恶性心律失常的处置专家讲座.pptx

恶性心律失常处理恶性心律失常处理恶性心律失常的处置第1页常见恶性心律失常类型常见恶性心律失常类型连续性室速、室颤最常见连续性室速、室颤最常见长长QT综合征伴发多形性室速综合征伴发多形性室速QT间期正常伴极短联律间期多形性室速间期正常伴极短联律间期多形性室速特发性室颤特发性室颤Brugada综合征综合征恶性心律失常的处置第2页1998年蒋文平提出以下情况为恶性室性心律失常年蒋文平提出以下情况为恶性室性心律失常频率在频率在230次次/分以上单形室速分以上单形室速心率逐步加速，有发展成室扑或室颤趋势室速心率逐步加速，有发展成室扑或室颤趋势室速室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰多形性室速，发作时伴有晕厥多形性室速，发作时伴有晕厥特发性室扑或室颤特发性室扑或室颤恶性心律失常的处置第3页恶性心律失常治疗对策恶性心律失常治疗对策主动治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠主动治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发原因正和预防诱发或触发原因尽快终止心律失常发作，建立稳定窦性心律和尽快终止心律失常发作，建立稳定窦性心律和稳定血流动力学状态稳定血流动力学状态主动持久药品和非药品干预，预防心律失常再主动持久药品和非药品干预，预防心律失常再发发恶性心律失常的处置第4页室速和室颤发作时干预对策（室速和室颤发作时干预对策（1）血流动力学不稳定血流动力学不稳定直流电复律直流电复律 血流动力学稳定血流动力学稳定首选静脉应用胺碘酮首选静脉应用胺碘酮1.01.5mg/min6 12h 0.50.75mg/min维持维持时间：4 5d首剂负荷量：3mg/kg（10min）无效1.5-3.0mg/kg（总量9mg/kg）有效10min后后有效有效恶性心律失常的处置第5页恶性室性心律失常发作时二线药品恶性室性心律失常发作时二线药品普鲁卡因普鲁卡因胺、溴苄胺（国内应用经验极少）胺、溴苄胺（国内应用经验极少）国内惯用药品国内惯用药品利多卡因利多卡因 （冲击量（冲击量50100mg，继以继以14mg/min静滴）静滴）抗心动过速起搏（操作不妥易致室颤）抗心动过速起搏（操作不妥易致室颤）注意纠正电解质（尤其是低血钾、低血鎂）和代注意纠正电解质（尤其是低血钾、低血鎂）和代谢紊乱谢紊乱室速和室颤发作时干预对策（室速和室颤发作时干预对策（2）恶性心律失常的处置第6页恶性心律失常一级预防恶性心律失常一级预防心脏性猝死危险分层心脏性猝死危险分层 -当前无当前无“金标准金标准”-通常联合使用通常联合使用Holter、LVEF、信号叠加心电图、心、信号叠加心电图、心率变异性、压力反射敏感性、率变异性、压力反射敏感性、QT离散度及离散度及T波交替等波交替等指标综合判断指标综合判断I类类AAD不改进患者预后，对不改进患者预后，对LVEF降低降低MI患患者还有潜在危险（者还有潜在危险（CAST试验）试验）当前首选药品：当前首选药品：阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮恶性心律失常的处置第7页主要针对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后主要针对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后存活患者存活患者ICD对心脏性猝死预防效果已被公认对心脏性猝死预防效果已被公认当前趋势：当前趋势：ICD+AAD（胺碘酮最为惯用）（胺碘酮最为惯用）胺碘酮和胺碘酮和阻滞剂适用降低死亡率效果优于单阻滞剂适用降低死亡率效果优于单用（用（EMIAT试验、试验、CAMIAT试验）试验）恶性心律失常二级预防恶性心律失常二级预防恶性心律失常的处置第8页胺碘酮和其它胺碘酮和其它AAD对比：对比：CASCADE试验试验CASCADE试验:Cardiac Arrest in Seattle Conventional vs.Amiodarone Drug Evaluation院外室颤幸存患者随机经验型应用胺碘酮经验型应用胺碘酮EPS或或Holter监测指监测指导下应用传统导下应用传统AAD恶性心律失常的处置第9页总心脏生存率总心脏生存率CASCADE Investigators.Am J Cardiol.1993;72:280-287.