新版损伤病人的护理.pptx

第九章第九章 损伤病人护理损伤病人护理1新版损伤病人的护理1/135学习目标学习目标创伤病人护理1 1了解创伤病因和分类、病理生理、创伤修复，掌握了解创伤病因和分类、病理生理、创伤修复，掌握临床表现与诊疗、治疗标准、健康教育；熟悉护理评定、临床表现与诊疗、治疗标准、健康教育；熟悉护理评定、常见护理问题常见护理问题/诊疗，掌握护理办法。会正确制订护理计诊疗，掌握护理办法。会正确制订护理计划并实施。划并实施。2 2熟悉烧伤病理生理；掌握临床表现与诊疗、处理标熟悉烧伤病理生理；掌握临床表现与诊疗、处理标准、护理评定、护理诊疗及合作性问题、护理办法、健准、护理评定、护理诊疗及合作性问题、护理办法、健康教育。会正确制订护理计划并实施。康教育。会正确制订护理计划并实施。3 3了解蛇毒分类；掌握毒蛇咬伤临床表现与诊疗、治了解蛇毒分类；掌握毒蛇咬伤临床表现与诊疗、治疗标准、护理评定、常见护理问题疗标准、护理评定、常见护理问题/诊疗；掌握护理办法、诊疗；掌握护理办法、健康教育。健康教育。4 4了解犬咬伤及狂犬病病因和病理、临床表现、治疗了解犬咬伤及狂犬病病因和病理、临床表现、治疗标准；熟悉护理办法、健康教育。会正确制订护理计划标准；熟悉护理办法、健康教育。会正确制订护理计划并实施。并实施。2新版损伤病人的护理2/135第一节第一节创伤病人护理创伤病人护理3新版损伤病人的护理3/135损伤：损伤：指各种致病因子作用于人体造成组织器官结构破坏和功效障碍。创伤：创伤：机械性致伤因子所致损伤。学习内容学习内容创伤病人护理4新版损伤病人的护理4/1351 1、机械性损伤：、机械性损伤：指各种形式暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成损伤。2 2、物理性损伤：、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性原因造成损伤。3 3、化学性损伤：、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成损伤。4 4、生物性损伤：、生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引发局部机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。学习内容学习内容创伤病人护理5新版损伤病人的护理5/135创 伤学习内容学习内容创伤病人护理6新版损伤病人的护理6/135烧 伤学习内容学习内容创伤病人护理7新版损伤病人的护理7/135咬 伤学习内容学习内容创伤病人护理8新版损伤病人的护理8/135创伤病人护理 1、按致伤原因分：锐器所致刺伤、切割伤；钝性暴力所致挫伤、挤压伤；切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤等；子弹、弹片所致火器伤；高压高速气浪所致冲击伤。学习内容学习内容创伤病人护理9新版损伤病人的护理9/135 2、按皮肤黏膜完整性分类：闭合性损伤：皮肤或黏膜保持完整性，多有钝性暴力引发。开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通。多有锐性暴力引发。学习内容学习内容创伤病人护理10新版损伤病人的护理10/135开放性损伤（1）擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。（2）刺伤：尖锐而细长物品穿入组织所造成损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。（3）切割伤：刃器或锐利物品造成损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。学习内容学习内容创伤病人护理11新版损伤病人的护理11/135（4）裂伤：钝器打击造成软组织裂开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。（5）撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成大块皮肤和深部组织撕脱。可因出血而造成休克。（6）火器伤：是弹片、枪弹所造成损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。学习内容学习内容创伤病人护理12新版损伤病人的护理12/135火器伤学习内容学习内容创伤病人护理13新版损伤病人的护理13/135闭合性损伤（1）挫伤 钝器打击造成皮下组织损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。（2）扭伤 外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。学习内容学习内容创伤病人护理14新版损伤病人的护理14/135（3）挤压伤 指人体肌肉丰富部位受重物长时间挤压所造成损伤。