感染性疾病的抗菌治疗专家讲座.pptx

感染性疾病抗菌药品治疗感染性疾病抗菌药品治疗思绪思绪感染性疾病的抗菌治疗第1页相关名词相关名词n n抗生素抗生素抗生素抗生素（antibioticantibiotic）对特异微生物具杀灭或抑制作用微生物产物，后将抗生素半合成衍生物对特异微生物具杀灭或抑制作用微生物产物，后将抗生素半合成衍生物对特异微生物具杀灭或抑制作用微生物产物，后将抗生素半合成衍生物对特异微生物具杀灭或抑制作用微生物产物，后将抗生素半合成衍生物等也称为抗生素；等也称为抗生素；等也称为抗生素；等也称为抗生素；n n抗菌药品抗菌药品抗菌药品抗菌药品(antibacterial agent)(antibacterial agent)抗生素及化学合成药品如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等；抗生素及化学合成药品如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等；抗生素及化学合成药品如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等；抗生素及化学合成药品如磺胺药、喹诺酮类、呋喃类等；“抗菌素抗菌素抗菌素抗菌素”已不用；已不用；已不用；已不用；n n抗微生物药品抗微生物药品抗微生物药品抗微生物药品(antimicrobial agent)(antimicrobial agent)含有杀灭、抑制各种病原微生物活性各种药品，不包含抗寄生虫药；含有杀灭、抑制各种病原微生物活性各种药品，不包含抗寄生虫药；含有杀灭、抑制各种病原微生物活性各种药品，不包含抗寄生虫药；含有杀灭、抑制各种病原微生物活性各种药品，不包含抗寄生虫药；n n抗感染药品抗感染药品抗感染药品抗感染药品(anti-infective agent)(anti-infective agent)用以治疗各种病原体所致感染各种药品，包含抗寄生虫药；用以治疗各种病原体所致感染各种药品，包含抗寄生虫药；用以治疗各种病原体所致感染各种药品，包含抗寄生虫药；用以治疗各种病原体所致感染各种药品，包含抗寄生虫药；n n化疗化疗化疗化疗 (chemotherapeutic agent)(chemotherapeutic agent)包含抗微生物化疗及抗肿瘤化疗包含抗微生物化疗及抗肿瘤化疗包含抗微生物化疗及抗肿瘤化疗包含抗微生物化疗及抗肿瘤化疗感染性疾病的抗菌治疗第2页两种治疗：两种治疗：经验治疗经验治疗经验治疗经验治疗(empirical therapyempirical therapy)推测可能病原体及敏感性选取药品；推测可能病原体及敏感性选取药品；推测可能病原体及敏感性选取药品；推测可能病原体及敏感性选取药品；建立在流行病学资料之上建立在流行病学资料之上建立在流行病学资料之上建立在流行病学资料之上 不是不是不是不是“拍脑袋拍脑袋拍脑袋拍脑袋”治疗；治疗；治疗；治疗；治疗初始必定选择，亦用于非重症感染；治疗初始必定选择，亦用于非重症感染；治疗初始必定选择，亦用于非重症感染；治疗初始必定选择，亦用于非重症感染；病原治疗病原治疗病原治疗病原治疗(靶向治疗，靶向治疗，靶向治疗，靶向治疗，pathogen-oriented therapy orpathogen-oriented therapy or pathogen-directed therapypathogen-directed therapy)依据细菌培养、药敏选择药品；依据细菌培养、药敏选择药品；依据细菌培养、药敏选择药品；依据细菌培养、药敏选择药品；理想之选；理想之选；理想之选；理想之选；医院感染、重症小区感染应确保到达病原治疗；医院感染、重症小区感染应确保到达病原治疗；医院感染、重症小区感染应确保到达病原治疗；医院感染、重症小区感染应确保到达病原治疗；一些培养结果可靠性值得怀疑；一些培养结果可靠性值得怀疑；一些培养结果可靠性值得怀疑；一些培养结果可靠性值得怀疑；感染性疾病的抗菌治疗第3页抗感染治疗基本思绪抗感染治疗基本思绪明确诊疗明确诊疗明确诊疗明确诊疗 