤长久压迫气管造成软化甚至出现窒息感，这些症状可在仰卧或头向患侧移动时加重。若有声音嘶哑，失声，常为恶性肿瘤压迫喉返神经所致，良性胸内甲状腺肿对喉返神经压迫极少见。Horner综合征为肿瘤下降至后纵隔，压迫交感神经所致，不多见。若伴有心慌、气急、盗汗、高血压等，则提醒甲状腺功效亢进。胸骨后甲状腺肿12/26判别诊疗1.血管瘤血管瘤胸内甲状腺肿如向右上突出时，应与无名动脉瘤、奇静脉叶判别；向左纵隔突出时，应与主动脉瘤相判别。无名动脉瘤在病人做吞咽动作时，无向上移动现象，在透视下有时可见搏动。记波摄影检验其搏动与主动脉波同时。可造成肋骨破坏，必要时行动脉造影。奇静脉叶内仍可见肺纹理，在近肺门处可见倒逗点状奇静脉，气管无受压现象。必要时行气管支气管造影检验。主动脉瘤常使主动脉弓抬高，向上移位；而胸骨后甲状腺肿则使主动脉弓向下向左移位。主动脉瘤伴有其它部分主动脉扩张和心脏增大。必要时可行记波或主动脉造影检验。另外，主动脉瘤或无名动脉瘤以梅毒性为多见，如华-康氏反应阳性者，均应首先考虑为动脉瘤。胸骨后甲状腺肿13/26判别诊疗2.神经源性肿瘤神经源性肿瘤胸内甲状腺肿如位于后上纵隔时，应与神经源性肿瘤判别。3.胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤位于前纵隔，但位置较胸内甲状腺肿偏低，常合并有重症肌无力、单纯红细胞系发育不全、低丙种球蛋白血症等伴瘤症状。胸骨后甲状腺肿14/26Rationaleforoperation1.SSGisprogressive,canresultinsuddenairwayobstruction.气道堵塞 Singh B Am J Otolaryngol 1994.2.Inaccessibleto,inaccurate,anddangerousbiopsy.Rietz KA Acta Chir Scand 19603.LonghistoryMNGdoesnotprecludemalignancy,hyperfunctionorcomplication.Malignancyin7-17%恶性肿瘤 Sanders Arch Surg 1992 Torre G Am Surg 1995胸骨后甲状腺肿15/26Rationaleforoperation4.Noeffectivealternativetreatment.I131?T4?Allo MD Surgery 19835.Lessoperativecomplicationintheasymptomaticpatients.Para-Menbrives et al Internat Surg Theconsensusisthatsubsternalgoiterisbestmanagedsurgically.Katlic MR Am J Surg 1985胸骨后甲状腺肿16/26InvestigationCTneckandthoraxisthemostvaluable.Netterville et tal Laryngoscope 1998 Sanders LE Arch Surg 19921.Outlinetheextentofthyromegaly.甲状腺肿大外观2.Differentiatetheoriginofthegoiter.区分甲状腺肿起源3.Measurethedegreeofnarrowingofthetrachea.气管狭窄程度胸骨后甲状腺肿17/26治疗胸内甲状腺肿常有压迫症状，部分有继发性甲状腺功效亢进表现，其恶变倾向大，一旦确诊，应尽早行胸内甲状腺肿及甲状腺肿瘤切除术。手术方法因肿块部位、深度、形状、大小及与周围器官关系而异。对有继发性甲亢者，术前应抗甲亢治疗。胸骨后甲状腺肿18/26麻醉选择麻醉选择 依据手术切口不一样：颈神经丛麻醉或局麻颈神经丛麻醉或局麻适合用于颈部低位领状切口、肿物较小手术。病人术中处于清醒状态，可配合吞咽、鼓气动作，使肿物易上抬便于手术操作，可与患者对话，预防损伤喉返神经。全身麻醉全身麻醉适合用于肿块较大，位置较深，完全位于胸内，有呼吸困难，术前X线片证实有气管受压、移位及上腔静脉压迫症，伴甲亢病人。术中可确保供氧，保持呼吸道通畅，确保呼吸及循环系统稳定。胸骨后甲状腺肿19/26切口选择切口选择依据肿瘤与颈甲状腺关系，肿瘤是部分或是全部位于胸腔内，肿瘤位于纵隔何部位及肿瘤对周围器官侵犯或受压情况，可选择以下切口：（1）颈部低位领状切口）颈部低位领状切口适合用于多数位于胸骨后前上纵隔坠入性胸内甲状腺肿，可经此切口取出。（2）颈部低领状切口加胸骨正中劈开）颈部低领状切口加胸骨正中劈开适合用于巨大坠入性胸内甲状腺肿，不能从胸骨入口牵出者；坠入性胸内甲状腺肿，位置偏下及部分血供来自于胸内者；疑有恶变者；颈部有手术史，瘢痕粘连手术困难者；伴有上腔静脉综合征、或气管显著受压变形有喘鸣者。（3）胸部切口）胸部切口适合用于不伴有颈部肿物迷走性胸内甲状腺肿或诊疗不明确者；对于术前已明确甲状腺肿块位于后纵隔者可选取后外侧切口。（4）颈胸联合切口）颈胸联合切口适应证与开胸法基本相同，但可降低对甲状腺下动脉及喉返神经损伤。胸骨后甲状腺肿20/26常见并发症及预防常见并发症及预防（1）术中损伤喉返神经）术中损伤喉返神经术中任何切口施术时，均应从甲状腺被膜内分离。如为颈丛麻醉施术时，术中应与病人对话，均可防止喉返神经损伤。（2）术后出血致气管压迫性窒息）术后出血致气管压迫性窒息手术时甲状腺残端应行重合褥式缝合，甲状腺上下动脉结扎牢靠，手术分离尽可能在包膜内，预防损伤周围组织，引发意外组织损伤出血。术毕时创口内常规放置负压吸引，及时引流创面渗血，并便于观察有没有活动性出血。（3）气管塌陷或狭窄）气管塌陷或狭窄较大坠入性胸内甲状腺肿长久压迫气管，可使气管延长变形而扭曲，术中发觉气管壁软化时，应将其与颈前部肌群缝合固定，预防术后气管塌陷或狭窄。如出现急性呼吸道梗阻症状时应即行气管切开术，确保呼吸道通畅。胸骨后甲状腺肿21/26术后辅助治疗术后辅助治疗胸内甲状腺恶性肿瘤切除不彻底，残留灶应进行标识，术后进行补充放射治疗，放疗量在5565Gy为宜。胸内甲状腺肿和颈甲状腺肿一样，若行双侧完全切除后必须长久服用甲状腺素片；若为甲状腺恶性肿瘤，术后也应服用甲状腺素片，疗效良好。胸骨后甲状腺肿22/26Sternotomy胸骨后甲状腺肿23/26预后胸内甲状腺肿若为良性病变，手术切除效果良好，术后复发机会小；若为恶性者，影响预后主要原因为：能否彻底切除、肿瘤病理性质、类型。（1）手术能彻底切除者，预后良好，5年生存率64.7%，10年生存率46.7%。乳头状腺癌预后很好，5年、10年生存率无显著差异；（2）手术切除不彻底者，术后复发转移机会大，行补充放疗后，预后仍良好，少数患者可长久生存。胸骨后甲状腺肿24/26ConclusionAsubsternalgoiterisalwaysindicatedforresectionandshouldbeperformedearly,exceptthepatientisunfitforoperation.胸骨后甲状腺肿25/26Thankyou胸骨后甲状腺肿26/26