严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可造成休克和急性肾功效衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人生命。（4）爆震伤 又称冲击伤。是有爆炸产生高压和变速冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。学习内容学习内容创伤病人护理15新版损伤病人的护理15/135创伤修复1.创伤修复过程：充填期 增生期 塑型期 （3-5d）（1-2w）(约1y）学习内容学习内容创伤病人护理16新版损伤病人的护理16/135创伤修复过程充填期：血凝块充填血浆纤维蛋白充填。增生期：成纤维细胞和内皮细胞增生新生毛细血管和肉芽组织形成并充填组织裂隙成纤维细胞合成胶原纤维增多，伤口强度增加新生上皮细胞覆盖创面，临床愈合（此期还包含软骨细胞、成骨细胞、间叶细胞等增生）。塑型期：促进伤处功效再建。学习内容学习内容创伤病人护理17新版损伤病人的护理17/135创伤修复伤口愈合类型一期愈合二期愈合 损伤病人护理学习内容学习内容18新版损伤病人的护理18/135一期愈合组织修复以原来细胞为主，仅含少许纤维组织，创口对合良好，整齐、平滑、呈线状。预后功效良好。学习内容学习内容创伤病人护理19新版损伤病人的护理19/135二期愈合组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，经过肉芽组织增生和伤口收缩到达愈合。预后不良学习内容学习内容创伤病人护理20新版损伤病人的护理20/1353.影响修复原因局部原因：如局部感染、异物残留、缺损组织大等。全身原因：如年纪、营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、疾病、药品使用、免疫力低下者。学习内容学习内容创伤病人护理21新版损伤病人的护理21/135创伤病理生理创伤性局部炎症反应创伤性全身反应创伤修复学习内容学习内容创伤病人护理22新版损伤病人的护理22/135创伤性局部炎症反应创伤后细胞受损炎症介质和细胞因子释放血管通透性红肿热痛症状微血管扩张、收缩以至栓塞组织器官灌注不足组织肿胀血浆成份外渗学习内容学习内容创伤病人护理23新版损伤病人的护理23/135全身反应：1.体温改变2.神经内分泌反应3.代谢反应4.免疫反应并发症：感染、休克、挤压综合征、多系统器官功效衰竭学习内容学习内容创伤病人护理24新版损伤病人的护理24/135身体情况1.局部症状疼痛：2-3d逐步缓解，若连续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。功效障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。学习内容学习内容创伤病人护理25新版损伤病人的护理25/135伤口和创面：开放性伤口特有征象。按伤口清洁度可分为三度：1）清洁伤口2）污染伤口3）感染伤口学习内容学习内容创伤病人护理26新版损伤病人的护理26/1352.全身表现发烧：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。全身炎症反应综合症：脉搏、血压、呼吸改变其它：口渴、尿少、疲惫、失眠等。3.辅助检验学习内容学习内容创伤病人护理27新版损伤病人的护理27/135处理标准全身治疗 主动抗休克、保护器官功效、加强营养支持。对开放性创伤应使用有效抗生素，预防继发性感染，并常规注射破伤风抗毒素预防破伤风。学习内容学习内容创伤病人护理28新版损伤病人的护理28/135局部治疗1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。2.开放性损伤：及早清创缝合（伤后6-8h是最正确清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或靠近清洁伤口，争取一期愈合。学习内容学习内容创伤病人护理29新版损伤病人的护理29/135清创术清洗去污 过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见异物、血凝块等。清理伤口 麻醉消毒后检验伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。学习内容学习内容创伤病人护理30新版损伤病人的护理30/135修复和引流 修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤.清洁或已彻底清创污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时超出8-12h伤口做二期缝合（延期缝合）.较深伤口或二期缝合伤口放置引流物.学习内容学习内容创伤病人护理31新版损伤病人的护理31/135包扎 清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目标是保护伤口、降低污染，有利于止血和固定敷料.