机械通气撤机指南.pptx

机械通气撤机指南机械通气撤机指南第1页内内 容容u美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南u英国BTS/ICS成人急性呼吸衰竭通气管理指南机械通气撤机指南第2页美国美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南机械通气撤机临床实践指南Chest.Jan;151(1):160-165AmJRespirCritCareMed.Jan1;195(1):115-119机械通气撤机指南第3页概概 述述u1.ATS和ACCP各选定3位领导人担任联合主席，共确定6个相关议题u2.每条推荐意见必须得到教授组最少80%组员赞成u3.推荐意见分为强推荐或条件性（弱）推荐u4.研究证据进行分级评定u5.发表于AmJRespirCritCareMed和Chest杂志机械通气撤机指南第4页证据分级证据分级机械通气撤机指南第5页推荐级别推荐级别机械通气撤机指南第6页PICO问题问题SBT机械通气撤机指南第7页自主呼吸试验推荐自主呼吸试验推荐u对机械通气超出24小时急性住院患者提议初始SBT增加吸气压(5-8cmH2O)，而不是应用T管或CPAP。(Conditionalrecommendation,Moderatequalityevidence)教授委员会发觉初始SBT采取增加压力会有更高撤机拔管率，且ICU死亡率有下降趋势。机械通气撤机指南第8页PICO问题问题镇静镇静机械通气撤机指南第9页镇静推荐镇静推荐u对机械通气超出24小时急性住院患者提议提议采取最小镇静方案。(Conditionalrecommendation,Lowqualityofevidence)教授委员会发觉镇静方案降低ICU住院时间、机械通气时间和降低短期内死亡率（60天死亡率）；但无足够证据推荐一个优于其它镇静方案。机械通气撤机指南第10页PICO问题NIV机械通气撤机指南第11页l一项多中心前瞻性随机对照研究共纳入1069名急性心源性肺水肿患者，其中标准氧疗组367名、CPAP组（5-15cmH2O）364名、NIPPV组（吸气压8-20cmH2O，呼气压4-10cmH2O）356名。l对比无创通气与标准氧疗在开始治疗7天内患者死亡率；对比NIPPV组与CPAP组7天内患者死亡率及再插管率。无创通气无创通气 研究（研究（1）机械通气撤机指南第12页标准氧疗组与无创通气组间7天内患者死亡率无显著差异。l与标准氧疗相比，无创通气组开始治疗1h后呼吸困难、心率、代谢性酸中毒、高碳酸血症可得到有效改进。结论：心源性肺水肿患者应用无创通气可有效快速改进呼吸困难及代谢紊乱，但对短期死亡率无显著影响。机械通气撤机指南第13页l共纳入8个国家37个中心存在拔管高危原因221名患者；随机分配至无创通气组（114名）和标准治疗组（107名）l结论：无创正压通气并不能改进非选择性拔管后呼吸衰竭患者再插管率及死亡率。无创通气研究（无创通气研究（2）机械通气撤机指南第14页选取12篇研究共纳入530名患者（大多为慢性阻塞性肺疾病），对比有创通气后撤机与无创通气后撤机对患者死亡率、通气相关性肺炎、ICU住院时长、总通气时间、有创通气时长影响无创通气研究（无创通气研究（3）机械通气撤机指南第15页无创通气后撤机可降低患者死亡率、降低通气相关性肺炎发生、缩短ICU住院时长及总通气时间，无创后撤机对撤机失败及撤机时间无影响。结论：重症青年患者无创后撤机对改进死亡率及通气相关性肺炎有主动效应，对于慢性阻塞性肺疾病患者应该优先应用无创通气。机械通气撤机指南第16页无创通气无创通气Meta分析研究分析研究机械通气撤机指南第17页无创通气推荐无创通气推荐u对于已经经过SBT但存在拔管高风险机械通气超出24小时病人，指南推荐拔管后应用预防性无创通气。(Strongrecommendation,moderatequalityofevidence)高危原因包含：高龄，存在高碳酸血症，COPD、CHF等其它严重合并症，SBT期间出现喘息教授发觉研究证据支持拔管后预防性无创通气在降低ICU住院时间和短期及长久死亡率方面优于未预防性无创通气者；但需要强调是拔管后应马上使用无创通气。机械通气撤机指南第18页康复推荐康复推荐u对机械通气超出24小时急性住院患者提议实施促进康复早期活动方案。(conditionalrecommendation,lowcertaintyintheevidence)教授委员会发觉接收早期活动干预患者，机械通气时间缩短，且在出院时能够很好行走出院。不过其死亡率并没有改变，而且增加了ICU医护人员工作量，可能会影响其它优先护理工作；亦无优选康复方案推荐。机械通气撤机指南第19页撤机方案实施推荐撤机方案实施推荐u对机械通气超出24小时急性住院患者提议对机械通气患者实施脱机（呼吸机机械通气撤机）方案。