临床和病原学诊疗临床和病原学诊疗临床和病原学诊疗临床和病原学诊疗 药动学，药效学药动学，药效学药动学，药效学药动学，药效学 药品抵达感染部位并维持治疗浓度；药品抵达感染部位并维持治疗浓度；药品抵达感染部位并维持治疗浓度；药品抵达感染部位并维持治疗浓度；对病原菌抗菌作用；对病原菌抗菌作用；对病原菌抗菌作用；对病原菌抗菌作用；PK/PD PK/PD PK/PD PK/PD模式；模式；模式；模式；生理、病理状态生理、病理状态生理、病理状态生理、病理状态安全性（不良反应）安全性（不良反应）安全性（不良反应）安全性（不良反应）卫生经济学卫生经济学卫生经济学卫生经济学其它其它其它其它感染性疾病的抗菌治疗第4页临床和病原学诊疗：临床和病原学诊疗：qq感染部位感染部位qq是否细菌感染：是否细菌感染：症状、体征和辅助检验症状、体征和辅助检验症状、体征和辅助检验症状、体征和辅助检验需要各种证据相互印证需要各种证据相互印证需要各种证据相互印证需要各种证据相互印证血象（血象（血象（血象（注意病情、药品干扰注意病情、药品干扰注意病情、药品干扰注意病情、药品干扰）感染性疾病的抗菌治疗第5页临床和病原学诊疗临床和病原学诊疗qq可能病原菌与药敏可能病原菌与药敏患者年纪、感染部位、基础疾病、易患原因患者年纪、感染部位、基础疾病、易患原因患者年纪、感染部位、基础疾病、易患原因患者年纪、感染部位、基础疾病、易患原因取得场所（小区与医院取得）取得场所（小区与医院取得）取得场所（小区与医院取得）取得场所（小区与医院取得）病原学组成、药敏迥异病原学组成、药敏迥异病原学组成、药敏迥异病原学组成、药敏迥异临床表现与病原学相关性差临床表现与病原学相关性差临床表现与病原学相关性差临床表现与病原学相关性差当地、近期病原学组成、药敏资料当地、近期病原学组成、药敏资料当地、近期病原学组成、药敏资料当地、近期病原学组成、药敏资料 不一样时期、地域、医院、科室，迥异不一样时期、地域、医院、科室，迥异不一样时期、地域、医院、科室，迥异不一样时期、地域、医院、科室，迥异感染性疾病的抗菌治疗第6页临床和病原学诊疗：临床和病原学诊疗：qq疾病严重程度疾病严重程度其实是一个风险控制决议；其实是一个风险控制决议；其实是一个风险控制决议；其实是一个风险控制决议；决定检验和治疗动员程度。越严重，检验项目越决定检验和治疗动员程度。越严重，检验项目越决定检验和治疗动员程度。越严重，检验项目越决定检验和治疗动员程度。越严重，检验项目越多，抗感染方案抗菌谱覆盖越广，并决定治疗场多，抗感染方案抗菌谱覆盖越广，并决定治疗场多，抗感染方案抗菌谱覆盖越广，并决定治疗场多，抗感染方案抗菌谱覆盖越广，并决定治疗场所（门诊、住院与所（门诊、住院与所（门诊、住院与所（门诊、住院与ICUICU）；）；）；）；在循证医学趋势下，展现量化趋势，在循证医学趋势下，展现量化趋势，在循证医学趋势下，展现量化趋势，在循证医学趋势下，展现量化趋势，比如肺炎有比如肺炎有比如肺炎有比如肺炎有PSIPSI、CURB-65CURB-65和和和和CUB-65CUB-65等指标；等指标；等指标；等指标；感染性疾病的抗菌治疗第7页临床和病原学诊疗临床和病原学诊疗qq及时、合格病原检验及时、合格病原检验及时、合格病原检验及时、合格病原检验是是是是“情报工作情报工作情报工作情报工作”，帮助，帮助，帮助，帮助“有放矢有放矢有放矢有放矢”，可确保疗效（准确病原诊，可确保疗效（准确病原诊，可确保疗效（准确病原诊，可确保疗效（准确病原诊疗是抗感染治疗成功二分之一），降低医疗开支和不良反应；疗是抗感染治疗成功二分之一），降低医疗开支和不良反应；疗是抗感染