学习内容学习内容创伤病人护理32新版损伤病人的护理32/135护理诊疗及目标1、疼痛缓解或消失2、组织完整性受损伤口妥善处理3、体液不足补液，使代谢稳定4、躯体移动障碍伤处制动5、有感染危险预防感染6、体温过高恢复正常7、组织灌注量改变组织器官功效趋于完善8、营养失调维持适当营养9、焦虑情绪稳定学习内容学习内容创伤病人护理33新版损伤病人的护理33/135保留生命第一恢复功效第二顾全解剖完整性第三护理办法护理办法学习内容学习内容创伤病人护理34新版损伤病人的护理34/1351.抢救生命：先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等尤其危及伤员。心肺复苏、接触窒息。2.判断病情，及时止血 紧急处理后，快速作出全身伤情初步判断，尤其是注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽略不出声、无呻吟伤员，警觉脑伤或重度休克所致意识丧失。学习内容学习内容创伤病人护理35新版损伤病人的护理35/1353.包扎伤口 颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或洁净布料包扎.4.有效固定 肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折须用颈托固定。5.防治休克：止痛、有效止血和扩容。学习内容学习内容创伤病人护理36新版损伤病人的护理36/135伤员转送快速：先联络好医院或抢救中心。安全：在搬运和转运过程中应防止医源性损害，如输液过快所致肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。学习内容学习内容创伤病人护理37新版损伤病人的护理37/135搬 运学习内容学习内容创伤病人护理38新版损伤病人的护理38/135软组织闭合性创伤护理观察病情局部制动：抬高患肢15-30减轻肿胀和疼痛。局部治疗：早期冷敷，降低渗血和肿胀，24h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎。防治感染。促进功效恢复：理疗、按摩、功效锻炼。损伤病人护理学习内容学习内容39新版损伤病人的护理39/135软组织开放性创伤护理术前准备：配合医生行清创手术。术后护理：观察病情；加强支持治疗；预防感染；心理护理；功效锻炼。学习内容学习内容创伤病人护理40新版损伤病人的护理40/135纠正水电解质、酸碱失衡和代谢紊乱应用抗生素和感染防治对于伤口深、感染重、异物存留等，注射破伤风抗毒素各器官功效维护学习内容学习内容创伤病人护理41新版损伤病人的护理41/135思思考考题题1.开放性损伤与闭合性损伤主要区分是（）A.是锐性暴力还是钝性暴力所致 B.皮肤或粘膜是否保持完整C.是否合并有内脏损伤 D.是否引发局部感染E.是直接暴力还是间接暴力所致B.皮肤或粘膜是否保持完整创伤病人护理42新版损伤病人的护理42/135思思考考题题2.创伤现场抢救以下哪项错误（）A.对窒息患者马上送医院抢救 B.作简明全身检验C.有活动出血者马上包扎止血 D.严密观察生命体征E.可疑骨折就局部固定A.对窒息患者马上送医院抢救创伤病人护理43新版损伤病人的护理43/135思思考考题题3.盲管伤是指（）A.皮肤粘膜无破损损伤 B.皮肤粘膜有破损损伤C.只有入口没有出口损伤 D.易引发急性肾衰竭损伤E.关节过分屈伸或旋转损伤C.只有入口没有出口损伤创伤病人护理44新版损伤病人的护理44/135第二节第二节烧伤病人护理烧伤病人护理45新版损伤病人的护理45/135 患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于年5月18日入院。【病史】病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊疗为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后马上转院深入诊治。【专科检验】病人神志尚清，担心、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。P：98次/min，律齐；T36.3；BP：14.2/11.3KPa；R：32次/min，伴有呼吸困难。学习案例学习案例46新版损伤病人的护理46/135病例导入病例导入请回答：1、初步诊疗。2、详细护理办法47新版损伤病人的护理47/135烧伤：广义指各种热力、电流、激光、化学腐蚀剂、放射线等原因作用于人体所引发一个损伤。狭义指单纯因热力原因如火焰、高温固体、高温液体、高温气体等所致组织损伤。学习内容学习内容烧伤病人护理48新版损伤病人的护理48/135烧伤病理生理分期急性体液渗出期（休克期）急性体液渗出期（休克期）体液渗出，2-3小时最快，8小时达高峰，48小时后渐稳定并开始回吸收。