(conditionalrecommendation,lowcertaintyintheevidence)证据表明实施撤机管理方案可缩短病人机械通气时间及更早转出ICU（在管理机械通气患者花费平均25小时时间，能够让患者提前一天出ICU）；但没有影响死亡率和再插管率。人工管理与计算机管理撤机方案无效应差异。机械通气撤机指南第20页气囊漏气试验气囊漏气试验CLT推荐推荐u提议在具备拔管条件和存在拔管后喘鸣高风险患者执行气囊漏气试验。(conditionalrecommendation,verylowcertaintyintheevidence)拔管后喘息危险原因：损伤性插管、插管时间大于6天，大号气管导管、女性、非计划性拔管后再插管。教授委员会提议漏气试验仅用于拔管后喘息高风险患者。尽管经过试验患者拔管后喘息和再插管率较低，但测试阳性患者拔管成功率较高。u对于气囊漏气试验失败患者但同时准备拔管患者，提议拔管前最少4小时给予全身激素药品；重复性CLT是不需要。(conditionalrecommendation,moderatecertaintyintheevidence)教授委员会提议短时间应用药品能够提升拔管成功率，且不会造成不良事件发生。机械通气撤机指南第21页内内 容容u美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南u英国BTS/ICS成人急性呼吸衰竭通气管理指南机械通气撤机指南第22页年年3月英国胸科协会月英国胸科协会(BTS)和英国重症监护协会和英国重症监护协会(ICS)联合公布了成人急性呼吸衰竭通气管理指南联合公布了成人急性呼吸衰竭通气管理指南Thorax.Apr;71Suppl2:ii1-35机械通气撤机指南第23页推荐级别推荐级别机械通气撤机指南第24页证据分级证据分级机械通气撤机指南第25页有创通气有创通气撤机撤机开始撤机需符合呼吸机参数临床标准机械通气撤机指南第26页撤机概述撤机概述u59、对于急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人，撤机之前，应确保急性高碳酸血症型呼吸衰竭急性加重病因已经解除、pH正常、慢性高碳酸血症被纠正以及容量过负荷已处理（D级）。u60、左心功效不全病人提议依据BNP水平来指导容量管理（B级）。机械通气撤机指南第27页撤机撤机方法方法u61、准备撤机时应每日进行评定（B级）。u62、一旦病人情况允许，应尽快改控制通气为辅助通气（C级）。u63、有创通气病人应制订一份书面撤机计划（B级）。机械通气撤机指南第28页准备中止机械通气前评定准备中止机械通气前评定u64、拔管前应进行30分钟自主呼吸试验（B级）。u65、拔管前应考虑原因包含气道是否通畅、延髓功效、痰液分泌量和呛咳能力（D级）。机械通气撤机指南第29页拔管预后拔管预后u66、应小心识别那些会增加拔管失败风险原因，并对应采取一些辅助治疗办法，如无创通气或辅助咳痰（B级）。机械通气撤机指南第30页撤机撤机方案方案u67、即使系统化撤机流程已经非常可靠了，但对于急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人仍需小心慎重（D级）。u68、急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人不提议使用程序化撤机方案（D级）。机械通气撤机指南第31页无创通气在无创通气在ICU撤机中撤机中应用应用 无创过渡通气辅助无创过渡通气辅助撤机撤机u69、COPD继发急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人，推荐使用无创过渡通气帮助撤机（B级）。u70、其它原因急性高碳酸血症型呼吸衰竭病人，当有条件应用一些专门技术和辅助咳痰，且各项指标提醒拔管成功可能性很大时，无创过渡通气能够缩短有创通气时间（D级）。机械通气撤机指南第32页高风险病人无创通气高风险病人无创通气u71、拔管失败风险很高病人，提议拔管后预防性应用无创通气（B级）。机械通气撤机指南第33页无创通气作为拔管后补救治疗无创通气作为拔管后补救治疗u72、拔管后出现无法预料呼吸衰竭不提议常规应用无创通气（B级）。u73、COPD病人拔管后出现不可预料呼吸衰竭，假如有条件行辅咳震排等一些专门技术，可尝试无创通气（D级）。机械通气撤机指南第34页小小 结结u1.撤机前临床条件评定、实施个体化撤机方案。u2.撤机注意SBT方式选择，实施最小镇静，早期开始康复活动治疗。u3.高危患者拔管后实施预防性无创通气或无创过渡通气辅助撤机。u4.评定是否需CLT或拔管前使用激素治疗。机械通气撤机指南第35页机械通气撤机指南第36页