感染性心内膜炎讲解.pptx

感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎讲解第1页教学目标教学目标掌握：感染性心内膜炎临床表现、诊疗及治疗熟悉：感染性心内膜炎病理，并发症了解：感染性心内膜炎发病机制和病因感染性心内膜炎讲解第2页解剖解剖心脏心壁分三层：外层为外膜层，即心包脏层，紧贴于心脏表面中层为心肌层内层为心内膜层，由内皮细胞和薄结缔组织组成感染性心内膜炎讲解第3页定义：定义：英文名称：Infective Endocarditis（IE）感染性内膜炎，指因细菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜炎症，并伴赘生物形成。感染性心内膜炎讲解第4页赘生物形成过程赘生物形成过程感染性心内膜炎讲解第5页病例生理病例生理感染性心内膜炎讲解第6页分类分类微生物侵入途径 自体瓣膜 静脉药瘾者 人工瓣膜心内膜炎 感染性心内膜炎讲解第7页分类分类按病程分：急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎感染性心内膜炎讲解第8页第一节第一节 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎病因 急性：金黄色葡萄球菌居多（占50），还有肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌。亚急性：草绿色链球菌（占65），还有D族链球菌(牛粪链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性感染性心内膜炎（病程6周）约占感染性心内膜炎23 感染性心内膜炎讲解第9页发病机制（亚急性）发病机制（亚急性）血流动力学非细菌性血栓性心内膜炎短暂性菌血症细菌感染无菌性赘生物感染性心内膜炎讲解第10页血流动力学血流动力学 已经有病变瓣膜和先天性心血管畸形易受侵犯。主要造成高速异常射流或湍流，可造成下游心和(或)大血管内膜损伤或狭窄口外内膜受损，如二尖瓣返流面正确左心房壁、室缺间隔右室侧、动脉导管未闭射流面正确肺动脉壁内皮。感染性心内膜炎讲解第11页非细菌性血栓性心内膜炎：非细菌性血栓性心内膜炎：细菌定居表面细菌定居表面结节样无菌性结节样无菌性赘赘生物（非细菌性生物（非细菌性血栓性心内膜炎血栓性心内膜炎）血小板聚集血小板聚集形成微血栓和形成微血栓和f f蛋白从容蛋白从容结缔组织胶原暴露结缔组织胶原暴露内膜内皮受损内膜内皮受损湍流区湍流区瘢痕处瘢痕处心内外原因心内外原因感染性心内膜炎讲解第12页暂时性菌血症暂时性菌血症 各种创伤过程提供感染机会，如口腔组织、皮肤、消化道和泌尿生殖系统创伤，拔牙、扁桃体摘除术、支气管镜、膀胱镜、尿道插管、前列腺手术、各种消化道及经皮导管术等手术操作，吸毒和不洁注射等使相关细菌进入血液，机体抵抗力差时在病变心瓣膜上滞留。感染性心内膜炎讲解第13页细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物 当菌血症频繁，细菌量大，粘着力强时，可感染无菌性赘生物使其成为良好细菌呵护所并发展、长大、脱落、栓塞 是否感染瓣膜取决于 1 发生菌血症之频度和循环中细菌数量 2 细菌黏附于无菌性赘生物能力 感染性心内膜炎讲解第14页 急性急性 主要累及正常瓣膜，发病机制主要累及正常瓣膜，发病机制不清，可能因为病原菌起源于皮肤、肌不清，可能因为病原菌起源于皮肤、肌肉、骨骼或肺等处活动性感染灶，循环肉、骨骼或肺等处活动性感染灶，循环中含菌数量大、细菌毒力强，具高度侵中含菌数量大、细菌毒力强，具高度侵袭性和粘附于内膜能力相关，因而利于袭性和粘附于内膜能力相关，因而利于细菌直接感染正常瓣膜，主动脉瓣受累细菌直接感染正常瓣膜，主动脉瓣受累常见。常见。感染性心内膜炎讲解第15页 病理病理、局部心内感染和扩散、局部心内感染和扩散1 赘生物呈小疣状结节或菜花状，息肉样赘生物呈小疣状结节或菜花状，息肉样 小不足小不足1mm，大至可阻塞瓣口，赘生物，大至可阻塞瓣口，赘生物 造成瓣叶破损，穿孔或腱索断裂造成瓣叶破损，穿孔或腱索断裂 2 感染局部扩散产生瓣环或心肌脓肿感染局部扩散产生瓣环或心肌脓肿 传导组织破坏，乳头肌断裂，室间隔穿传导组织破坏，乳头肌断裂，室间隔穿孔，化脓性心包炎。孔，化脓性心包炎。感染性心内膜炎讲解第16页 病理病理、赘生物碎片脱落致栓塞、赘生物碎片脱落致栓塞 1 动脉栓塞造成组织器官梗死动脉栓塞造成组织器官梗死 2 脓毒性栓子栓塞动脉血管壁滋养血管引脓毒性栓子栓塞动脉血管壁滋养血管引发动脉管壁坏死，或栓塞动脉管腔，以上发动脉管壁坏死，或栓塞动脉管腔，以上均可引发细菌性动脉瘤。均可引发细菌性动脉瘤。感染性心内膜炎讲解第17页 病理病理、血源性播种病灶、血源性播种病灶感染性心内膜炎讲解第18页 病理病理、免疫系统激活所致影响，脾肿大，、免疫系统激活所致影响，脾肿大，肾小球肾炎，关节炎，腱鞘炎，心肾小球肾炎，关节炎，腱鞘炎，心 包炎，微血管炎，包炎，微血管炎，感染性心内膜炎讲解第19页 临床表现临床表现发烧周围体征动脉栓塞心脏杂音 基础心脏病杂音 新发杂音感染性非特异性症状 脾大 贫血感染性心内膜炎讲解第20页 发烧发烧 发烧是心内膜炎常见症状，亚急性 者起病隐匿，可有全身不适，乏力，食 欲不振等非特异性症状。