因为组织间毛细血管通透性增加体液渗出烧伤后48小时内，最大危险是低血容量性休克。学习内容学习内容烧伤病人护理49新版损伤病人的护理49/135感染期感染期从回吸收期开始连续到创面愈合。烧伤后3-5日是急性感染高峰。皮肤生理屏障功效破坏创面坏死组织和蛋白质渗出液良好培养基全身免疫功效低下，抗感染能力下降烧伤创面脓毒症：创面表现污秽，出现褐色、绿色坏死斑片，覆盖脓性分泌物，并有臭味，边缘皮肤易被侵袭溶解。学习内容学习内容烧伤病人护理50新版损伤病人的护理50/135修复期修复期炎症反应同时组织开始修复，浅度烧伤可自行修复，烧伤只能靠皮肤移植修复。严重烧伤可因瘢痕挛缩而致畸形和功效障碍。学习内容学习内容烧伤病人护理51新版损伤病人的护理51/135护理评定护理评定身体情况1、烧伤面积估算中国新九分法中国新九分法 主要用于成人，将人体按体表面积分为11个9%另加1%进行计算。儿童因为头部较大而下肢较短，应结合年纪进行计算。学习内容学习内容烧伤病人护理52新版损伤病人的护理52/135头颈面头颈面333333 （9%*19%*1）手臂肱手臂肱567567 （9%*29%*2）躯干会阴躯干会阴27 27（9%*39%*3）臀为臀为5 5足为足为7 7 小腿大腿小腿大腿1313，2121（9%*5+1%9%*5+1%）学习内容学习内容烧伤病人护理53新版损伤病人的护理53/135手掌法：多用于估算小面积烧伤。学习内容学习内容烧伤病人护理54新版损伤病人的护理54/135学习内容学习内容烧伤病人护理55新版损伤病人的护理55/135举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？学习内容学习内容烧伤病人护理头、面、颈部：9+（12-2）=19会阴：1双下肢：46-（12-2）=36累计：56%56新版损伤病人的护理56/1352、深度预计（三度四分法）浅度烧伤：浅度烧伤：I及及浅浅烧伤烧伤|深度烧伤：深度烧伤：深深及及烧伤烧伤学习内容学习内容烧伤病人护理57新版损伤病人的护理57/135学习内容学习内容烧伤病人护理58新版损伤病人的护理58/135仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3-7天脱屑痊愈短期内有色素从容I烧伤学习内容学习内容烧伤病人护理59新版损伤病人的护理59/135I烧伤学习内容学习内容烧伤病人护理60新版损伤病人的护理60/135浅烧伤伤及表皮生发层、真皮乳头层局部红肿显著，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛猛烈如无感染，1-2周内愈合普通不留瘢痕，多数有色素从容学习内容学习内容烧伤病人护理61新版损伤病人的护理61/135表皮游离表皮游离大水泡形成大水泡形成基底红润基底红润痛觉敏感痛觉敏感浅烧伤学习内容学习内容烧伤病人护理62新版损伤病人的护理62/135学习内容学习内容烧伤病人护理63新版损伤病人的护理63/135学习内容学习内容烧伤病人护理64新版损伤病人的护理64/135深烧伤伤及皮肤真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残余皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3-4周，且常有瘢痕增生学习内容学习内容烧伤病人护理65新版损伤病人的护理65/135表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深度）基底苍白痛觉迟钝（度）学习内容学习内容烧伤病人护理66新版损伤病人的护理66/135学习内容学习内容烧伤病人护理67新版损伤病人的护理67/135学习内容学习内容烧伤病人护理68新版损伤病人的护理68/135皮肤全层甚至到达皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生显著烧伤学习内容学习内容烧伤病人护理69新版损伤病人的护理69/135度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝学习内容学习内容烧伤病人护理70新版损伤病人的护理70/1353、烧伤严重程度分类以上烧伤面积轻度：9%以下w中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下w重度：30-49%或III度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤w特重度：总面积在50%以上或III度20%以上，或已经有严重并发症学习内容学习内容烧伤病人护理71新版损伤病人的护理71/1354、吸入性损伤吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，造成呼吸道烧伤。学习内容学习内容烧伤病人护理72新版损伤病人的护理72/135【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现。