治疗成功二分之一），降低医疗开支和不良反应；疗是抗感染治疗成功二分之一），降低医疗开支和不良反应；积累流行病学资料，有益于今后经验治疗；积累流行病学资料，有益于今后经验治疗；积累流行病学资料，有益于今后经验治疗；积累流行病学资料，有益于今后经验治疗；应主动并富有技巧地进行；应主动并富有技巧地进行；应主动并富有技巧地进行；应主动并富有技巧地进行；尤其是化脑、尤其是化脑、尤其是化脑、尤其是化脑、IEIEIEIE等严重感染和医院取得性感染；等严重感染和医院取得性感染；等严重感染和医院取得性感染；等严重感染和医院取得性感染；合格标本：不被寄殖菌等污染，如痰液；合格标本：不被寄殖菌等污染，如痰液；合格标本：不被寄殖菌等污染，如痰液；合格标本：不被寄殖菌等污染，如痰液；应在治疗前留取标本，治疗无效再送标本太迟：检出率低，时应在治疗前留取标本，治疗无效再送标本太迟：检出率低，时应在治疗前留取标本，治疗无效再送标本太迟：检出率低，时应在治疗前留取标本，治疗无效再送标本太迟：检出率低，时间延误；间延误；间延误；间延误；感染性疾病的抗菌治疗第8页临床和病原学诊疗临床和病原学诊疗qq正确评价细菌培养和药敏意义正确评价细菌培养和药敏意义正确评价细菌培养和药敏意义正确评价细菌培养和药敏意义培养阳性并不一定意味感染或确定致病菌培养阳性并不一定意味感染或确定致病菌培养阳性并不一定意味感染或确定致病菌培养阳性并不一定意味感染或确定致病菌血、无菌部位标本、中段尿、痰、分泌物血、无菌部位标本、中段尿、痰、分泌物血、无菌部位标本、中段尿、痰、分泌物血、无菌部位标本、中段尿、痰、分泌物不被检验汇报牵着鼻子走不被检验汇报牵着鼻子走不被检验汇报牵着鼻子走不被检验汇报牵着鼻子走试验室选取受试药品是否合理，有否质控试验室选取受试药品是否合理，有否质控试验室选取受试药品是否合理，有否质控试验室选取受试药品是否合理，有否质控培养条件是否满足：如痰培养培养条件是否满足：如痰培养培养条件是否满足：如痰培养培养条件是否满足：如痰培养微生物教授与临床医师共同努力微生物教授与临床医师共同努力微生物教授与临床医师共同努力微生物教授与临床医师共同努力感染性疾病的抗菌治疗第9页临床和病原学诊疗临床和病原学诊疗qq正常菌群正常菌群正常菌群正常菌群皮肤：皮肤：皮肤：皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、G G G G+厌氧杆菌厌氧杆菌厌氧杆菌厌氧杆菌口腔：口腔：口腔：口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆菌、白念珠菌厌氧球和杆菌、白念珠菌厌氧球和杆菌、白念珠菌厌氧球和杆菌、白念珠菌鼻咽部：鼻咽部：鼻咽部：鼻咽部：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌感染性疾病的抗菌治疗第10页临床和病原学诊疗临床和病原学诊疗肠道（空肠末端、回肠、结肠）：肠道（空肠末端、回肠、结肠）：肠道（空肠末端、回肠、结肠）：肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌前尿道：前尿道：前尿道：前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属阴道：阴道：阴道：阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌感染性疾病的抗菌治疗第11页临床和病原学诊疗临床和病原学诊疗qq常见病原体常见病原体葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌葡萄球菌 