抗高血压药专业知识讲座专家讲座.pptx

抗高血压药抗高血压药 Antihypertensive drugs第第2323章章抗高血压药专业知识讲座第1页抗高血压药抗高血压药 Antihypertensive drugs 一、一、概述概述1 定义：定义：2 分类与诊疗标准：分类与诊疗标准：1)按病因分按病因分：原发性高血压原发性高血压,继发性高血压继发性高血压;2)按病情进展快慢分按病情进展快慢分：缓进型高血压；急进型高血压；缓进型高血压；急进型高血压；3)按舒张压高度及靶器官损害程度分按舒张压高度及靶器官损害程度分：轻度（轻度（1级），中度（级），中度（2级），重度（级），重度（3级）；级）；抗高血压药专业知识讲座第2页高血压分类与诊疗标准高血压分类与诊疗标准 (WHO,1999）类别类别 收缩压收缩压(SBP)舒张压舒张压(DBP)靶器官损害靶器官损害 (mmHg)(mmHg)程度程度 1 级高血压级高血压 140159 9099 尚无器官损伤尚无器官损伤2 级高血压级高血压 160179 100109 已经有器官损伤已经有器官损伤 （中度）（中度）但功效尚可代偿但功效尚可代偿3 级高血压级高血压 180 110 损伤器官功效损伤器官功效 （重度）（重度）已失代偿已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年年10月）月）（轻度）（轻度）抗高血压药专业知识讲座第3页高血压预后及影响原因高血压预后及影响原因 靶器官损害靶器官损害 试验室检验试验室检验 危险原因危险原因对应疾病对应疾病充血性心力衰竭充血性心力衰竭(左心左心)左心室肥厚左心室肥厚 高血压水平高血压水平:(13级级)心绞痛心绞痛 冠状冠状A粥样硬化斑块粥样硬化斑块 心肌梗塞心肌梗塞 (心电图心电图,超声心动图超声心动图,X线线)年纪年纪:男男55岁岁,女女65岁岁 肾功效衰竭肾功效衰竭 血尿，蛋白尿血尿，蛋白尿（和（和/或）或）糖尿病史糖尿病史（尿毒症）（尿毒症）血浆肌酐浓度升高血浆肌酐浓度升高 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(男男55岁岁,女女 6个月）、大量（1.0/日）可致抗球蛋白阳性反应3.少数人本身免疫反应：溶血性贫血、血小板及粒细胞降低，少数人：本身免疫反应：溶血性贫血、血小板及粒细胞降低，红斑狼疮样综合征，肝损害；红斑狼疮样综合征，肝损害；-马上停药。马上停药。【药品相互作用】【药品相互作用】1.与三环类抗抑郁药适用时将失去降压作用 不宜与单胺氧化酶抑制剂适用；2.可增强氟哌啶醇抗精神失常作用；3.可拮抗左旋多巴治疗作用。抗高血压药专业知识讲座第11页莫索尼定莫索尼定 moxonidine (第二代中枢性降压药第二代中枢性降压药)【作用及应用特点】【作用及应用特点】激动延髓腹外侧核吻部激动延髓腹外侧核吻部1-咪唑啉受体咪唑啉受体 -外周交感活性外周交感活性血压血压1.口服吸收良好，起效快；口服吸收良好，起效快；2.生物半衰期较长，可降低给药次数；生物半衰期较长，可降低给药次数；3.不良反应较轻；不良反应较轻；4.用于轻、中度高血压。用于轻、中度高血压。抗高血压药专业知识讲座第12页(二二)、神经节阻断药、神经节阻断药美加明美加明 mecamylamine【作用及应用特点】【作用及应用特点】1.降压作用强大、快速；降压作用强大、快速；2.不良反应多、且较重：不良反应多、且较重：1)体位性低血压；体位性低血压；2)副交感神经节阻断症状；副交感神经节阻断症状；3)重复屡次给药易出现耐受性；重复屡次给药易出现耐受性；3.