吸入性损伤诊疗依据：1、燃烧现场相对封闭；2、呼吸道刺激症状，咳出碳末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音；3、面、颈、口鼻周围有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。学习内容学习内容烧伤病人护理73新版损伤病人的护理73/135 患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于年5月18日入院。【病史】病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊疗为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后马上转院深入诊治。【专科检验】病人神志尚清，担心、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。P：98次/min，律齐；T36.3；BP：14.2/11.3KPa；R：32次/min，伴有呼吸困难。病例分析病例分析74新版损伤病人的护理74/135【医学诊疗】重度烧伤，伴吸入性烧伤。诊疗依据：患者面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。伴有呼吸困难。烧伤严重程度分类以上烧伤面积中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤病例分析病例分析75新版损伤病人的护理75/135病人入院后马上给予创面涂布磺胺嘧啶银软膏后，安置于烧伤病房，采取暴露疗法。入院时因病人出现呼吸困难，马上行气管切开并给予氧气吸入。入院后12d病人创面有大量液体渗出，经计算制订出补液方案。按照计划输入晶体和胶体溶液后，病人安全度过休克期。伤后第4d开始，先后分4次进行切痂和自体皮肤移植术。治疗期间病人先后 出现猛烈疼痛、发烧、食欲下降、消瘦以及情绪波动等情况，及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养支持等治疗。并适时进行心理护理，缓解病人担心、焦虑情绪；观察呼吸情况，每日4次超声雾化吸入，及时去除呼吸道分泌物；创面处理时严格无菌操作，保持干燥，并严密观察创面改变、按时翻身。2周以后病情显著改进，病人情绪稳定，食欲增加。第6周伤口基本愈合。病人准备回当地医院继续治疗，第7周出院。病例分析病例分析76新版损伤病人的护理76/135烧伤病人现场抢救1.快速脱离热源。2.抢救生命。3.保护创面和保温。4.保持呼吸道通畅。5.其它救治：复合伤处理、纠正低血容量、镇静止痛等。6.快速转送。学习内容学习内容烧伤病人护理77新版损伤病人的护理77/135快速消除致伤原因普通火焰：快速脱去燃烧衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火化学烧伤：马上用水重复冲洗洁净，尽快缩短化学剂接触皮肤时间电烧伤：快速切断电源，用绝缘物品挑开电线如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温520C，冷敷或浸泡创面学习内容学习内容烧伤病人护理78新版损伤病人的护理78/1352、烧伤处理（1）保护烧伤创面，预防和去除外源性污染度烧伤创面：保护创面，防止再污染或损伤度以上烧伤创面：创面清创术 剃除周围毛发、肥皂水擦洗健康皮肤、生理盐水冲洗创面及周围皮肤、消毒创面。肢体创面包扎特殊部位暴露或半暴露疗法学习内容学习内容烧伤病人护理79新版损伤病人的护理79/135（2）防治低血容量性休克液体疗法是防治烧伤休克主要办法，越早越好。第1个24h补液量 =烧伤面积（%）体重（kg）1.5ml+ml 烧伤面积指及烧伤 系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml 生理需要量：成人ml，儿童60-90ml/kg，婴儿100ml/kg学习内容学习内容烧伤病人护理80新版损伤病人的护理80/135u晶体和胶体百分比为2:1（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：伤后8小时：输液总量1/2 第二个8小时：输液总量1/4 第三个8小时：输液总量1/4第二个24小时：第一天晶体液1/2+胶体液1/2+生理需要量学习内容学习内容烧伤病人护理81新版损伤病人的护理81/135晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又防止高氯血症平衡盐溶液：首选，能纠酸又防止高氯血症等渗盐水等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超出右旋糖酐、代血浆：用量不宜超出1000ml1000ml学习内容学习内容烧伤病人护理82新版损伤病人的护理82/135举例烧伤面积60、体重50kg、年纪30岁.