金葡菌、凝固酶阴性（表皮、腐生、溶血等金葡菌、凝固酶阴性（表皮、腐生、溶血等金葡菌、凝固酶阴性（表皮、腐生、溶血等金葡菌、凝固酶阴性（表皮、腐生、溶血等30303030余种）余种）余种）余种）甲氧西林（苯唑西林、头孢西丁）耐药株甲氧西林（苯唑西林、头孢西丁）耐药株甲氧西林（苯唑西林、头孢西丁）耐药株甲氧西林（苯唑西林、头孢西丁）耐药株对现有全部对现有全部对现有全部对现有全部内酰胺药内酰胺药内酰胺药内酰胺药品耐药品耐药品耐药品耐药肠球菌属：非常耐药肠球菌属：非常耐药肠球菌属：非常耐药肠球菌属：非常耐药肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌溶血性链球菌、草绿色链球菌，李斯特菌溶血性链球菌、草绿色链球菌，李斯特菌溶血性链球菌、草绿色链球菌，李斯特菌溶血性链球菌、草绿色链球菌，李斯特菌厌氧菌：厌氧菌：厌氧菌：厌氧菌：拟杆菌属（脆弱拟杆菌）拟杆菌属（脆弱拟杆菌）拟杆菌属（脆弱拟杆菌）拟杆菌属（脆弱拟杆菌）梭状芽孢杆菌（难辨梭菌，产气荚膜，破伤风梭状芽孢杆菌（难辨梭菌，产气荚膜，破伤风梭状芽孢杆菌（难辨梭菌，产气荚膜，破伤风梭状芽孢杆菌（难辨梭菌，产气荚膜，破伤风）感染性疾病的抗菌治疗第12页临床和病原学诊疗临床和病原学诊疗不经典病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌不经典病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌不经典病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌不经典病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌 占小区取得性肺炎占小区取得性肺炎占小区取得性肺炎占小区取得性肺炎1/31/31/31/3强强强强肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌属、肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌属、肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌属、肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌属、志贺菌属、沙雷菌属等志贺菌属、沙雷菌属等志贺菌属、沙雷菌属等志贺菌属、沙雷菌属等糖不发酵细菌：糖不发酵细菌：糖不发酵细菌：糖不发酵细菌：不动杆菌属、铜绿假单胞菌、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等不动杆菌属、铜绿假单胞菌、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等不动杆菌属、铜绿假单胞菌、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等不动杆菌属、铜绿假单胞菌、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等分枝杆菌，放线菌、奴卡菌分枝杆菌，放线菌、奴卡菌分枝杆菌，放线菌、奴卡菌分枝杆菌，放线菌、奴卡菌真菌：念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌，真菌：念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌，真菌：念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌，真菌：念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌，肺孢子菌肺孢子菌肺孢子菌肺孢子菌病毒病毒病毒病毒感染性疾病的抗菌治疗第13页细菌耐药性日趋严重细菌耐药性日趋严重n n肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素不敏感株青霉素不敏感株青霉素不敏感株青霉素不敏感株PISPPISP，PRSPPRSPn n葡萄球菌：葡萄球菌：葡萄球菌：葡萄球菌：MRSA MRSA、MRSEMRSE、VISAVISA分离率上升分离率上升分离率上升分离率上升 MRSA MRSA见于小区感染见于小区感染见于小区感染见于小区感染 VRSA.6 VRSA.6首次分离自美国首次分离自美国首次分离自美国首次分离自美国MichiganMichigan州居民州居民州居民州居民 糖尿病、足溃疡、肾衰、血透、导管出口处感染糖尿病、足溃疡、肾衰、血透、导管出口处感染糖尿病、足溃疡、肾衰、血透、导管出口处感染糖尿病、足溃疡、肾衰、血透、导管出口处感染n n肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 万古霉素耐药万古霉素耐药万古霉素耐药万古霉素耐药 VRE VREn n肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科 青、头孢等青、头孢等青、头孢等青、头孢等 内酰胺类耐药，内酰胺类耐药，内酰胺类耐药，内酰胺类耐药，ESBLs ESBLs 肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属 第三代头孢菌素类耐药，第三代头孢菌素类耐药，第三代头孢菌素类耐药，第三代头孢菌素类耐药，AmpCAmpCn n铜绿、鲍曼铜绿、鲍曼铜绿、鲍曼铜绿、鲍曼 泛耐药泛耐药泛耐药泛耐药n n真菌感染增多真菌感染增多真菌感染增多真菌感染增多 耐药升高耐药升高耐药升高耐药升高 感染性疾病的抗菌治疗第14页药效学药效学/药动学药动学qq药品敏感性药品敏感性药品敏感性药品敏感性当地、近期耐药监测资料当地、近期耐药监测资料当地、近期耐药监测资料当地、近期耐药监测资料药敏试验：药敏试验：药敏试验：药敏试验：非绝对，应结合组织浓度考虑非绝对，应结合组织浓度考虑非绝对，应结合组织浓度考虑非绝对，应结合组织浓度考虑 纸片法，琼脂对倍稀释法，纸片法，琼脂对倍稀释法，纸片法，琼脂对倍稀释法，纸片法，琼脂对倍稀释法，E-testE-testE-testE-test NCCLS NCCLS NCCLS NCCLS（不停调整）（不停调整）（不停调整）（不停调整）qq药品动力学原因药品动力学原因药品动力学原因药品动力学原因吸收吸收吸收吸收分布：分布：分布：分布：CNSCNSCNSCNS、骨骼、前列腺、骨骼、前列腺、骨骼、前列腺、骨骼、前列腺半衰期，代谢路径半衰期，代谢路径半衰期，代谢路径半衰期，代谢路径感染性疾病的抗菌治疗第15页药效学药效学/药动学药动学qq给药间隔：给药间隔：给药间隔：给药间隔：半衰期，抗生素后效应半衰期，抗生素后效应半衰期，抗生素后效应半衰期，抗生素后效应(PAE)(PAE)(PAE)(PAE)qq药动药动药动药动/药效学（药效学（药效学（药效学（PK/PDPK/PDPK/PDPK/PD）类型）类型）类型）类型时间依赖药品：时间依赖药品：时间依赖药品：时间依赖药品：内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类浓度依赖性药品：氨基糖苷类、氟喹诺酮类浓度依赖性药品：氨基糖苷类、氟喹诺酮类浓度依赖性药品：氨基糖苷类、氟喹诺酮类浓度依赖性药品：氨基糖苷类、氟喹诺酮类qq其它步骤：其它步骤：其它步骤：其它步骤：给药路径、药品稀释、滴速等给药路径、药品稀释、滴速等给药路径、药品稀释、滴速等给药路径、药品稀释、滴速等感染性疾病的抗菌治疗第16页药效学药效学/药动学药动学药动药动药动药动/药效学（药效学（药效学（药效学（PK/PDPK/PDPK/PDPK/PD）类型）类型）类型）类型n