急性者可呈暴发性败血症过程。感染性心内膜炎讲解第21页周围体征周围体征斑点：可出现在任何部位，以锁骨以上皮肤，口腔黏膜和眼结膜多见指趾甲下划线状出血Osler结节：常见于亚急性者，在指和趾垫出现豌豆大红或紫色痛性结节Roth斑：视网膜卵圆形出血斑，中心呈白色Janeway损害：为手掌和足底处直径14mm无痛性出血红斑感染性心内膜炎讲解第22页感染性心内膜炎讲解第23页感染性心内膜炎讲解第24页 动脉栓塞动脉栓塞 赘生物引发动脉栓塞者占20%-40%，栓塞可发生在机体任何部位，脑 心脏 脾 肾 肠系膜和四肢为临床所见体循环动脉栓塞部位。感染性心内膜炎讲解第25页并发症并发症心脏并发症：心力衰竭 心肌脓肿 心梗 心 肌炎 化脓性性心包炎细菌性动脉瘤：常见于亚急性者，受累动脉依次为近段主动脉、脑、内脏和四肢迁移性脓肿:多见于急性病人，常见于肝、脾、骨髓肾脏并发症：大多数病人有肾损害，包含肾动脉栓塞和梗死神经系统并发症：病人可有脑栓塞，脑出血、中毒性脑病等不一样神经受累表现感染性心内膜炎讲解第26页试验室及其它检验试验室及其它检验血培养：是最主要诊疗方法尿液 尿液检验可见镜下血尿和轻度尿蛋白，肉眼血尿提醒肾梗死血液 血常规检验进行性贫血较常见，白细胞计数正常或者轻度升高，红细胞沉降率升高免疫学检验 病人可有高丙种球蛋白血症，出现循环中免疫复合物超声心动图 经胸超声可诊出50%-70%赘生物，经食管超声可检出38摄氏度血管征象：栓塞，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜瘀点免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及内风湿因子阳性血培养阳性，但不符合主要诊疗标准超声心动图发觉符合IE，但不符合主要诊疗标准 凡符合2项主要诊疗标准或1项主要诊疗标准和3项次要诊疗标准或符合5项次要诊疗标准均可确诊 感染性心内膜炎讲解第29页 治疗治疗1.抗微生物药品治疗 标准 早期、大剂量、长疗程，静脉 应用杀菌性抗生素，疗程最少要68周 药品选择 经验性用药 首选青霉素 已知微生物 依据细菌培养及药敏结果选择抗生素。感染性心内膜炎讲解第30页 治疗治疗2 手术治疗急性主动脉瓣反流所致心衰者急性二尖瓣反流所致心衰者经充分抗生素治疗，菌血症和发烧连续8天以上脓肿 假性动脉瘤以及1个或多个瓣叶破裂或瘘不易治愈微生物感染赘生物大于10mm感染性心内膜炎讲解第31页 预防预防一、口腔、上呼吸道手术或操作一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药品应针对草绿色链球菌预防药品应针对草绿色链球菌二、泌尿、生殖和消化道手术或操作二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药品针对肠球菌预防药品针对肠球菌感染性心内膜炎讲解第32页一、一、人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve (prothetic valve endocarditis)endocarditis)发发生生于于人人工工瓣瓣膜膜置置换换术术后后6060天天内内者者为为早早期期人人工工瓣瓣膜膜心心内内膜膜炎炎，6060天天以以后后发发生生者者为为晚晚期期人人工瓣膜心内膜炎。工瓣膜心内膜炎。早期：葡球菌，早期：葡球菌，G G-杆菌，真菌，急性暴发杆菌，真菌，急性暴发晚期：链球菌，草绿色多见，葡球菌，亚急性晚期：链球菌，草绿色多见，葡球菌，亚急性 预后不佳，难于治愈预后不佳，难于治愈 有瓣膜再置换适应证者，应早期手术有瓣膜再置换适应证者，应早期手术感染性心内膜炎讲解第33页二、二、静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 (endocarditis in intravenous (endocarditis in intravenous drag abusers)drag abusers)致致病病菌菌常常起起源源于于皮皮肤肤，金金葡葡，链链球球菌菌，G G-杆杆菌菌，真真菌菌，大大多多累累及及正正常常心心瓣瓣膜膜，三三尖尖瓣瓣受受累累占占50%50%以以上上，次次为为主主动动脉脉瓣瓣和和二二尖尖瓣瓣，临临床床表表现现急急性性者者多多见见，常伴转移性感染灶。常伴转移性感染灶。感染性心内膜炎讲解第34页健康指导健康指导I.疾病知识指导：向病人及家眷讲解本病 发病机制致病菌侵入路径，坚持足够 剂量和足够疗程抗生素治疗主要性I.生活指导：嘱病人平时注意防寒保暖，防止感冒，加强营养，增强机体抵抗力，合理安排休息。注意口腔和皮肤清洁，少去公共场所。II.病情自我监测指导 教会病人监测体温改变，有没有栓塞表现以及定时门诊随访 感染性心内膜炎讲解第35页感染性心内膜炎讲解第36页