抗菌药物合理临床应用专家讲座.pptx

卫生部抗菌药品临床应用监测网分网培训 抗菌药品合理应用评价年抗菌药物合理临床应用第1页提要n n合理用药评价目标n n合理用药评价依据n n合理用药评价内容n n合理用药评价步骤抗菌药物合理临床应用第2页合理用药评价目标n n测算临床应用抗菌药品是否做到安全、有效、经济n n纠正当前过渡依赖抗菌药品预防手术感染现象抗菌药物合理临床应用第3页监控主要目标n n降低内科降低内科(非手术感染非手术感染)抗菌药品预防使用，提升抗菌药品预防使用，提升合理使用抗菌药品水平合理使用抗菌药品水平n n严格控制外科围手术期抗菌药品预防使用严格控制外科围手术期抗菌药品预防使用n n认真执行抗菌药品分级使用管理要求认真执行抗菌药品分级使用管理要求抗菌药物合理临床应用第4页 “抗菌药品临床应用指导标准”和38号文件是合理用药评价标准确定依据 主要依据“抗菌药品临床应用指导标准”*抗菌药品治疗性应用基本标准 *抗菌药品预防性应用基本标准 *抗菌药品预防性应用基本标准 *抗菌药品在特殊病理、生理情况患者中应用基本标准 *各类抗菌药品适应证和注意事项 *各类细菌感染治疗标准及病原治疗 *抗菌药品临床应用管理抗菌药物合理临床应用第5页卫生部办公厅“卫办医发（）38号”文件 （卫生部办公厅抗菌药品临床应用管理相关 问题通知）n n以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，深入类切口手术预防用药为重点，深入加强围手术期抗菌药品预防应用管理加强围手术期抗菌药品预防应用管理n n严格控制喹诺酮类药品临床应用严格控制喹诺酮类药品临床应用n n严格执行抗菌药品管理制度严格执行抗菌药品管理制度n n加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建立抗建立抗菌药品临床应用预警机制菌药品临床应用预警机制抗菌药物合理临床应用第6页主要评价内容基于两个方面：（1）适应证有没有指征应用抗菌药品（2）药品应用选取药品品种及给药方案是否正确合理抗菌药物合理临床应用第7页合理用药评价步骤与要求分步评价分步评价 第一步：该病历有否用药适应证第一步：该病历有否用药适应证 第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项 第三步：对有适应证病历逐项评价其合理性第三步：对有适应证病历逐项评价其合理性 *无适应证者不评价无适应证者不评价抗菌药物合理临床应用第8页有适应证病历详细评价内容与要求l l有适应证（指征：细菌感染诊疗预防指征）有适应证（指征：细菌感染诊疗预防指征）l l药品选择（药品选择（“标准标准”标准）标准）l l每次用量（大小、特殊人群）每次用量（大小、特殊人群）l l每日用药次数（每日用药次数（PKPKPD PD 说明书）说明书）l l用药路径用药路径l l溶媒溶媒l l用药疗程（治疗用药疗程、预防用药时间）用药疗程（治疗用药疗程、预防用药时间）l l联适用药（指征）联适用药（指征）l l围手术期用药（术前、术中、术后）（表围手术期用药（术前、术中、术后）（表3 32 2）l l更换药品（依据）更换药品（依据）抗菌药物合理临床应用第9页适应证适应证抗菌药品抗菌药品治疗性应用治疗性应用指征指征-适应证适应证抗菌药物合理临床应用第10页适应证治疗用药指征：治疗用药指征：指导标准指导标准#治疗用药有指征治疗用药有指征：诊疗为细菌感染者方有指征应用抗菌药品诊疗为细菌感染者方有指征应用抗菌药品 诊疗依据：患者症状、体征诊疗依据：患者症状、体征 试验室检验结果试验室检验结果(血血 、尿常规等、尿常规等)#治疗用药无指征治疗用药无指征：缺乏细菌感染证据，诊疗不能成立者，以及病毒性感染缺乏细菌感染证据，诊疗不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药品者，均无指征应用抗菌药品 表表3 33 3：有治疗细菌感染临床诊疗（合理）：有治疗细菌感染临床诊疗（合理）无治疗细菌感染临床诊疗（不合理）无治疗细菌感染临床诊疗（不合理）抗菌药物合理临床应用第11页适应证适应证抗菌药品抗菌药品预防性应用预防性应用指征指征-适应证适应证抗菌药物合理临床应用第12页预防用药指征：指导标准#内儿科有预防用药指征：1.一个/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）2.一定时间段内发生感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）3.患者原发疾病能够治愈或缓解者4.特定人群高危情况下病原体感染（如：新生儿病房链球菌）抗菌药物合理临床应用第13页#内儿科不应常规预防性应用抗菌药品情况1.