n时间依赖性时间依赖性时间依赖性时间依赖性n n PAEPAE短或无短或无短或无短或无n n T MICT MIC时间时间时间时间40%40%，疗效，疗效，疗效，疗效8585；n n 超出超出超出超出60607070更佳更佳更佳更佳n n 一天屡次给药一天屡次给药一天屡次给药一天屡次给药n n浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性 PAEPAE长长长长 Cmax/MICCmax/MIC：8 81010 AUC/MIC AUC/MIC：G+G+25 253030，G-G-100100125125 一天一次给药一天一次给药一天一次给药一天一次给药感染性疾病的抗菌治疗第17页感染性疾病的抗菌治疗第18页生理、病理状态生理、病理状态肾功效损害：肾功效损害：肾功效损害：肾功效损害：防止损害药品，降低剂量，加大给药间隔防止损害药品，降低剂量，加大给药间隔防止损害药品，降低剂量，加大给药间隔防止损害药品，降低剂量，加大给药间隔肝功效损害：肝功效损害：肝功效损害：肝功效损害：防止损害药品，降低剂量防止损害药品，降低剂量防止损害药品，降低剂量防止损害药品，降低剂量老年：老年：老年：老年：肾功效肾功效肾功效肾功效新生儿：新生儿：新生儿：新生儿：肾功效，其它脏器发育，体重肾功效，其它脏器发育，体重肾功效，其它脏器发育，体重肾功效，其它脏器发育，体重孕妇、乳妇：孕妇、乳妇：孕妇、乳妇：孕妇、乳妇：-内酰胺类、多数大环内酯类全程安全内酰胺类、多数大环内酯类全程安全内酰胺类、多数大环内酯类全程安全内酰胺类、多数大环内酯类全程安全免疫缺损者：免疫缺损者：免疫缺损者：免疫缺损者：及时，足量，杀菌剂及时，足量，杀菌剂及时，足量，杀菌剂及时，足量，杀菌剂感染性疾病的抗菌治疗第19页安全性安全性不良反应不良反应(adverse reactionadverse reaction)qq系与药品相关不良事件（系与药品相关不良事件（系与药品相关不良事件（系与药品相关不良事件（adverse eventsadverse events)；qq包含毒性反应、变态反应、二重感染等；包含毒性反应、变态反应、二重感染等；包含毒性反应、变态反应、二重感染等；包含毒性反应、变态反应、二重感染等；qq正确判断不良事件与药品因果关系正确判断不良事件与药品因果关系正确判断不良事件与药品因果关系正确判断不良事件与药品因果关系 是恰当处理前提；是恰当处理前提；是恰当处理前提；是恰当处理前提；时间关系，现有报道，是否有其它解释，时间关系，现有报道，是否有其它解释，时间关系，现有报道，是否有其它解释，时间关系，现有报道，是否有其它解释，是否由药品引发，何药引发，是否与给药方案相关；是否由药品引发，何药引发，是否与给药方案相关；是否由药品引发，何药引发，是否与给药方案相关；是否由药品引发，何药引发，是否与给药方案相关；qq应做到不纵、不枉、不怕；应做到不纵、不枉、不怕；应做到不纵、不枉、不怕；应做到不纵、不枉、不怕；感染性疾病的抗菌治疗第20页安全性安全性不良反应预防不良反应预防n n严格指征，降低用药种类严格指征，降低用药种类严格指征，降低用药种类严格指征，降低用药种类n n依据生理、病理给药依据生理、病理给药依据生理、病理给药依据生理、病理给药n n注意药品相互作用注意药品相互作用注意药品相互作用注意药品相互作用n n但不可能完全防止但不可能完全防止但不可能完全防止但不可能完全防止感染性疾病的抗菌治疗第21页安全性安全性不良反应处理不良反应处理亲密亲密亲密亲密监测，尽早发觉监测，尽早发觉监测，尽早发觉监测，尽早发觉 