第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？胶体 电解质液 水？总量？学习内容学习内容烧伤病人护理60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml4500/2=2250ml每日生理需水量ml6500ml83新版损伤病人的护理83/135举例举例烧伤面积60、体重50kg、年纪30岁.第二个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？胶体 电解质液 水？总量？学习内容学习内容烧伤病人护理60*50*1.5=4500ml2250/2=1125ml2250/2=1125ml每日生理需水量ml4250ml84新版损伤病人的护理84/135（3）烧伤全身性感染防治1.及时主动地纠正休克。2.正确地处理创面。3.合理使用抗生素。4.加强支持治疗：平衡水电解质、营养支持（尽可能肠内营养）。（4）促使创面愈合，降低致残率 外涂药+手术（切痂、削痂、植皮）学习内容学习内容烧伤病人护理85新版损伤病人的护理85/135学习内容学习内容烧伤病人护理86新版损伤病人的护理86/135学习内容学习内容烧伤病人护理87新版损伤病人的护理87/135学习内容学习内容烧伤病人护理88新版损伤病人的护理88/135学习内容学习内容烧伤病人护理89新版损伤病人的护理89/135学习内容学习内容烧伤病人护理90新版损伤病人的护理90/135护理诊疗及目标1.有窒息危险呼吸正常，无呼吸困难、发绀2.皮肤完整性受损创面干洁、无分泌物，创面逐步恢复或植皮后愈合3.体液不足维持体液平衡，生命体征稳定，血容量恢复4.有感染危险创面妥善处理，感染有效控制5.营养失调营养情况改进，体重保持相对稳定6.躯体活动障碍恢复正常身体活动，降低关节挛缩7.自我形象紊乱勇于面对伤后自我形象，情绪稳定，配合治疗8.恐惧消除或减轻学习内容学习内容烧伤病人护理91新版损伤病人的护理91/135护理办法（一）特殊部位烧伤护理1、吸入性烧伤注意呼吸改变保持呼吸道通畅给予吸氧，雾化吸入监测脉搏、血压改变，控制输液量及速度严格执行呼吸道管理及无菌操作学习内容学习内容烧伤病人护理92新版损伤病人的护理92/1352、头面颈部烧伤半卧位保持眼、耳、鼻清洁预防角膜干燥而发生溃疡保护耳廓，定时清洁口腔3、会阴部烧伤暴露创面，保持局部干燥保护创面，预防污染，定时换药学习内容学习内容烧伤病人护理93新版损伤病人的护理93/135（二）休克期护理1、严密观察病情2、液体疗法：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢液体疗法有效观察指标：生命体征稳定尽可能防止口服补液（三）创面护理1、包扎疗法护理2、暴露疗法护理3、半暴露创面护理学习内容学习内容烧伤病人护理94新版损伤病人的护理94/135包扎疗法护理【适应症】：四肢烧伤、气候严寒而病房保温条件差和小面积烧伤门诊病人。【方法】：先盖上一层油纱 厚敷料 加压包扎学习内容学习内容烧伤病人护理95新版损伤病人的护理95/135【优点】：保护创面，减轻疼痛，降低污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低。【缺点】：换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况学习内容学习内容烧伤病人护理96新版损伤病人的护理96/135【护理关键点】注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料。观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动。学习内容学习内容烧伤病人护理97新版损伤病人的护理97/135暴露疗法护理【适应症】不易包扎部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面。【优点】使创面保持干燥 便于观察，不易感染 节约敷料创面可暴露于空气或施以药膏学习内容学习内容烧伤病人护理98新版损伤病人的护理98/135学习内容学习内容烧伤病人护理99新版损伤病人的护理99/135【缺点】护理工作繁重 对环境条件要求高【护理关键点】控制室温于2832，湿度50%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，预防无意抓伤；翻身床 休克、呼吸道烧伤、心力衰竭、病情垂危和昏迷者忌用翻身床。学习内容学习内容烧伤病人护理100新版损伤病人的护理100/135（四）防治感染护理（五）并发症观察和护理急性肾衰竭：控制补液量、纠正水、电解质和酸碱平衡失调等。急性呼吸窘迫综合征：气管切开、抗菌等应激性溃疡：抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，止血。