仅仅适适合合用用于于其其它它降降压压药药无无效效急急进进性性高高血血压压、高高血血压脑病和高血压危象时紧急降压。压脑病和高血压危象时紧急降压。抗高血压药专业知识讲座第13页(三三)抗去甲肾上腺素能神经末梢药抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平利血平 reserpine （递质耗竭剂递质耗竭剂）【药理作用及机制】【药理作用及机制】1 1 降压作用降压作用：特点特点：1)1)起效迟缓，温和，持久；起效迟缓，温和，持久；2)2)降压同时伴有心率减慢，心输出量降低，水钠潴留；降压同时伴有心率减慢，心输出量降低，水钠潴留；机机制制：与与外外周周及及中中枢枢肾肾上上腺腺素素能能神神经经末末梢梢囊囊泡泡膜膜上上胺胺泵泵结结合合-儿儿茶茶酚酚胺胺类类递递质质（NA5-HTNA,5-HT）合合成成，储储存存，再再摄取摄取 -递质耗竭递质耗竭-交感神经传导交感神经传导-血管扩张，血管扩张，BPBP 2 2 中枢抑制作用中枢抑制作用：镇静、安定作用。抗高血压药专业知识讲座第14页利血平利血平【临床应用】【临床应用】轻度高血压：轻度高血压：躁狂型精神病：躁狂型精神病：【不良反应】【不良反应】副交感神经兴奋症状；副交感神经兴奋症状；诱发和加重溃疡；诱发和加重溃疡；中枢抑制：镇静，嗜睡，中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症精神抑郁症。抗高血压药专业知识讲座第15页胍乙啶胍乙啶guanethidine （递质耗竭剂）（递质耗竭剂）【作用特点】【作用特点】.降压作用强而持久，伴有心率减慢；降压作用强而持久，伴有心率减慢；.无中枢抑制作用；无中枢抑制作用；.久用可产生耐受性久用可产生耐受性水钠潴留；水钠潴留；.易发生易发生体位性低血压体位性低血压。【作用机制】【作用机制】取代取代NANA被摄入囊泡内被摄入囊泡内递质耗竭递质耗竭【应用】中，重度高血压【应用】中，重度高血压【注意】剂量个体化【注意】剂量个体化,并按站位血压仔细调整用药剂量并按站位血压仔细调整用药剂量抗高血压药专业知识讲座第16页（三）肾上腺素受体阻断药（三）肾上腺素受体阻断药 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔propranolol【降压作用特点】【降压作用特点】.口服起效迟缓，降压作用温和；口服起效迟缓，降压作用温和；.不引发体位性低血压；不引发体位性低血压；.长久应用不易产生耐受性。长久应用不易产生耐受性。【降压作用机制】【降压作用机制】.肾肾:邻邻球球旁旁器器 1 分分泌泌肾肾素素-肾肾素素血血管管担担心心素素-醛醛固固酮酮系系统统 血浆血管担心素血浆血管担心素IIII水平水平；心脏心脏:受体受体 心输出量心输出量 ；中中枢枢:受受体体 中中枢枢兴兴奋奋性性神神经经元元 外外周周交交感感神神经经张张力力血管阻力血管阻力；突触前膜突触前膜:交感神经末梢突触前膜交感神经末梢突触前膜 受体受体 递质释放递质释放 抗高血压药专业知识讲座第17页普萘洛尔普萘洛尔【应用】【应用】单用适于轻度高血压（抗高血压一线药品）；单用适于轻度高血压（抗高血压一线药品）；与利尿药，血管扩张药适用于中、重度高血压，与利尿药，血管扩张药适用于中、重度高血压，伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性者疗效亦好；伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性者疗效亦好；【不良反应及用药注意】【不良反应及用药注意】心动过缓，支气管痉挛，恶心，腹泻，乏力；心动过缓，支气管痉挛，恶心，腹泻，乏力；精神方面副作用：多梦，幻觉，失眠，抑郁。