症状，体征，辅助检验症状，体征，辅助检验症状，体征，辅助检验症状，体征，辅助检验考虑原因（两害相权取其轻）考虑原因（两害相权取其轻）考虑原因（两害相权取其轻）考虑原因（两害相权取其轻）：药品必需程度，不良反应严重程度药品必需程度，不良反应严重程度药品必需程度，不良反应严重程度药品必需程度，不良反应严重程度 对症处理有效性对症处理有效性对症处理有效性对症处理有效性 选择：原剂量治疗、减量或停药选择：原剂量治疗、减量或停药选择：原剂量治疗、减量或停药选择：原剂量治疗、减量或停药 对症处理对症处理对症处理对症处理 感染性疾病的抗菌治疗第22页卫生经济学等卫生经济学等qq卫生经济学卫生经济学卫生经济学卫生经济学抗菌药品价格昂贵抗菌药品价格昂贵抗菌药品价格昂贵抗菌药品价格昂贵必须考虑患者承受力必须考虑患者承受力必须考虑患者承受力必须考虑患者承受力应了解药品价格、医保等制度要求应了解药品价格、医保等制度要求应了解药品价格、医保等制度要求应了解药品价格、医保等制度要求注意药品性价比注意药品性价比注意药品性价比注意药品性价比并非越并非越并非越并非越“新新新新”越好、越贵越好越好、越贵越好越好、越贵越好越好、越贵越好原创与仿制药品原创与仿制药品原创与仿制药品原创与仿制药品qq其它考虑其它考虑其它考虑其它考虑 患者文化背景、价值取向患者文化背景、价值取向患者文化背景、价值取向患者文化背景、价值取向感染性疾病的抗菌治疗第23页疗效欠理想时考虑原因：疗效欠理想时考虑原因：诊疗是否正确诊疗是否正确诊疗是否正确诊疗是否正确经验治疗：是否有未覆盖病原体；经验治疗：是否有未覆盖病原体；经验治疗：是否有未覆盖病原体；经验治疗：是否有未覆盖病原体；病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变；病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变；病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变；病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变；给药方案是否合理，治疗时间是否充分；给药方案是否合理，治疗时间是否充分；给药方案是否合理，治疗时间是否充分；给药方案是否合理，治疗时间是否充分；其它治疗是否到位：其它治疗是否到位：其它治疗是否到位：其它治疗是否到位：治疗基础疾病，治疗基础疾病，治疗基础疾病，治疗基础疾病，营养、支持治疗（如白蛋白水平），营养、支持治疗（如白蛋白水平），营养、支持治疗（如白蛋白水平），营养、支持治疗（如白蛋白水平），引流，护理，导管等植入物去除引流，护理，导管等植入物去除引流，护理，导管等植入物去除引流，护理，导管等植入物去除并发症，药品热等并发症，药品热等并发症，药品热等并发症，药品热等经上述检讨无充分换药理由时贵在坚持：过早、经上述检讨无充分换药理由时贵在坚持：过早、经上述检讨无充分换药理由时贵在坚持：过早、经上述检讨无充分换药理由时贵在坚持：过早、过频换药也是治疗失败常见原因过频换药也是治疗失败常见原因过频换药也是治疗失败常见原因过频换药也是治疗失败常见原因感染性疾病的抗菌治疗第24页疗效欠理想时考虑原因：疗效欠理想时考虑原因：药品热药品热各类抗菌药品均可引发各类抗菌药品均可引发各类抗菌药品均可引发各类抗菌药品均可引发 潜伏期多为潜伏期多为潜伏期多为潜伏期多为7 