无猝死生存率无猝死生存率CASCADE试验结果试验结果100%75%50%25%0%01234567年年P=.007 by Log Rank Statistic胺碘酮组,N=113传统AAD,N=115100%75%50%25%0%01234567年年P 480 ms 3 460470 ms 2 450 ms（男）1 TdP*2 T波交替 1 T波切迹（3个导联以上）1 静息心率低于正常两个百分位数 0.5临床表现 晕厥：担心引发 2 非担心引发 1 先天性耳聋 0.5家族史 家族组员中有必定LQTS 1 直系亲属中有4分为必定分为必定LQTS，23分为可能分为可能LQTS恶性心律失常的处置第12页LQTS短长周期诱发短长周期诱发TdP恶性心律失常的处置第13页LQTS治疗策略治疗策略标准治疗：抗肾上腺素能治疗（可预防标准治疗：抗肾上腺素能治疗（可预防90以上猝死）以上猝死）阻滞剂阻滞剂 -心得安应用最为广泛心得安应用最为广泛 -阻滞剂用量：阻滞剂用量：“最大耐受量（最大耐受量（23mg/kg）有没有必要）有没有必要”？判断？判断阻滞剂最正确用量客观标准？阻滞剂最正确用量客观标准？左侧心脏去交感神经支配术（左侧心脏去交感神经支配术（LCSD）-用于接收了充分剂量用于接收了充分剂量阻滞剂但仍有晕厥发生或不能耐受阻滞剂但仍有晕厥发生或不能耐受阻滞剂患者阻滞剂患者起搏治疗起搏治疗 -主要用于部分患者中过多心动过缓，作为主要用于部分患者中过多心动过缓，作为阻滞剂治疗辅助阻滞剂治疗辅助伎俩伎俩ICD -在接收充分剂量在接收充分剂量阻滞剂和阻滞剂和LCSD治疗后仍有晕厥发作治疗后仍有晕厥发作 -在在阻滞剂治疗期间有心脏骤停（需要复苏）发生，或统计阻滞剂治疗期间有心脏骤停（需要复苏）发生，或统计到首次心脏事件是心脏骤停到首次心脏事件是心脏骤停恶性心律失常的处置第14页伴极短联律间期多形性室速处理伴极短联律间期多形性室速处理通常无明确诱发原因，重复发作多形性室速或通常无明确诱发原因，重复发作多形性室速或TdP常由短联律间期（常由短联律间期（40%(n=111)ICD,LVEF 40%(n=55)No ICD,LVEF 40%(n=70)012243648607284时间时间(月月)0.000.200.400.600.801.00存存活活百百分分比比恶性心律失常的处置第26页ICD与与AAD对比：对比：AVID试验试验总体生存比率ICD组AAD组年年总计总计1016例室颤复苏成功或室速患者，例室颤复苏成功或室速患者，LVEF均均40%NEJM,1997,337:1576恶性心律失常的处置第27页多中心自动除颤器植入试验多中心自动除颤器植入试验-MADIT患者入选标准：透壁性心梗后患者入选标准：透壁性心梗后3星期以上；有证实非连星期以上；有证实非连续性室速；左室续性室速；左室EF0.35；心功效；心功效级（级（NYHA)；心电生理检验时用了普鲁卡因酰胺，仍可诱发连续性心电生理检验时用了普鲁卡因酰胺，仍可诱发连续性室速。室速。