精神方面副作用：多梦，幻觉，失眠，抑郁。小小量量（40-60mg/40-60mg/日日）开开始始，普普通通要要用用到到较较大大剂剂量量（200mg200mg日日）才能到达降压效果；久用不宜骤停停药综合征）才能到达降压效果；久用不宜骤停，（停药综合征）有心脏扩大，心力衰竭，和哮喘患者不宜应用。有心脏扩大，心力衰竭，和哮喘患者不宜应用。抗高血压药专业知识讲座第18页 1受体阻断药哌唑嗪受体阻断药哌唑嗪prazosin【降压特点】【降压特点】选择性阻断突触后膜选择性阻断突触后膜 1受体：受体：降压效力中等偏强：降压效力中等偏强：首剂效应综合征首剂效应综合征 1，受体阻断药拉贝洛尔受体阻断药拉贝洛尔labetalol【降压特点】【降压特点】阻断阻断 1，,受体受体;对对 无效负反馈调整仍存在无效负反馈调整仍存在;降压作用温和，不良反应轻，适于各型高血压；降压作用温和，不良反应轻，适于各型高血压；但较易引发体位性低血压。但较易引发体位性低血压。抗高血压药专业知识讲座第19页二、血管舒张药（松弛血管平滑肌药）二、血管舒张药（松弛血管平滑肌药）（一）直接舒张血管药（一）直接舒张血管药肼屈嗪肼屈嗪hydralazine (肼苯哒嗪）肼苯哒嗪）【降压作用特点】【降压作用特点】主要松弛小动脉平滑肌药主要松弛小动脉平滑肌药起效快，效果显著适于治疗中度高血压；起效快，效果显著适于治疗中度高血压；不良反应多：不良反应多：1）反射性兴奋交感神经）反射性兴奋交感神经:心率心率、耗氧量、耗氧量 心悸、心绞痛：适用阻断剂；心悸、心绞痛：适用阻断剂；肾素分泌肾素分泌 水钠潴留水钠潴留耐受性：适用利尿药耐受性：适用利尿药；2 2）消化道症状：）消化道症状：3 3）神经系统症状：）神经系统症状：4 4）长久大量：）长久大量：全身性红斑狼疮综合征全身性红斑狼疮综合征，用量，用量 200mg/200mg/日日抗高血压药专业知识讲座第20页硝普钠硝普钠sidium nitroprusside 松弛小动脉和静脉血管平滑肌药松弛小动脉和静脉血管平滑肌药松松弛弛小小动动脉脉（阻阻力力血血管管）外外周周阻阻力力后后负负荷荷血血压压，心功效改进心功效改进松弛静脉（容量血管松弛静脉（容量血管）前负荷前负荷血压血压,心功效改进心功效改进【作用特点】【作用特点】起效快，维持时间短；起效快，维持时间短；口服不吸收，需静脉给药口服不吸收，需静脉给药【降降压压机机制制】为为亚亚硝硝基基铁铁氰氰化化钠钠与与血血管管内内皮皮细细胞胞或或红红细细胞胞接接触触时时释释出出NONO激激活活血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞鸟鸟苷苷酸酸环环化化酶酶cGMPcGMP血管扩张血压血管扩张血压抗高血压药专业知识讲座第21页硝普钠硝普钠【应用】【应用】高血压危象高血压危象急慢性心功效不全急慢性心功效不全【不良反应】【不良反应】恶恶心心,呕呕吐吐,心心悸悸,不不安安,出出汗汗等等过过分分降降压压所所致致,停停药消失；药消失；硫氰化物蓄积中毒：硫氰化物蓄积中毒：遇光易破坏：滴注药液应新鲜配制和避光。遇光易破坏：滴注药液应新鲜配制和避光。