普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染2.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 表3 3：有预防用药指征（合理）无预防用药指征（不合理）抗菌药物合理临床应用第14页适应证适应证外科手术切口外科手术切口分类与预防用药分类与预防用药指征指征-适应证适应证抗菌药物合理临床应用第15页外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(1)(1)(1)(1)类切口（清洁手术）：类切口（清洁手术）：手术野为人体无菌部位手术野为人体无菌部位,未进入炎症区未进入炎症区;未进入呼吸道未进入呼吸道,消化道和泌尿消化道和泌尿生殖道以及闭合性创伤手术生殖道以及闭合性创伤手术并非全部清洁手术都需要预防用药并非全部清洁手术都需要预防用药*大多数无需预防使用抗菌药大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致手术操作依靠无菌技术及细致手术操作)需要预防使用抗菌药情况（表需要预防使用抗菌药情况（表3 3 3 3 有有/无指征）无指征）（1 1）手术范围大、出血多、时间长）手术范围大、出血多、时间长（2 2）手术包括主要脏器）手术包括主要脏器（3 3）有异物植入）有异物植入（4 4）其它感染高危原因：高龄（年纪）其它感染高危原因：高龄（年纪7070）多年糖尿病控制不佳多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放化疗恶性肿瘤放化疗 免疫缺点者免疫缺点者 营养不良者营养不良者抗菌药物合理临床应用第16页外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(2)(2)(2)(2)类切口（清洁类切口（清洁-污染手术）：污染手术）：手术进入呼吸道手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无显著污染消化道和泌尿生殖道但无显著污染,比如比如无感染且顺利完成胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨无感染且顺利完成胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术折或创伤手术 大多数需预防使用抗菌药（表大多数需预防使用抗菌药（表3 33 3有有/无指征）无指征）类切口（污染手术）：类切口（污染手术）：新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域；胃手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有显著溢出肠道内容有显著溢出;术中无菌技术有显著缺点；术中无菌技术有显著缺点；污染较轻污染较轻IIIIII类手术类手术 需预防使用抗菌药需预防使用抗菌药 污染严重污染严重IIIIII类手术类手术 需治疗使用抗菌药需治疗使用抗菌药 （表（表3 33 3有有/无指征）无指征）抗菌药物合理临床应用第17页外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(3)(3)(3)(3)类切口类切口(污秽污秽-感染手术感染手术)有失活组织陈旧性创伤手术有失活组织陈旧性创伤手术;已确定临床感染或穿孔已确定临床感染或穿孔已经有严重污染或已经有感染已经有严重污染或已经有感染应在手术前即开始治疗性应用抗菌药品应在手术前即开始治疗性应用抗菌药品（不列为预防用药，按治疗感染性疾病用药）（不列为预防用药，按治疗感染性疾病用药）抗菌药物合理临床应用第18页小结-手术预防使用抗菌药品适应证主要有以下三种情况主要有以下三种情况:类切口（清洁手术）仅限于有高危情况人群需预防使用类切口（清洁手术）仅限于有高危情况人群需预防使用抗菌药抗菌药 类切口（清洁类切口（清洁-污染手术）大多数需预防使用抗菌药污染手术）大多数需预防使用抗菌药 类切口（污染手术类切口（污染手术)部分污染轻者需预防使用抗菌药部分污染轻者需预防使用抗菌药*部分严重污染部分严重污染IIIIII类手术及类手术及类手术类手术(污秽污秽-感染切口感染切口)应在应在手术前即开始治疗性应用抗菌药品手术前即开始治疗性应用抗菌药品抗菌药物合理临床应用第19页表表3 33 3（1 1）评价内容）评价内容评价项目评价项目合理合理不合理不合理适应证适应证n n有治疗细菌感有治疗细菌感染临床诊疗染临床诊疗n n无治疗细菌感无治疗细菌感染临床诊疗染临床诊疗有预防用药指征有预防用药指征无预防用药指征无预防用药指征抗菌药物合理临床应用第20页表表3 