学习内容学习内容烧伤病人护理101新版损伤病人的护理101/135（六）心理护理（七）疼痛护理麻醉止痛剂对有吸入性损伤和老年烧伤者应慎用（八）康复护理对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提升神经肌肉反应能力、增强免疫力有主要作用学习内容学习内容烧伤病人护理102新版损伤病人的护理102/135 患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于年5月18日入院。【病史】病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊疗为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后马上转院深入诊治。【专科检验】病人神志尚清，担心、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。P：98次/min，律齐；T36.3；BP：14.2/11.3KPa；R：32次/min，伴有呼吸困难。【医学诊疗】重度烧伤，伴吸入性烧伤。病例分析病例分析烧伤病人护理103新版损伤病人的护理103/135病人入院后马上给予创面涂布磺胺嘧啶银软膏后，安置于烧伤病房，采取暴露疗法。入院时因病人出现呼吸困难，马上行气管切开并给予氧气吸入。入院后12d病人创面有大量液体渗出，经计算制订出补液方案。按照计划输入晶体和胶体溶液后，病人安全度过休克期。伤后第4d开始，先后分4次进行切痂和自体皮肤移植术。治疗期间病人先后 出现猛烈疼痛、发烧、食欲下降、消瘦以及情绪波动等情况，及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养支持等治疗。并适时进行心理护理，缓解病人担心、焦虑情绪；观察呼吸情况，每日4次超声雾化吸入，及时去除呼吸道分泌物；创面处理时严格无菌操作，保持干燥，并严密观察创面改变、按时翻身。2周以后病情显著改进，病人情绪稳定，食欲增加。第6周伤口基本愈合。病人准备回当地医院继续治疗，第7周出院。病例分析病例分析烧伤病人护理104新版损伤病人的护理104/135思思考考题题烧伤病人护理1.控制烧伤感染关键办法是（）A.及时、足量、快速输液 B.正确处理创面 C.早期大剂量应用有效抗菌药品D.亲密观察病情改变 E.维持病室内适宜温度和湿度B.正确处理创面105新版损伤病人的护理105/1352.大面积烧伤后大面积烧伤后24天出现高热应考虑为（天出现高热应考虑为（）A.合并感染 B.败血症 C.脓毒血症 D.毒血症 E.褥疮并感染思思考考题题烧伤病人护理D.毒血症106新版损伤病人的护理106/135第三节第三节咬伤病人护理咬伤病人护理107新版损伤病人的护理107/135学习案例学习案例病人，男性，病人，男性，28岁，农民。因蛇咬伤后疼痛肿胀岁，农民。因蛇咬伤后疼痛肿胀2小时入院。患者小时入院。患者2小时前在行走时被蛇咬伤左踝小时前在行走时被蛇咬伤左踝部，当初给予挤出淤血、加压绑扎伤口近端肢体，部，当初给予挤出淤血、加压绑扎伤口近端肢体，并马上送来我院，给予收入院。入科时查体：并马上送来我院，给予收入院。入科时查体：T37.3、P90次次/分、分、R16次次/分、分、BP120/75mmHg。神志清楚、表情痛苦、心、。神志清楚、表情痛苦、心、肺（肺（-），左踝关节外侧有一对蛇牙痕，伤口出血，），左踝关节外侧有一对蛇牙痕，伤口出血，局部肿胀显著。诊疗为蛇咬伤。局部肿胀显著。诊疗为蛇咬伤。思索：思索：1说出病人护理评定。说出病人护理评定。2说出病人处理标准及方法。说出病人处理标准及方法。108新版损伤病人的护理108/135 毒蛇咬伤 毒蛇分类神经毒银环蛇、金环蛇、海蛇。血液毒蝰蛇、竹叶青蛇、五步蛇。混合毒眼睛蛇、眼睛王蛇、蝮蛇。咬伤病人护理学习内容学习内容109新版损伤病人的护理109/135一、局部体征1、神经毒蛇咬伤者，局部症状较轻，伤口普通不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常被病人忽略而不及时处理，所导向淋巴结肿大和触痛。2、血循毒蛇咬伤者，局部症状显著，患者普通都有较粗大而深毒牙痕，伤口剧痛、肿胀、起水疱，瘀斑、或出血不止，所属淋巴结红肿压痛，伤口常形成溃疡。咬伤病人护理学习内容学习内容110新版损伤病人的护理110/135五步蛇咬伤局部肿胀，水泡，血泡咬伤病人护理学习内容学习内容111新版损伤病人的护理111/135蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、肿胀咬伤病人护理学习内容学习内容112新版损伤病人的护理112/135蝰蛇咬伤肢体瘀斑，全身DIC咬伤病人护理学习内容学习内容113新版损伤病人的护理113/1353、混合毒蛇咬伤者，局部症状显著，咬伤后即感疼痛，逐步加重，有麻木感，伤口周围皮肤快速红肿。可扩展到整个肢体，常有水疱；严重者，伤口快速变黑坏死，形成溃疡，所导向淋巴结肿大和触痛。