抗高血压药专业知识讲座第22页（二）钙拮抗药（二）钙拮抗药calcium antagonists 硝苯地平硝苯地平 nifedipine【降压特点】【降压特点】1 降降压压程程度度与与原原血血压压高高度度呈呈正正相相关关,对对正正常常血血压压者者无无显著降压效果；显著降压效果；2 口口服服吸吸收收良良好好，起起效效快快：舌下含服1-5分起效-治疗变异性心绞痛，高血压危象；口服30-60分起效治疗轻，中度高血压；3 可引发反射性心率可引发反射性心率适用适用 受体阻断剂。受体阻断剂。抗高血压药专业知识讲座第23页氨氯地平氨氯地平 amlodipine【降压特点】【降压特点】1.口服吸收良好（口服吸收良好（95%），生物利用度高（），生物利用度高（63%）；）；2.起效和缓，渐进降压；起效和缓，渐进降压；3.对血管选择性高，心脏负性肌力及负性频率作用小对血管选择性高，心脏负性肌力及负性频率作用小 但反射性兴奋交感神经但反射性兴奋交感神经心率心率适用适用 受体阻断剂；受体阻断剂；肾素分泌肾素分泌水钠潴留水钠潴留适用噻嗪类利尿药；适用噻嗪类利尿药；4.用于用于:1)轻中度高血压；轻中度高血压；2)稳定型及变异型心绞痛稳定型及变异型心绞痛。抗高血压药专业知识讲座第24页（三）钾通道开放药（三）钾通道开放药 potassium channel openers【降压机制】【降压机制】1 促促使使血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞膜膜ATP敏敏感感性性K+通通道道开开放放K+外外流流细细胞胞膜膜超超极极化化电电压压依依赖赖性性Ca2+通通道道难难以以激激活活Ca2+内流内流-血管扩张血管扩张-BP ；2 Na+-Ca2+交交换换机机制制细细胞胞内内Ca2+外外流流细细胞胞膜膜内内侧侧面储池中膜结合面储池中膜结合Ca2+血管扩张血管扩张-BP 3 使激动剂引发使激动剂引发IP3蓄积蓄积 细胞内储库细胞内储库Ca2+释放释放。主主要要作作用用于于小小动动脉脉外外周周阻阻力力；对对静静脉脉系系统统（容容量量血管）无显著影响。血管）无显著影响。抗高血压药专业知识讲座第25页吡那地尔吡那地尔 pinacidil【作用特点】【作用特点】1.口服易吸收，肝代谢物仍具药理活性口服易吸收，肝代谢物仍具药理活性2.用于轻、中度高血压用于轻、中度高血压3.可致水肿、体位性低血压、多毛症等。可致水肿、体位性低血压、多毛症等。米诺地尔米诺地尔 minoxidil （长压定）（长压定）【作用特点】【作用特点】1.口服吸收完全，起效快，降压作用强大；口服吸收完全，起效快，降压作用强大；2.降压时反射性兴奋交感神经降压时反射性兴奋交感神经3.长久应用（数月，长久应用（数月，10mg/日）亦可致多毛症日）亦可致多毛症4.主要用于重症高血压，及并发肾功效衰竭高血压。主要用于重症高血压，及并发肾功效衰竭高血压。抗高血压药专业知识讲座第26页二氮嗪二氮嗪 diazoxide【作用特点】【作用特点】1 降压作用快而强降压作用快而强：主要作短期静脉注射，治疗高血压危象，高血压脑病；2 降压时反射性兴奋交感神经降压时反射性兴奋交感神经-心率-适用受体阻断剂；肾素分泌 水钠潴留适用利尿药；3 作用于胰岛作用于胰岛 受体受体胰岛素分泌胰岛素分泌，血糖，血糖；4 其它：松弛子宫平滑肌，长久应用可致多毛症。其它：松弛子宫平滑肌，长久应用可致多毛症。