33 3（2 2）评价内容）评价内容评价项目评价项目合理合理不合理不合理适应证适应证类手术：范围大、时间长类手术：范围大、时间长无预防用药指征无预防用药指征n n类手术：包括主要器类手术：包括主要器官官类手术：有异物植入类手术：有异物植入n n类手术：有高龄等高类手术：有高龄等高危原因危原因类手术：有指征类手术：有指征类手术：有指征类手术：有指征抗菌药物合理临床应用第21页药品选择药品选择表表3 33 3：用药选择符合：用药选择符合标准标准及相关管理要求及相关管理要求合理合理指导标准指导标准用药选择标准用药选择标准品种选择：抗菌谱（疗效）、不良反应品种选择：抗菌谱（疗效）、不良反应n n依据病原种类及细菌敏感试验依据病原种类及细菌敏感试验n n药品药品PK/PDPK/PD特征特征n n经验治疗：危重患者经验治疗：危重患者 未获知病原菌及药敏前未获知病原菌及药敏前 依据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病依据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能等推断最可能病原菌病原菌 结合结合当地细菌耐药当地细菌耐药情况情况 获知细菌培养及药敏结果后获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳患者，对疗效不佳患者调整调整给给药方案药方案抗菌药物合理临床应用第22页药品选择药品选择指导标准指导标准 围手术期抗菌药品选择视预防用药目标而定围手术期抗菌药品选择视预防用药目标而定n n预防术后切口感染预防术后切口感染主要针对金葡菌选取药品主要针对金葡菌选取药品n n预防手术部位感染或全身感染预防手术部位感染或全身感染 依据手术野污染或可能依据手术野污染或可能污染菌种选药污染菌种选药 总：选取抗菌药品必须是疗效必定、安全、使用总：选取抗菌药品必须是疗效必定、安全、使用方便及价格相对较低品种方便及价格相对较低品种抗菌药物合理临床应用第23页药品选择药品选择（3838号）文件：号）文件：一、一、以严格控制以严格控制I I类切口手术为重点，深入加强围手术期抗菌类切口手术为重点，深入加强围手术期抗菌药品预防性应用管理药品预防性应用管理 严格按照严格按照标准标准中围手术期抗菌药品预防性应用相关中围手术期抗菌药品预防性应用相关要求要求 加强围手术期抗菌药品预防性应用管理加强围手术期抗菌药品预防性应用管理 改变过分依赖抗菌药品预防手术感染情况改变过分依赖抗菌药品预防手术感染情况 有预防应用指征：参考常见手术预防用抗菌药品表有预防应用指征：参考常见手术预防用抗菌药品表抗菌药物合理临床应用第24页抗菌药物合理临床应用第25页抗菌药物合理临床应用第26页药品选择药品选择二、严格控制氟喹诺酮类药品临床应用二、严格控制氟喹诺酮类药品临床应用(现实状况：应用普遍现实状况：应用普遍 使用量大使用量大 细菌耐药率高细菌耐药率高)深入加强临床应用管理深入加强临床应用管理 严格掌握临床应用指征严格掌握临床应用指征 控制临床应用具种数量控制临床应用具种数量uu经验性治疗：肠道感染、小区取得性呼吸道感染、小区经验性治疗：肠道感染、小区取得性呼吸道感染、小区取得性泌尿系统感染取得性泌尿系统感染uu条件许可，逐步实现参考药敏试验结果或地域细菌耐药条件许可，逐步实现参考药敏试验结果或地域细菌耐药监测结果选取该类药品：上述感染及其它感染性疾病监测结果选取该类药品：上述感染及其它感染性疾病uu外科：严格控制作为围手术期预防用药外科：严格控制作为围手术期预防用药注意安全性问题（尤其是已经有注意安全性问题（尤其是已经有ADRADR）抗菌药物合理临床应用第27页药品选择药品选择三、严格执行抗菌药品分级管理制度三、严格执行抗菌药品分级管理制度 按照按照指导标准指导标准分级管理标准建立健全抗菌药品分管理制度，明分级管理标准建立健全抗菌药品分管理制度，明确各级医师处方权限确各级医师处方权限1.1.非限制使用：经临床长久应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较小。非限制使用：经临床长久应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较小。价格相对较低抗菌药品。价格相对较低抗菌药品。2 2限制使用：与非限制使用抗菌药品相比较，这类药品在疗效、安全性、限制使用：与非限制使用抗菌药品相比较，这类药品在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某存在不足，不宜作为非限制药品使用。对细菌耐药性影响、药品价格等某存在不足，不宜作为非限制药品使用。