腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合.pptx

腹腔镜肾上腺肿瘤手术腹腔镜肾上腺肿瘤手术体位及配合体位及配合腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第1页解剖位置解剖位置两个肾上腺背侧面解剖两个肾上腺背侧面解剖两个肾上腺背侧面解剖两个肾上腺背侧面解剖关系相同，经过肾周脂关系相同，经过肾周脂关系相同，经过肾周脂关系相同，经过肾周脂肪和肾周筋膜与后腹壁肪和肾周筋膜与后腹壁肪和肾周筋膜与后腹壁肪和肾周筋膜与后腹壁相连相连相连相连右肾上腺前侧壁相连于右肾上腺前侧壁相连于右肾上腺前侧壁相连于右肾上腺前侧壁相连于肝肾间腹膜肝肾间腹膜肝肾间腹膜肝肾间腹膜 左肾上腺前侧壁与脾、左肾上腺前侧壁与脾、左肾上腺前侧壁与脾、左肾上腺前侧壁与脾、胰腺、胃底部相连。胰腺、胃底部相连。胰腺、胃底部相连。胰腺、胃底部相连。腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第2页麻醉方法：麻醉方法：全麻全麻 输液尽可能选择对侧手及腕部输液尽可能选择对侧手及腕部体位：体位：腰桥侧卧位腰桥侧卧位 腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第3页n托手板、托手架、托手板、托手架、n长方枕（长方枕（45X50X10）n方枕（方枕（45X30X10）n长枕（长枕（20X45X8）n骨盆固定架骨盆固定架2个个n方巾方巾2块、头圈块、头圈腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第4页侧卧位示意图侧卧位示意图腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第5页第一穿刺孔：腋中线髂嵴上方2指第二、第三穿刺孔：位于第12肋缘下腋前线和腋后线与肋缘交界处第四穿刺孔：依据医生需要决定腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第6页 Chocker Chocker 入路入路入路入路腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第7页 手术步骤n n三点法置入三点法置入TrocarTrocar。1 1）沿腋后线）沿腋后线1212肋下肋下1cm1cm横行切开皮横行切开皮肤肤1.5cm1.5cm。用弯钳垂直于体表经切口。用弯钳垂直于体表经切口插入，穿过腰背筋膜（有突破感），插入，穿过腰背筋膜（有突破感），撑开至食指能够经过。食指在肾周筋撑开至食指能够经过。食指在肾周筋膜外向上略加扩张。也能够用拨棒分膜外向上略加扩张。也能够用拨棒分离肾周筋膜。离肾周筋膜。腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第8页 2 2）沿髂前上棘前上）沿髂前上棘前上）沿髂前上棘前上）沿髂前上棘前上3cm3cm横行切开皮横行切开皮横行切开皮横行切开皮肤肤肤肤1cm1cm，食指经第一切口在腔内引导，食指经第一切口在腔内引导，食指经第一切口在腔内引导，食指经第一切口在腔内引导，置入第一个置入第一个置入第一个置入第一个10mmTrocar10mmTrocar。3 3）从第一个）从第一个）从第一个）从第一个TrocarTrocar内置入腹腔镜镜头，内置入腹腔镜镜头，内置入腹腔镜镜头，内置入腹腔镜镜头，充气后观察，一手在体表压迫，一手充气后观察，一手在体表压迫，一手充气后观察，一手在体表压迫，一手充气后观察，一手在体表压迫，一手食指在腔内尽可能向前推开腹膜。食指在腔内尽可能向前推开腹膜。食指在腔内尽可能向前推开腹膜。食指在腔内尽可能向前推开腹膜。腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第9页 4 4）沿腋前线肋弓下）沿腋前线肋弓下2cm2cm横行切开皮横行切开皮肤肤0.5cm0.5cm，直视下沿腹膜边缘置入第，直视下沿腹膜边缘置入第二个二个5mmTrocar5mmTrocar。5 5）退出食指，角针）退出食指，角针7 7号线缝扎第一切号线缝扎第一切口内腰背肌肉，置入第三个口内腰背肌肉，置入第三个10mmTrocar10mmTrocar，收紧切口，打结固定，收紧切口，打结固定至不漏气。（注意三孔位置在腔内不至不漏气。（注意三孔位置在腔内不能太近）能太近）腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第10页n n充分切开肾周筋膜，将肾周筋膜前叶充分切开肾周筋膜，将肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间充分游离，建立手术内与肾周脂肪间充分游离，建立手术大空间，暴露肾上腺前面及外侧缘。大空间，暴露肾上腺前面及外侧缘。1 1）沿肾周筋膜后缘，用吸引器钝性撕）沿肾周筋膜后缘，用吸引器钝性撕开肾周筋膜，下至肾脏下极下方，上开肾周筋膜，下至肾脏下极下方，上至膈肌角。撕开肾周筋膜上极时注意至膈肌角。撕开肾周筋膜上极时注意勿将腹膜损伤。勿将腹膜损伤。腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第11页 2 2）紧贴肾周筋膜前叶内与肾周脂肪）紧贴肾周筋膜前叶内与肾周脂肪间钝性游离，下至肾脏下极下方，上间钝性游离，下至肾脏下极下方，上至肾周脂肪消失。建立这么一个大手至肾周脂肪消失。建立这么一个大手术空间是手术顺利进行第一步。