抗高血压药专业知识讲座第27页三三 影响血管担心素影响血管担心素形成和作用药形成和作用药（一）血管担心素转化酶抑制剂（一）血管担心素转化酶抑制剂 (angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)【药理作用】【药理作用】1.选择性抑制肾素选择性抑制肾素-血管担心素血管担心素转化酶转化酶(ACEI):血血浆浆及及局局部部组组织织中中RAS活活性性 血血管管担担心心素素生生成成 动静脉舒张动静脉舒张外周阻力外周阻力血压血压；2.抑抑制制激激肽肽酶酶:缓缓激激肽肽降降解解 血血中中缓缓激激肽肽浓浓度度血管扩张血管扩张血压血压；3.促促进进前前列列腺腺素素合合成成-激激活活磷磷脂脂酶酶A2A2花花生生四四烯烯酸酸生成生成-PGE-PGE2 2,PGF,PGF2 2-血管扩张血管扩张血压血压抗高血压药专业知识讲座第28页（一）血管担心素转化酶抑制剂（一）血管担心素转化酶抑制剂 (ACEI)4.促进血管内皮细胞释放促进血管内皮细胞释放NO:舒张血管舒张血管,抑制血小板粘抑制血小板粘附和聚集。附和聚集。5.抑制心肌和血管平滑肌增殖抑制心肌和血管平滑肌增殖：抑制：抑制 心脏及血管构形心脏及血管构形重建。重建。6.去除自由基去除自由基：抑制微粒体脂质过氧化酶，抑制白细：抑制微粒体脂质过氧化酶，抑制白细胞产生自由基，降低超氧游离基产生。胞产生自由基，降低超氧游离基产生。7.对脂质代谢影响对脂质代谢影响：降低胆固醇和甘油三酯，增加高：降低胆固醇和甘油三酯，增加高密度脂蛋白密度脂蛋白抗高血压药专业知识讲座第29页血管担心素原血管担心素原 肾素肾素 A1 受体阻断剂（洛沙坦）受体阻断剂（洛沙坦）血管担心素血管担心素 血管担心素血管担心素 血管担心素受体血管担心素受体 ACE 转化酶转化酶 ACEI(卡托普利）卡托普利）激肽原激肽原 缓激肽缓激肽 降解降解 前列腺素前列腺素 血管扩张血管扩张 血管收缩血管收缩 血压血压 血压血压 影响血管担心素形成和作用药降压机制示意图影响血管担心素形成和作用药降压机制示意图抗高血压药专业知识讲座第30页（一）血管担心素转化酶抑制剂（一）血管担心素转化酶抑制剂 (ACEI)【应用】【应用】1.各期高血压；各期高血压；2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭【不良反应】【不良反应】1 低血压低血压 ；2 咳嗽；咳嗽；3 高血钾高血钾4 影响胎儿发育；影响胎儿发育；5 其其它它：皮皮疹疹，蛋蛋白白尿尿，急急性性肾肾衰衰，血血管管神神经经性性水水肿肿，味觉障碍，偶见中性白细胞降低。味觉障碍，偶见中性白细胞降低。抗高血压药专业知识讲座第31页卡托普利卡托普利 captopril（甲巯丙脯酸）（甲巯丙脯酸）【作用特点】【作用特点】1 口服有效，起效快，降压作用中等偏强；口服有效，起效快，降压作用中等偏强；2 不伴有反射性心率加紧，长久服用无耐受性，不易不伴有反射性心率加紧，长久服用无耐受性，不易引发电解质紊乱；引发电解质紊乱；3 对肾性高血压效果好，亦可治疗顽固性心力衰竭；对肾性高血压效果好，亦可治疗顽固性心力衰竭；4 不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。依那普利依那普利 enalapril【作用与用途】【作用与用途】作用与用途与卡托普利相同，但降压效果较卡托普利作用与用途与卡托普利相同，但降压效果较卡托普利强强10倍，剂量可降低；且作用连续时间更久。倍，剂量可降低；且作用连续时间更久。