试验终点：全因死亡率试验终点：全因死亡率随机分组：习用药品治疗组随机分组：习用药品治疗组101名患者，名患者，ICD治疗组治疗组95名患者名患者随访时间：平均随访时间：平均32个月个月NEJM,1996,335:1933恶性心律失常的处置第28页MADIT试试 验验 结结 果果 药品治疗组药品治疗组 ICD治疗组治疗组患者数患者数 101 95死亡患者数死亡患者数 39 15死亡数死亡数 39%16%ICD治疗组与习用药治疗组相比，总死亡率降低了治疗组与习用药治疗组相比，总死亡率降低了54%NEJM,1996,335:1933恶性心律失常的处置第29页I类适应证类适应证(意见统一必需适应证意见统一必需适应证)-非一过性或可逆原因引发室颤或室速所致心脏骤停非一过性或可逆原因引发室颤或室速所致心脏骤停 -自发连续性室速自发连续性室速 -原因不明晕厥原因不明晕厥,在电生理检验时能诱发有血液动力学在电生理检验时能诱发有血液动力学显著临床表现连续性室速或室颤显著临床表现连续性室速或室颤,而药品治疗无效、不而药品治疗无效、不能耐受或不可取能耐受或不可取 -伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功效障碍非连伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功效障碍非连续性室速续性室速,在心电生理检验时可诱发室颤或连续性室速在心电生理检验时可诱发室颤或连续性室速,而不能被一类抗心律失常药品所抑制而不能被一类抗心律失常药品所抑制1998年年ACCAHAICD治疗适应证指南治疗适应证指南恶性心律失常的处置第30页II类适应证类适应证(需要适应证需要适应证,但还有不一样意见但还有不一样意见)-IIa类：多数意见认为必需 -IIb类：不一样意见同时存在,有以下5条 (1)推测心脏骤停是因为室颤所致推测心脏骤停是因为室颤所致,而因为身体其它原因不能进而因为身体其它原因不能进行心电生理检验行心电生理检验(2)在等候心脏移植时在等候心脏移植时,有归咎于连续性室性快速心律失常严重症有归咎于连续性室性快速心律失常严重症状状(3)诸如长诸如长QT综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危家族性或遗传性疾病常高危家族性或遗传性疾病(4)伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功效障碍非连续性室伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功效障碍非连续性室速速,在心电生理检验时可诱发连续性室速或室颤在心电生理检验时可诱发连续性室速或室颤(5)病因未确定晕劂重复发作病因未确定晕劂重复发作,伴有心室功效障碍和心电生理检验伴有心室功效障碍和心电生理检验诱发出室性心律失常诱发出室性心律失常,而排除了其它可引发晕胶原因而排除了其它可引发晕胶原因1998年年ACCAHAICD治疗适应证指南治疗适应证指南恶性心律失常的处置第31页III类类(非适应证或禁忌证非适应证或禁忌证)-原因不明晕厥原因不明晕厥,没有可诱发室性快速心律失常没有可诱发室性快速心律失常-无休止室速或室颤无休止室速或室颤-室速或室颤室速或室颤,其起源处可被外科手术或导管射频消融所消除其起源处可被外科手术或导管射频消融所消除,比如伴随比如伴随预激综合征房性心律失常、右心室流出道室速、特发性左室室速或分支预激综合征房性心律失常、右心室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速性室速-因为一过性或可逆性病症因为一过性或可逆性病症(比如急性心肌梗塞、电解质平衡紊乱、药品、比如急性心肌梗塞、电解质平衡紊乱、药品、创伤创伤)所致室性快速心律失常所致室性快速心律失常-显著精神性疾病显著精神性疾病,可能被器械植入术加重可能被器械植入术加重,或是不能进行系统随访或是不能进行系统随访-预期生存预期生存6个月终末性疾病个月终末性疾病-有左室功效障碍和有左室功效障碍和QRS时限延长时限延长,而无自发或可诱发连续性或非连续而无自发或可诱发连续性或非连续性室速性室速,准备进行紧急冠状动脉旁路手术冠心病患者准备进行紧急冠状动脉旁路手术冠心病患者1998年年ACCAHAICD治疗适应证指南治疗适应证指南恶性心律失常的处置第32页