脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房.pptx

脑出血术后后遗症合并气管切开护理查房脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第1页1、经过此次危重患者查房，找出重症护理工作中不足，综合分析问题，处理问题，结合临床护理。2、掌握去除气管分泌物，保持呼吸道通畅。3、提升护士责任心，培养护士临床观察能力及实际操作能力。查房目标脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第2页床号：50床，姓名：阿卜杜瓦伊提亚森，性别：男 年龄：75岁，入院时间：年12月06日20:47现病史：患者于20天前在房顶时突然掉落摔倒在地，头部着地，当初出现头痛、头晕、恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物），伴有昏迷，意识不清，无畏寒、发烧、眼花，无抽搐，无眩晕、耳鸣、眼花，大小便失禁，为求诊治，就诊于喀什第二人民医院急诊综合ICU就诊，诊疗为“脑出血”，在该院脑外行手术治疗，术后一直出现间断性昏迷，意识不清，后因经济原因出院。年12月06日来我院就诊要求住院治疗，门诊以“脑出血后遗症”为诊疗将其收住我科。既往史：平素身体健康，否定高血压，否定糖尿病，否定冠心病，否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否定食物及药品过敏史。基本资料脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第3页基本病情介绍体温:37，脉搏：96次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。抬入病室，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射及调整反射均灵敏。左侧肩膀上有淤青，双手都有水肿。辅助检验结果：床旁心电图：窦性心律，T波改变。DR影像:创伤性湿肺、左侧肋骨及锁骨骨折，右侧肺部片状影。CT：右侧颅内术后改变，左侧额颞顶部硬膜下积液患者与年12月06 日从喀什第二人民医院来我院时已经有气管切开、留置导尿管、鼻饲等。收住我科后遵医嘱给予内二科入院护理常规，一级护理、病重，吸氧。心电监测，测生命体征，进鼻饲流质饮食，口腔护理，褥疮护理，导尿护理，吸痰护理，营养脑神经，补充营养，补液等对症支持治疗脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第4页概念 脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引发出现，占全部脑卒中20%-30%。脑出血后遗症最常见后遗症是偏瘫，常见症状：运动和语言障碍，呕吐，意识障碍，偏盲，眼球活动障碍，头痛头晕 气管切开术：是切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难，呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难一个常见手术。气管切开常见并发症：脱管、出血、皮下气肿、感染、气管壁溃疡及穿孔脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第5页二清理呼吸道无效与意识障碍有关一、有仓咳、窒息的危险与呼吸道分泌道阻塞有关三、躯体活动障碍与意识障碍有关五、营养失调和有误吸的危险与意识障碍，不能自行进食有关有关四、体温过高与体温调节中枢障碍，肺部感染有关六、有皮肤完整性受损的危险与血液循环不良及长期卧床有关七、有感染的危险气管切开屏障破坏及机体抵抗力差，操作不当有关脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第6页P1：有呛咳、窒息危险与呼吸道分泌物阻塞相关。1、严密监测生命体征及意识瞳孔改变，做好统计，出现异常，汇报医生，及时处理。2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰过程中严密观察患者病情改变。3、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可主入食物。鼻饲时抬高床头，预防反流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。护理评价：患者住院期间未发生窒息。脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第7页 1、严格控制探视人员，保持室内空气新鲜，每日开窗通风两次，天天消毒病室1次，每次30分钟。2、每2h翻身、拍背排痰，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，气管内滴药，预防痰液干燥。口腔护理每日3次。3、观察患者有没有缺氧症状，如口唇发紫、血氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并通知医生。P2：清理呼吸道无效与意识障碍，长久卧床致痰液淤积相关护理理评价：价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第8页1、做好患者生活护理，基础护理。通知家眷擦身时擦上身毛巾要和下身分开，以免污染气切口。