抗高血压药专业知识讲座第32页（二）（二）血管担心素血管担心素受体阻断药受体阻断药AT1受受体体：血血管管平平滑滑肌肌，心心肌肌，脑脑，肾肾及及分分泌泌醛醛固固酮酮肾肾上腺球状带细胞上腺球状带细胞对心血管功效稳定有调整作用对心血管功效稳定有调整作用；AT2受受体体：肾肾上上腺腺髓髓质质，亦亦可可能能存存在在于于中中枢枢神神经经系系统统不参加调整心血管功效。不参加调整心血管功效。氯沙坦氯沙坦 losartan【药理作用】【药理作用】1、降血压、降血压：选择性阻断选择性阻断AT1受体受体阻滞血管担心素阻滞血管担心素介导介导血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖、血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖、等效应等效应外周阻力外周阻力；2、促进尿酸排泄促进尿酸排泄：抑制肾小管对尿酸重吸收，作用短暂抗高血压药专业知识讲座第33页氯沙坦氯沙坦 losartan【临床应用】【临床应用】1、高血压：、高血压：降压特点降压特点：1）口服起效快）口服起效快2）作用维持久：）作用维持久：24h平稳降压，平稳降压，36周后达最大效应周后达最大效应3）不良反应较）不良反应较ACEI少：少：.较少引发干咳及血管神经性水肿；较少引发干咳及血管神经性水肿；.但仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠患者。但仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠患者。抗高血压药专业知识讲座第34页氯沙坦氯沙坦 losartan2、改进左心室肥厚、改进左心室肥厚3、治疗充血性心力衰竭：、治疗充血性心力衰竭：4、治疗心肌梗塞、治疗心肌梗塞5、防治血管成形术后再狭窄、防治血管成形术后再狭窄6、肾脏保护作用：、肾脏保护作用：抗高血压药专业知识讲座第35页四、四、利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide【降压机制】【降压机制】1 用用药药早早期期：排排Na+利利尿尿Na+-水水负负平平衡衡细细胞胞外外液液 血容量血容量 BP 2 长长久久用用药药（3-4周周后后）：因因体体内内仍仍轻轻度度缺缺Na+小小动动脉脉壁壁细细胞胞内内Na+Na+-Ca2+双双向向交交换换机机制制-细细胞胞内内Ca2+-血血管管平平滑滑肌肌对对NA等等缩缩血血管管物物质质反反应应性性 血血管管扩扩张张后负荷后负荷 BP 。抗高血压药专业知识讲座第36页利尿药利尿药（氢氯噻嗪）氢氯噻嗪）【降压特点】【降压特点】1 口服吸收良好；口服吸收良好；2 降压作用温和，持久，降压作用温和，持久，3 长久应用仍可致不良反应长久应用仍可致不良反应：1）血浆肾素水平）血浆肾素水平-血管担心素血管担心素，醛固酮，醛固酮-水钠水钠潴留潴留-耐受性；耐受性；2）低血钾；）低血钾；3）高血糖，高血脂；）高血糖，高血脂；4）升高血尿酸。）升高血尿酸。抗高血压药专业知识讲座第37页抗高血压药应用标准抗高血压药应用标准1.依据病情选药依据病情选药2.依据合并症选药依据合并症选药 3.按药品作用特点联适用药按药品作用特点联适用药4.剂量个体化剂量个体化抗高血压药专业知识讲座第38页高血压药品治疗高血压药品治疗 咪唑啉受体激动药咪唑啉受体激动药肼肼屈屈嗪嗪等等 1 1受受体体阻阻断断药药 ACEI 受受体体阻阻断断药药钙钙拮拮抗抗药药 利尿药利尿药抗高血压药专业知识讲座第39页抗高血压药专业知识讲座第40页