3 3特殊使用：不良反应显著，不宜随意使用或临床要倍加保护以免细菌过特殊使用：不良反应显著，不宜随意使用或临床要倍加保护以免细菌过快产生耐药而造成严重后果抗物；新上市抗菌药品；其疗效或安全性任快产生耐药而造成严重后果抗物；新上市抗菌药品；其疗效或安全性任何首先资料尚较少，或并不优于现用药品者；药品价格昂贵。何首先资料尚较少，或并不优于现用药品者；药品价格昂贵。抗菌药物合理临床应用第28页小结手术预防用药品选择 *选取抗菌药品须依据手术种类常见病菌、切口类别病人有没有易选取抗菌药品须依据手术种类常见病菌、切口类别病人有没有易感原因综合考虑感原因综合考虑.标准上应选择广谱、有效标准上应选择广谱、有效(杀菌而非抑菌剂杀菌而非抑菌剂)、能覆、能覆盖盖SSISSI大多数病原菌抗菌药品，且安全廉价。大多数病原菌抗菌药品，且安全廉价。n n头孢类抗菌药品为首选头孢类抗菌药品为首选n n头孢二代对头孢二代对G G+球菌和球菌和G G-杆菌都含有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都含有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术污染手术预防预防n n氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药n n普通不用喹诺酮类药品，仅可用于泌尿系手术普通不用喹诺酮类药品，仅可用于泌尿系手术n n大环内酯类属抑菌剂，普通不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，普通不作为手术预防用药n n糖肽类普通不作为手术预防用药，糖肽类普通不作为手术预防用药，MRSAMRSA发生率高医院进行人工材料植发生率高医院进行人工材料植入手术，可选取万古霉素或去甲万古霉素入手术，可选取万古霉素或去甲万古霉素n n碳青烯类不适合用于手术预防用药碳青烯类不适合用于手术预防用药抗菌药物合理临床应用第29页表表3 33 3评价内容评价内容评价项目评价项目合理合理不合理不合理n n药品选药品选择择n n用药选择符合用药选择符合标准及相关标准及相关管理要求管理要求n n用药超出标准用药超出标准及相关管理要及相关管理要求求超抗菌谱选药超抗菌谱选药n n药品选择起点高药品选择起点高未注意特殊人群用药未注意特殊人群用药无指征用药无指征用药禁忌征禁忌征抗菌药物合理临床应用第30页给药剂量给药剂量参考说明书参考说明书(药品药品PKPK特征特征 药品药品PDPD特征特征)n n治疗普通感染：按各种抗菌药品普通治疗剂量范围治疗普通感染：按各种抗菌药品普通治疗剂量范围n n治疗严重感染：宜用较大剂量治疗严重感染：宜用较大剂量(治疗量范围高限治疗量范围高限)n n治疗下尿路感染：多数药品尿药浓度高于血浓度，可用较治疗下尿路感染：多数药品尿药浓度高于血浓度，可用较小剂量小剂量(治疗量范围低限治疗量范围低限)n n预防手术部位感染：普通治疗量即可预防手术部位感染：普通治疗量即可抗菌药物合理临床应用第31页每日给药频次 参考说明书参考说明书 药品药品PKPK特征特征 药品药品PDPD特征特征以确保药品在体内能最大地发挥作用以确保药品在体内能最大地发挥作用时间依赖型时间依赖型-内酰胺类内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其青霉素类、头孢菌素类及其它它-内酰胺类内酰胺类)、红霉素、红霉素 、克林霉素等消除半衰期短，、克林霉素等消除半衰期短，应一日屡次给药。应一日屡次给药。浓度依赖型浓度依赖型-氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药药(重症感染例外重症感染例外)抗菌药物合理临床应用第32页给药路径给药路径参考说明书参考说明书(病情缓急、用药目标、药品性质、廉价病情缓急、用药目标、药品性质、廉价)治疗普通感染：按各种抗菌药品普通治疗剂量范围治疗普通感染：按各种抗菌药品普通治疗剂量范围n n 轻症感染者：口服给药轻症感染者：口服给药n n重症感染者、全身感染者：静脉给药重症感染者、全身感染者：静脉给药,好转后可改口服好转后可改口服 普通静脉滴注速度应在普通静脉滴注速度应在3030分钟左右分钟左右(一些药品如万古霉一些药品如万古霉素需素需1 1小时以上小时以上)n