术空间是手术顺利进行第一步。3 3）右侧注意勿损伤十二指肠及肝脏，）右侧注意勿损伤十二指肠及肝脏，左侧注意勿损伤脾血管及胰尾。至肾左侧注意勿损伤脾血管及胰尾。至肾脏前内侧时，肾上腺前面自然会暴露，脏前内侧时，肾上腺前面自然会暴露，找到肾上腺。（因为不论病人有多胖，找到肾上腺。（因为不论病人有多胖，肾上腺前面与肾周筋膜间肾周脂肪极肾上腺前面与肾周筋膜间肾周脂肪极薄。依据肾上腺皮质肿瘤特有金黄色薄。依据肾上腺皮质肿瘤特有金黄色及质地区分找到肾上腺）及质地区分找到肾上腺）腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第12页n n游离肾上腺后面，处理左侧中央静脉。游离肾上腺后面，处理左侧中央静脉。1 1）沿肾上腺外侧缘与肾脏间脂肪用吸）沿肾上腺外侧缘与肾脏间脂肪用吸引器钝性游离成束状，用引器钝性游离成束状，用PKPK刀或超声刀或超声刀将束状组织逐一切开。刀将束状组织逐一切开。2 2）游离肾上腺下极，处理肾上腺下动）游离肾上腺下极，处理肾上腺下动脉。脉。3 3）在游离肾上腺后面中下部分靠近内）在游离肾上腺后面中下部分靠近内侧缘时，左侧肾上腺中央静脉能够清侧缘时，左侧肾上腺中央静脉能够清楚暴露，直径约楚暴露，直径约3mm3mm，较长，自上向，较长，自上向下注入肾静脉，仔细游离清楚后，三下注入肾静脉，仔细游离清楚后，三个钛夹夹闭并切断。个钛夹夹闭并切断。腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第13页n n游离肾上腺下极，处理肾上腺下动脉。游离肾上腺下极，处理肾上腺下动脉。1 1）肾上腺下动脉不粗，但经常有多支，）肾上腺下动脉不粗，但经常有多支，尤其是靠近肾上腺表面时，钝性分离尤其是靠近肾上腺表面时，钝性分离成束后可用超声刀直接切断或用钛夹成束后可用超声刀直接切断或用钛夹处理。处理。2 2）左侧肾上腺下极经常靠近肾门，小）左侧肾上腺下极经常靠近肾门，小心肾血管损伤，尤其是瘤体较大或瘤心肾血管损伤，尤其是瘤体较大或瘤体在肾上腺下极时。体在肾上腺下极时。腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第14页n n游离肾上腺内侧缘，处理肾上腺中动游离肾上腺内侧缘，处理肾上腺中动脉及右侧中央静脉。（右侧肾上腺中脉及右侧中央静脉。（右侧肾上腺中央静脉直接汇合入下腔静脉，此血管央静脉直接汇合入下腔静脉，此血管处理至关主要。）处理至关主要。）1 1）右侧中央静脉仅有）右侧中央静脉仅有10mm10mm长左右，长左右，往往需将肾上腺下极提起后沿肾上腺往往需将肾上腺下极提起后沿肾上腺内侧缘与下腔静脉间游离暴露后三个内侧缘与下腔静脉间游离暴露后三个钛夹夹闭后切断。钛夹夹闭后切断。2 2）肾上腺中动脉这时在术中已被切）肾上腺中动脉这时在术中已被切断，不需特殊处理。断，不需特殊处理。腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第15页 n n处理肾上腺上动脉，离断标本。处理肾上腺上动脉，离断标本。1 1）肾上腺上动脉处理经常放在最终，）肾上腺上动脉处理经常放在最终，因为它可起到牵引作用，手术中使肾因为它可起到牵引作用，手术中使肾上腺与肾脏间距离逐步增大，另外不上腺与肾脏间距离逐步增大，另外不至于因为肾上腺上极过早处理，肾上至于因为肾上腺上极过早处理，肾上腺下垂，影响操作。腺下垂，影响操作。2 2）肿瘤位于肾上腺上极，准备做肾）肿瘤位于肾上腺上极，准备做肾上腺部分切除者，能够提前处理肾上上腺部分切除者，能够提前处理肾上腺上动脉。腺上动脉。3 3）上动脉分支较多，多数适于用钛）上动脉分支较多，多数适于用钛夹处理。夹处理。腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第16页n n移开标本，检验有没有活动性出血。移开标本，检验有没有活动性出血。1 1）标本普通向下挪到肾脏中下极与）标本普通向下挪到肾脏中下极与腰肌间，便于装袋取出。腰肌间，便于装袋取出。2 2）对于局部少许渗血，可喷生物胶）对于局部少许渗血，可喷生物胶或压明胶海绵。显著动脉出血需仔细或压明胶海绵。显著动脉出血需仔细检验处理。检验处理。腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第17页n n术中经常冲洗吸净手术野内渗血，保术中经常冲洗吸净手术野内渗血，保持清楚手术视野。切除标本装入预先持清楚手术视野。切除标本装入预先准备标本袋内取出。准备标本袋内取出。n n冲洗吸净肾上腺窝，确认止血满意，冲洗吸净肾上腺窝，确认止血满意，无副损伤可不放引流管。如有少许渗无副损伤可不放引流管。如有少许渗血又不易彻底止血时，可在肾上腺窝血又不易彻底止血时，可在肾上腺窝处放置引流管从第一个处放置引流管从第一个TrocarTrocar口引出。口引出。n n固定引流管，缝合切口。固定引流管，缝合切口。n n清点手术全部用物。清点手术全部用物。腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第18页腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第19页腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第20页腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第21页腹腔镜肾上腺肿瘤手术的体位和配合第22页