71212天天天天表现：表现：表现：表现：退热后又发烧，全身情况好转，退热后又发烧，全身情况好转，退热后又发烧，全身情况好转，退热后又发烧，全身情况好转，可伴皮疹、可伴皮疹、可伴皮疹、可伴皮疹、嗜酸性粒细胞增多、白细胞降低，嗜酸性粒细胞增多、白细胞降低，嗜酸性粒细胞增多、白细胞降低，嗜酸性粒细胞增多、白细胞降低，常造成常造成常造成常造成“抱薪救火抱薪救火抱薪救火抱薪救火”、过分用药、过分用药、过分用药、过分用药感染性疾病的抗菌治疗第25页掌握抗菌药品关键点掌握抗菌药品关键点掌握抗菌药品关键点掌握抗菌药品关键点抗菌谱：抗菌谱：抗菌谱：抗菌谱：G+G+G+G+（链球菌，（链球菌，（链球菌，（链球菌，MRS,MRS,MRS,MRS,肠球菌）肠球菌）肠球菌）肠球菌）G-G-G-G-（肠杆菌科，假单胞菌属，不动杆菌、军团菌）（肠杆菌科，假单胞菌属，不动杆菌、军团菌）（肠杆菌科，假单胞菌属，不动杆菌、军团菌）（肠杆菌科，假单胞菌属，不动杆菌、军团菌）厌氧菌（脆弱类杆菌）厌氧菌（脆弱类杆菌）厌氧菌（脆弱类杆菌）厌氧菌（脆弱类杆菌）其它（结核分支杆菌，衣原体，支原体其它（结核分支杆菌，衣原体，支原体其它（结核分支杆菌，衣原体，支原体其它（结核分支杆菌，衣原体，支原体）同类品种抗菌谱亦各有侧重同类品种抗菌谱亦各有侧重同类品种抗菌谱亦各有侧重同类品种抗菌谱亦各有侧重 笼统区分为抗菌谱偏阴性菌或阳性菌不对笼统区分为抗菌谱偏阴性菌或阳性菌不对笼统区分为抗菌谱偏阴性菌或阳性菌不对笼统区分为抗菌谱偏阴性菌或阳性菌不对 药品动力学：药品动力学：药品动力学：药品动力学：吸收，分布（吸收，分布（吸收，分布（吸收，分布（CSFCSFCSFCSF，骨骼，前列腺）骨骼，前列腺）骨骼，前列腺）骨骼，前列腺）代谢，排泄路径（肝、肾），半衰期代谢，排泄路径（肝、肾），半衰期代谢，排泄路径（肝、肾），半衰期代谢，排泄路径（肝、肾），半衰期主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应适应证适应证适应证适应证 同意适应证未必是适当选择，有历史与商业原因同意适应证未必是适当选择，有历史与商业原因同意适应证未必是适当选择，有历史与商业原因同意适应证未必是适当选择，有历史与商业原因注意：不孤立评价药品（比较）注意：不孤立评价药品（比较）注意：不孤立评价药品（比较）注意：不孤立评价药品（比较）不但以个人经验作结论不但以个人经验作结论不但以个人经验作结论不但以个人经验作结论感染性疾病的抗菌治疗第26页小结小结qq反抗菌药品特点、应用思绪和病原流行病学（病原组成、耐药性）掌反抗菌药品特点、应用思绪和病原流行病学（病原组成、耐药性）掌反抗菌药品特点、应用思绪和病原流行病学（病原组成、耐药性）掌反抗菌药品特点、应用思绪和病原流行病学（病原组成、耐药性）掌握能够帮助确立不一样部位、不一样病原微生物感染正确治疗方案；握能够帮助确立不一样部位、不一样病原微生物感染正确治疗方案；握能够帮助确立不一样部位、不一样病原微生物感染正确治疗方案；握能够帮助确立不一样部位、不一样病原微生物感染正确治疗方案；qq卫生部颁布抗菌药品临床应用指导标准；卫生部颁布抗菌药品临床应用指导标准；卫生部颁布抗菌药品临床应用指导标准；卫生部颁布抗菌药品临床应用指导标准；qq国内已开始制订各类感染治疗指南，但流行病学基础不充分，代表性国内已开始制订各类感染治疗指南，但流行病学基础不充分，代表性国内已开始制订各类感染治疗指南，但流行病学基础不充分，代表性国内已开始制订各类感染治疗指南，但流行病学基础不充分，代表性差（地域、学科、经济、文化）；差（地域、学科、经济、文化）；差（地域、学科、经济、文化）；差（地域、学科、经济、文化）；qq国外指南因病原学、耐药性、经济以及文化差异，仅供参考国外指南因病原学、耐药性、经济以及文化差异，仅供参考国外指南因病原学、耐药性、经济以及文化差异，仅供参考国外指南因病原学、耐药性、经济以及文化差异，仅供参考qq指南最大意义在于启发我们按循证医学思维作出判断，并不限制医生指南最大意义在于启发我们按循证医学思维作出判断，并不限制医生指南最大意义在于启发我们按循证医学思维作出判断，并不限制医生指南最大意义在于启发我们按循证医学思维作出判断，并不限制医生在针对个体时创造性在针对个体时创造性在针对个体时创造性在针对个体时创造性；感染性疾病的抗菌治疗第27页谢谢 谢！谢！感染性疾病的抗菌治疗第28页