n局部用药应尽可能防止局部用药应尽可能防止抗菌药物合理临床应用第33页局部用药应尽可能防止：全身感染仅限于少数情况，如CNS鞘内注射；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染一些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡局部用抗生素应注意问题：宜选刺激性小、不易吸收、不易致耐药及不易致过敏杀菌剂不应将全身性应用抗菌药品用于伤口局部（诱导高耐药）青霉素类、头孢类等易产生过敏反应药品不可局部应用氨基糖苷类等耳毒性药品不可局部滴耳氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引发黄斑坏死抗菌药物合理临床应用第34页溶媒溶媒溶液：按药品特征选择溶液：按药品特征选择NSNS、GSGS、GNSGNS等；等；溶媒用量及用药方式：溶媒用量及用药方式：抗生素由小壶加入，峰值高，但曲线下面积小，其血药浓度峰抗生素由小壶加入，峰值高，但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌值虽可能高于细菌MICMIC，但连续时间短，难于完全杀灭细菌，但连续时间短，难于完全杀灭细菌抗生素加在抗生素加在100ml100ml溶液内静滴溶液内静滴30-6030-60分钟，峰值较分钟，峰值较稍低，但曲稍低，但曲线下面积较线下面积较大，其血药浓度峰值高于细菌大，其血药浓度峰值高于细菌MICMIC时间延长，有足时间延长，有足够时间杀灭细菌够时间杀灭细菌抗生素加在抗生素加在500ml500ml溶液内静滴（溶液内静滴（5 5小时才能滴完），其血药浓度小时才能滴完），其血药浓度低，全部抗生素量与低，全部抗生素量与与与相同，因为药品进入体内速度慢，相同，因为药品进入体内速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌其血药浓度峰值常低于细菌MICMICuu-内酰胺类合理使用方法：将内酰胺类合理使用方法：将1-2g1-2g药品加在药品加在100ml100ml溶液内静滴溶液内静滴30-6030-60分钟，因为其半衰期短（分钟，因为其半衰期短（1-21-2小时），应一日屡次给药。小时），应一日屡次给药。一日一次给药不能充分发挥其药效，反会造成细菌耐药。一日一次给药不能充分发挥其药效，反会造成细菌耐药。抗菌药物合理临床应用第35页用药疗程用药疗程n n用药疗程：抗菌药品用药疗程：抗菌药品治疗用药疗程治疗用药疗程因感染不一样而异。普因感染不一样而异。普通感染药品宜用至体温正常、症状消退后通感染药品宜用至体温正常、症状消退后72 72 9696小时；小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎严重感染如败血症、感染性心内膜炎 、化脓性脑膜炎、骨、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种 性脑膜炎、骨髓炎、性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）n n注意一些疾病注意一些疾病预防用药时间预防用药时间不宜过长（流脑流行期、风湿不宜过长（流脑流行期、风湿热等预防）热等预防）n n手术病历手术病历按表按表3-2 3-2 围手术期用药时间围手术期用药时间(术前、术中、术后术前、术中、术后)要求评价要求评价抗菌药物合理临床应用第36页围手术期预防用药（多主张短程预防用药）手术短程预防用药优点：降低药品不良反应 细菌不易产生耐药菌株 不易引发菌群失调 减轻病人负担 降低资源浪费 减轻护理工作量抗菌药物合理临床应用第37页联适用药 抗菌药品联合应用要有明确指征抗菌药品联适用药指征（指导标准）：病原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感染单一抗菌药品不能控制需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药品不能有效控制败血症、感染性心内膜炎等重症感染需长程治疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性感染，如结核、深部真菌病联适用药药品选择：宜选有协同和相加作用药品如-内酰胺类与氨基糖苷类联合注意联适用药时应将毒性大药品减小剂量通常采取2种药品联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况抗菌药物合理临床应用第38页更换药品更换药品n n更换药品应依据临床症状、试验室检验结果有没更换药品应依据临床症状、试验室检验结果有没有好转或恶化有好转或恶化n n频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良机，延长病程失治疗良机，延长病程抗菌药物合理临床应用第39页表表3 33 3评价内容评价内容评价项目评价项目合理合理不合理不合理单次剂量单次剂量单次剂量正确单次剂量正确单次剂量过高单次剂量过高单次剂量过低单次剂量过低每日给药频次每日给药频次符合药品说明书符合药品说明书不符合药品说明书不符合药品说明书溶媒溶媒选择正确选择正确溶媒选择错误溶媒选择错误用量错误用量错误n