病人要注意保暖，肩下垫浴巾盖于肩布，患者自行咳出痰时及时用纸巾擦掉。2、保持病人体位舒适，每2小时一次翻身拍背，以预防肺部并发症及压疮发生。3、在翻身扣背时，应预防套管对皮肤摩擦，同时要保持病人头颈躯体在同一轴线上，预防套管因旋转角度太大影响通气而引发窒息。4、一床栏保护病人，预防坠床。5、随时更换尿湿、渗湿床单、被套。P3：躯体活动障碍与意识障碍相关护理效果：患者仍处于中昏迷脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第9页1、向家眷讲解体温升高原因2、出现体温升高情况及时给予温水擦浴，半小时后及时复测体温。3、遵医嘱严密观察体温改变，每2小时测量体温1次并统计。4、遵医嘱补液，确保液体平衡。胃管注入温开水。5、加强患者基础护理，衣物汗湿及时更换促使患者舒适。P4:体温过高与体温调整中枢障碍，肺部感染相关护理效果：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第10页1、给予鼻饲留置饮食，严格控制速度，鼻饲前抬高床头15-30度，检验有没有腹胀，胃管有没有盘曲或脱出，并用注射器抽吸胃液确定胃管在胃内后在灌注，鼻饲过程中观察患者面色、呼吸、假如发觉食物从气管咳出，应马上吸出气管内食物，减缓进食速度，并准确统计鼻饲量。鼻饲后用20ml温水冲洗胃管，并用纱布包好，皮筋系紧。2、为了防止负压增高，而引发呕吐，要注意喂食次数，50-100ml为宜，间隔时间2h，4-6次/d。喂食后0.5-1小时尽可能不翻身、拍背、吸痰。3、鼻饲前给予病人翻身并拍背吸痰1次，以促进痰液排除。及时去除分泌物。鼻饲后30分钟内普通不要吸痰，预防又发呕吐及无吸，每次鼻饲结束后用20ml温开水冲洗胃管，然后用消毒纱布包好。4、长久置管者，每个月更换胃管1次。5、患者出现呕吐时，马上将患者头偏向一侧，及时清楚分泌物，保持呼吸道通畅。P5:营养失调和有误吸危险与意识障碍，不能自行进食相关护理效果：住院期间未发生误吸脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第11页P6:有皮肤完整性受损危险与血液循环不良及长久卧床相关。1、定时翻身，拍背，每2小时一次。翻身时防止拖、拉等动作，预防皮肤擦伤。2、及时观察统计皮肤情况，每日温水擦浴，促进血液循环。3、保证床单位清洁干燥、及时清理大便。4、及时更换汗湿、尿湿衣被，并及时抹洗局部。涂抹爽身粉，保持病人皮肤干燥。5、在患者被褥下放糜子做褥子，预防发生压疮。效果评价：皮肤未出现压疮。脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第12页1、吸痰时要严格恪守无菌操作技术，吸痰前后洗手、戴口罩、手套。2、选好适当吸痰管，一根管只能用一次。3、每次吸痰前先用生理盐水试吸，吸痰动作要轻柔，左右旋转吸痰管将痰液吸出，每次吸痰时间不应超出15秒，每次操作吸痰次数不超出3次，每次吸痰间隔时间不少于2分钟，以免发生低氧血症及创伤。4、吸痰过程中严密观察患者血氧饱和度，若低于90%，停顿吸痰并充分给氧。5、每1-2小时向气管套管内滴入生理盐水，糜蛋白酶4000等配置液，用注射器向气管内滴注5ml以稀释痰液及局部清洗。(滴药时取下注射器针头）。5、为预防口腔细菌，天天两次用生理盐水棉球擦拭口腔。6、保持胃管、尿管通畅，做好尿管护理，预防泌尿系感染。P7:有感染危险气管切开屏障破坏及机体抵抗力差，操作不妥相关脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第13页7、严密观察气管切开处有没有渗血，切口周围皮肤有没有红肿，气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，每班护士及时检验固定有没有松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松可能套管脱出。8、切口每日用2%碘伏清洁，消毒一次，气管导管外口用2-4层无菌纱布覆盖，天天更换1-2次，纱布应保持清洁干燥。如被污染、潮湿随时更换，套管周围皮肤用0.5%碘伏消毒，1-2次/天，以防切口感染。9、病房空气天天消毒，开窗通风，含氯消毒液拖地2次（天天）。10、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防交叉感染。P7:有感染危险气管切开屏障破坏及机体抵抗力差，操作不妥相关脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第14页1、患者由昏迷渐渐神志清楚时,可能会产生恐惧、绝望、烦躁、焦虑等不良情绪,护士应及时了解情况,热情对待患者,及时给予疏导抚慰,勉励患者树立战胜疾病信心,并为患者讲解相关健康教育知识。2、出院时，多数患者有语言和肢体功效障碍等后遗症，所以，护士应嘱家眷配合患者尽早开始锻炼肌力灵活性，指导和勉励患者多交流，增强其战胜疾病信心，合理安排生活，劳逸结合，合理饮食，让患者保持愉快平静心情，防止一切不良刺激，按医嘱坚持科学、合理功效锻炼，通知病人和家眷康复训练过程艰辛而漫长(普通13年，长者终生伴随)，需要信心、耐心、恒心并随时与主治医生保持联络，寻求指导。3、发放出院指导卡，定时进行电话随访，如有不适到医院来检验。出院指导及健康指导（暂定）脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第15页脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房第16页