n给药路径给药路径正确正确n n不妥不妥用药疗程用药疗程疗程恰当疗程恰当疗程过长疗程过长疗程过短疗程过短抗菌药物合理临床应用第40页表表3 33 3评价内容评价内容评价项目评价项目合理合理不合理不合理n n联适用联适用药药有多病菌混合感染指征有多病菌混合感染指征 无指征无指征有协同增加疗效有协同增加疗效无协同无协同降低各自毒性降低各自毒性毒性增加毒性增加品种多于品种多于3 3种种n n更换药更换药品品n n有更换药品指征有更换药品指征n n无更换药品临床指无更换药品临床指征征频繁换药频繁换药n n术前术后更换药品术前术后更换药品无依据无依据抗菌药物合理临床应用第41页围手术期用药时机评价术前n n应在手术开始前应在手术开始前0.5 0.5 2 2小时内（或麻醉开始时）给药，小时内（或麻醉开始时）给药，以确保在发生污染前以确保在发生污染前(切口暴露时切口暴露时)，血清和组织中已到达，血清和组织中已到达足以杀灭手术过程中入侵切口细菌药品浓度足以杀灭手术过程中入侵切口细菌药品浓度(MIC90)(MIC90)n n细菌进（侵）入时就有足够药品浓度杀灭它细菌进（侵）入时就有足够药品浓度杀灭它n n不给细菌定植机会不给细菌定植机会n n过早给药（在切皮前过早给药（在切皮前2hr2hr给药）属无放矢给药）属无放矢n n应在手术室给药而不是在病房给药应在手术室给药而不是在病房给药抗菌药物合理临床应用第42页围手术期用药时机评价术前n n眼科手术术前眼科手术术前1 1天使用抗菌药品滴眼剂天使用抗菌药品滴眼剂n n结肠直肠手术术前可用抗菌药品准备肠道（需用者）：术结肠直肠手术术前可用抗菌药品准备肠道（需用者）：术前前1 1天分次口服肠道抗菌药品（如新霉素、红霉素），共天分次口服肠道抗菌药品（如新霉素、红霉素），共用用3-43-4次即可，不宜连用次即可，不宜连用3 3天天n n剖宫产应夹住脐带后给药剖宫产应夹住脐带后给药(防止胎儿接触抗菌药品并推迟防止胎儿接触抗菌药品并推迟新生儿接触抗菌药品最早时间新生儿接触抗菌药品最早时间)或在手术开始前或在手术开始前0.5 0.5 2 2小小时内给药时内给药抗菌药物合理临床应用第43页围手术期用药时机评价术中n n要确保整个手术期间有足够抗菌药品浓度要确保整个手术期间有足够抗菌药品浓度n n抗菌药品有效覆盖浓度应包含整个手术过程和手术结束后抗菌药品有效覆盖浓度应包含整个手术过程和手术结束后4 4小时小时n n术中追加：惯用术中追加：惯用-内酰胺类抗生素半衰期多为内酰胺类抗生素半衰期多为1 12 2小时，小时，若手术超出若手术超出3 3小时或失血超出小时或失血超出1500ml1500ml，应再给第，应再给第2 2个剂量个剂量（术中追加）。使用半衰期长药品（术中追加）。使用半衰期长药品(如头孢曲松如头孢曲松)则无须补则无须补充给药（术中无须追加）充给药（术中无须追加）抗菌药物合理临床应用第44页围手术期用药时机评价术后n n抗菌药品应短程使用，总预防用药时间不超出抗菌药品应短程使用，总预防用药时间不超出2424小时，个别小时，个别情况可延长至情况可延长至4848小时。小时。n n择期手术术前用药一次，术后普通无须继续使用抗菌药品，择期手术术前用药一次，术后普通无须继续使用抗菌药品，或视情况术后再使用或视情况术后再使用1 12 2次，不超出次，不超出2424小时小时n n术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提升术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提升预防效果预防效果n n术后连续预防用药直至拔除引流管方法，未被证实有益，所术后连续预防用药直至拔除引流管方法，未被证实有益，所以是不合理以是不合理n n器官移植术后用药可适当延长器官移植术后用药可适当延长n n严重污染手术术后应继续以治疗为目标使用抗生素，故不作严重污染手术术后应继续以治疗为目标使用抗生素，故不作为预防用药评价为预防用药评价抗菌药物合理临床应用第45页围手术期用药时机评价（表32）评价项目评价项目合理合理不合理不合理术前用药时间术前用药时间在切皮前在切皮前0.5-2h0.5-2h内给药内给药在切皮前在切皮前2h2h给药给药术前未用，切皮后或术后给药术前未用，切皮后或术后给药切皮前切皮前0.5h24h24h给药给药n n眼科手术术前眼科手术术前24h24h内用抗菌药品滴眼内用抗菌药品滴眼剂剂眼科手术术前眼科手术术前2424给药给药术前、术中、术后三项各自分别评价抗菌药物合理临床应用第46页围手术期用药时机评价（表32）评价项目评价项目合理合理不合理不合理术中用药术中用药无须追加无须追加违规追加违规追加手术时间手术时间3h3h已追加已追加手术时间手术时间3h3h未追加未追加失血失血1500ml1500ml已追加已追加失血失血1500ml1500ml未追加未追加术后用药术后用药n n用药时间符合标用药时间符合标准或临床情况准或临床情况n n用药时间长，不符用药时间长，不符合标准或临床合标准或临床情况情况抗菌药物合理临床应用第47页抗菌药品临床应用监测网合理用药评价中一些问题抗菌药物合理临床应用第48页评价标准偏离标准或“要求”，而以本单位或当地域习惯为准对有没有用药指征（适应证）判断有误对用药方案评价较为宽松以医师习惯为准抗菌药物合理临床应用第49页2.治疗与预防用药方案违反标准要求 药品选择向医生用药习惯倾斜 使用方法用量不按说明书指导使用 违反药品PK/PD标准 迁就护士工作习惯安排 药师未严格按“处方管理方法”审方 药品特征了解不足，掌握不牢抗菌药物合理临床应用第50页3.基本概念混乱不清感染：指有没有被细菌感染病变感染诊疗：指因细菌感染而引发疾病名称,如破伤风、感染性心内膜炎、细菌性肺炎、疖、泌尿系炎症、骨髓炎（癌、过敏反应、感冒、红斑狼疮等由病毒或其它原因引发疾病，不是细菌感染诊疗）抗菌药物合理临床应用第51页治疗用药：本调查是指为了治疗细菌感染而使用抗菌药品（感染已发生）预防用药：本调查是指为了预防细菌感染发生而使用抗菌药品（感染未发生）抗菌药物合理临床应用第52页 非手术组：适应证分不清是否细菌感染（治疗用药）如：上呼吸道感染（概念笼统、问题较多）：*普通感冒 鼻窦炎（病毒非特异性上呼吸道感染）对症治疗解热、镇咳、祛痰等对于诊疗非细菌感染病变 无指征应用抗菌药品 更不宜预防应用抗菌药品抗菌药物合理临床应用第53页上呼吸道感染*咽炎/扁桃体炎（病毒/细菌难区分）：以下情况提议用抗生素：扁桃体炎T38以上、颈淋巴结大伴痛、扁桃体有渗出物、WBC及N升高特征疑风湿热咽痛者猩红热患者扁桃体及周围化脓抗菌药物合理临床应用第54页非手术组病人无适应证用药预防用药问题多如：冠心病、糖尿病、癌症非放化疗期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检验（骨穿、造影等）、非细菌感染炎症性病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等以及其它与免疫相关病变或非特异性炎性病变）抗菌药物合理临床应用第55页非细菌感染炎症性病变举例（抗生素帮不上忙一些“炎症”病变）肝炎：病毒感染 类风湿性关节炎：自体免疫性疾病 过敏性鼻炎：过敏性疾病 流行性腮腺炎：病毒感染 流行性腮腺炎 病毒感染 脊髓灰质炎（小儿麻痹）：病毒感染 流行性乙型脑炎：病毒感染 心肌炎：病毒感染 前庭神经（元）炎（流行性眩晕）：病毒感染 浅表性、萎缩性等（无幽门螺杆菌感染）胃炎：各种原因 腱鞘炎：各种原因造成组织肥大和增生，累积迁延而成慢性损伤（类似疾病：滑膜炎、肱骨外上髁炎、肩周炎等）抗菌药物合理临床应用第56页手术组：手术组：类切口类切口/清洁手术（问题多）清洁手术（问题多）指导标准指导标准 多数多数类切口类切口/清洁手术通常不需预防用药清洁手术通常不需预防用药 多数多数 类切类切 清洁手术通常需预防用药（无适应证）清洁手术通常需预防用药（无适应证）需用药预防仅需用药预防仅4 4种情况种情况抗菌药物合理临床应用第57页围手术期预防用药时机了解有误表3-2术前用药时机3种情况（切皮前0.52h内、2h、手术开始后用药或术前未用术后用或切皮前不足0.5h内用药）是指手术时首次用药时间，依据用药起始时间及手术起止时间选择其中一个，并评价之如手术10:00开始，12:00结束 术前用药9:00开始，选切皮前0.52h内（术前用药合理）术前用药9:45开始，在切皮前不足0.5h内用药，选切皮前2h，甚至提前几天用药,选术前用药2h（术前用药不合理）抗菌药物合理临床应用第58页术中追加与未追加 是针对术前所用抗菌药品半衰期及手术连续时间长短，看是否需要在手术进行中再次使用1次或2次,甚至3次药品 术前未用药，在手术开始后第一次用药仍属于术前首次用药不合理，而非术中追加用药如：一例胰周围125粒子植入加胃空肠吻合术手术时间：.5.27 16:35 18:25用药情况：头孢西丁 6.0NS 250ml qd 静滴 5.27 17:00（手术开始后首次用药）头孢呋辛 6.0 NS 250ml qd 静滴 5.27 19:006.2 9:00（术后用）头孢呋辛 5.0 NS 250ml qd 静滴 6.3 9:00 6.13 9:00（术后用）加替沙星0.2+NS 200ml bid 静滴5.27 19:306.13 10:30 （术后用）填表32：选术前未用药（对）；选术中追加（错），应选术中未追加（对）抗菌药物合理临床应用第59页围手术期预防用药（术中）评价围手术期预防用药（术中）评价围手术期预防用药（术中）评价围手术期预防用药（术中）评价（合理、合理、合理、合理、不合理）不合理）不合理）不合理）药品半衰期药品半衰期手术时间手术时间若术中未追加若术中未追加 若术中追加若术中追加长长短短3h3h3h3h （无（无须追加须追加（违（违规追加）规追加）（无（无须追加须追加（违（违规追加）规追加）（无（无须追加须追加（违（违规追加）规追加）抗菌药物合理临床应用第60页术后停药时间将手术结束时间及术后停药时间进行比对，确定术后用药时间长短按照短程预防用药标准评价其合理性 清洁手术：手术时间短(3小时内)术前一次即可；术后仍需用药者，不应超出24小时 清洁-污染手术：术后预防用药不应超出2448小时 轻度污染手术：术后预防用药不应超出2472小时抗菌药物合理临床应用第61页举例病历1男 55岁 冠心病、高脂血症（造影检验、调血脂）住院时间：3月13日 3月17日3月13日入院 T 36（用药期间T均正常）WBC 3.8109/L用药情况：(预防 2种2天)3月14日10:00 3月16日10:00青霉素640万单位+盐水100ml qd 3月14日13:20 3月16日10:00 头孢吡肟1.0+盐水100ml qd 静滴抗菌药物合理临床应用第62页评价患者中年，因心血管疾病住院，进行冠脉造影检验。住院期间无任何临床感染指征，属无适应证用药。评价结果：无适应証 不合理：选无内儿预防指征 （其它不合理：药品选择超出要求、起点高，每日用药次数不正确，联适用药无指征）抗菌药物合理临床应用第63页举例病历2女 65岁 尿路感染（糖尿病、高血压2级极高危型）住院时间：6月2日 6月10日 6月2日入院 T 36.5（用药期间T均正常）WBC 4.38109/L用药情况（治疗 2种6天）6月3日12:20 6月9日10:00 头孢哌酮/舒巴坦 9.0+盐水100ml qd 静滴 环丙沙星注射液 0.2 qd 静滴抗菌药物合理临床应用第64页评价患者老年，因治疗尿路感染住院。住院期间生命体征平稳，经治疗尿路感染得到改进，6天后治愈出院。属有适应証用药。评价结果：有适应証合理：选 有细菌感染诊疗；溶媒正确；路径；疗程不合理：选 药品选择超出要求、起点高；单剂量大；每日用药次数不正确；联适用药无指证更换药品未发生不评价抗菌药物合理临床应用第65页举例病历3患者 男 42岁，住院时间：.8.19 9.9诊疗：急性胰腺炎（重症）、胆石症、高血压3 级、胸腔积液、心包积液；CT：急性坏死性胰腺炎（中上腹绞痛伴腹水体征）8.21 T：38.6 WBC 16.59109/L N 96%ALT 30 Cr 898.31 T：36.8 WBC 7.31109/L N63.6%ALT 28 Cr 84 各种临床症状显著改进用药情况：（治疗 3 种21天）头孢吡肟 2.0+盐水 250ml bid 静滴 8.19 19:309.8 9:00依替米星0.3+糖盐250ml qd 静滴8.19 19:309.8 9:00甲硝唑 0.5 qd 静滴8.19 19:308.23 10:50抗菌药物合理临床应用第66页评价患者中年，因治疗重度急性胰腺炎住院。入院早期感染症状与体征显著，经21天治疗后感染得到控制各种临床症状与体征改进，好转出院。属有适应証用药。评价结果：有适应証医院评价：合理：选有细菌感染诊疗；药品选择符合要求；用量；路径联适用药有指征（严重感染）不合理：选每日用药次数不正确；溶媒量大；疗程长更换药品未发生不评价中心评价不一样处：不合理：选 药品选择不符合要求（血胰屏障）；联适用药多品种疗程是否过长？经讨论同意原评价（重症、坏死性，用药时间要长，T、WBC正常3 天以上可停药，3 天内勤查CT、细菌等指标，视病情资料恢复抗菌药品治疗）抗菌药物合理临床应用第67页举例病历4女 41岁 右乳腺局部结节性增生（手感如黄豆大小）（右乳腺局部切除术）手术时间：年3月5日16:0016:45 用药情况：(预防 1种5天)3月5日10:30 3月10日8:00 头孢吡肟 3.0盐水500ml qd 静滴抗菌药物合理临床应用第68页评价患者乳腺类手术，属清洁手术，面积不大（局部次全切术），手术时间不长评价结果：无适应証 不合理:选无预防指征（其它不合理:药品选择超出要求、起点高；剂量大；每日用药次数不正确；溶媒量大；术前用药时间过长；术后用药时间长）若为乳腺癌全切术可选一代头孢术前一次，术后可不用或用药1-2 次（24hr内停药）抗菌药物合理临床应用第69页举例病历5患者 男 40岁 右膝关节置换术 手术时间：年3月1日10:0011:45 用药目标：预防 用药情况（2 种12天）3月1日14:30 3月4日8:00 头孢呋辛 2.0 NS 250ml bid 静滴3月4日9:10 3月9日8:00 阿奇霉素 0.5 GS 250ml qd 静