咬伤病人护理学习内容学习内容114新版损伤病人的护理114/135眼镜蛇咬伤患处溃疡咬伤病人护理学习内容学习内容115新版损伤病人的护理115/135二、全身症状1、神经毒症状：普通咬后无显著不适，在14h后可出现全身中毒症状，开始有头晕，头重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂，咽痛、吞咽困难、流涎、舌僵难言、四肢瘫软，肌张力下降，反射减弱，胸闷、呼吸急促由快变慢浅。呼吸无力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鸣音。因为呼吸困难而出现全身缺氧，表现为紫绀，血压短暂升高，心跳加紧，四肢变凉，自汗等。咬伤病人护理学习内容学习内容116新版损伤病人的护理116/135 因呼吸肌麻痹很快出现呼吸衰竭，继而呼吸停顿。呼吸停顿后，如能马上给予人工辅助呼吸时，病人神志可保持清醒，但全身瘫痪，各种反射消失，无肠鸣音。普通经人工维持呼吸314天可恢复自主呼吸和肌张力。咬伤病人护理学习内容学习内容117新版损伤病人的护理117/1352、血循毒症状：全身症状可在h出现。主要表现为血液系统受损害，有寒战发烧、全身肌肉痠痛、呕吐，皮下或内脏出血（尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血），继而发生贫血、黄疸；严重者可出现休克、血小板严重下降或DIC、急性肾功效衰竭、心衰、心脏骤停等。咬伤病人护理学习内容学习内容118新版损伤病人的护理118/1353、混合毒症状：全身症状主要表现为神经和血循环系统损害，有头晕头痛、寒战发烧、四肢无力、恶心呕吐、全身肌肉痠痛、肝大、黄疸、严重者可出现心功效衰竭、呼吸停顿。咬伤病人护理学习内容学习内容119新版损伤病人的护理119/135(一)阻止毒液吸收 被咬伤后，蛇毒在35分钟内就快速进入体内，应尽早采取有效办法，预防毒液吸收。1绑扎法：绑扎法：即在被毒蛇咬伤后，马上用布条类、手巾或绷带等物，在伤肢近侧510公分处或在伤指（趾）根部给予绑扎，以降低静脉及淋巴液回流，从而到达暂时阻止蛇毒吸收目标。在后送途中应每隔20分钟松绑一次，每次12分钟，以预防肢瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片34小时后，才能解除绑带。治疗标准咬伤病人护理学习内容学习内容120新版损伤病人的护理120/1352冰敷法：冰敷法：有条件时，在绑扎同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒吸收。也可将伤肢或伤指浸入470C冷水中，34小时后再改用冰袋冷敷，连续2436小时即可，但局部降温同时要注意全身保暖。3伤肢制动：伤肢制动：受伤后走动要迟缓，不能奔跑，以降低毒素吸收，最好是将伤肢暂时制动后放于低位，送往医疗站。必要时可给适量镇静，使病人保持平静。咬伤病人护理学习内容学习内容121新版损伤病人的护理121/135（二）促进蛇毒排出及破坏：存留在伤口局部蛇毒，应采取对应办法，促使其排出或破坏。最简单方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，当然吸吮者腔粘膜及唇部应溃破之处。也可用吸乳器械拔火罐等方法，吸出伤口内之蛇毒，效果也较满意。咬伤病人护理学习内容学习内容122新版损伤病人的护理122/135伤口较深并有污染者，应彻底清创。消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“”或“”形切开，使残余蛇毒便于流出，但切口不宜过深，以免伤及血管。伤口扩大后，还可用各种药品作局部湿敷或冲洗，以到达破坏或中和蛇毒目标。惯用外敷药有高渗盐水，用于伤口冲洗外用药有1：5000高锰酸钾溶液及3过氧化氢溶液。咬伤病人护理学习内容学习内容123新版损伤病人的护理123/135（四）全身支持疗法（五）预防感染和其它并发症咬伤病人护理学习内容学习内容（三）（三）抑制蛇毒作用：抑制蛇毒作用：v给予抗蛇毒药品内服和外敷，到达解毒作用，抗蛇毒血清注射。124新版损伤病人的护理124/135护理诊疗及目标护理诊疗及目标1、焦虑、恐惧程度减轻2、疼痛逐步缓解3、知识缺乏了解知识4、潜在并发症预防或得到及时处理咬伤病人护理学习内容学习内容125新版损伤病人的护理125/135护理办法护理办法1、心理护理2、伤口护理：卧床休息、伤肢下垂、引流毒液3、遵医嘱给药：蛇伤药、抗蛇毒血清、破伤风抗毒素4、营养支持5、并发症观察和护理咬伤病人护理学习内容学习内容126新版损伤病人的护理126/135案例解析案例解析病人，男性，病人，男性，28岁，农民。因蛇咬伤后疼痛肿胀岁，农民。因蛇咬伤后疼痛肿胀2小时入院。患者小时入院。患者2小时前在行走时被蛇咬伤左踝小时前在行走时被蛇咬伤左踝部，当初给予挤出淤血、加压绑扎伤口近端肢体，部，当初给予挤出淤血、加压绑扎伤口近端肢体，并马上送来我院，给予收入院。入科时查体：并马上送来我院，给予收入院。入科时查体：T37.3、P90次次/分、分、R16次次/分、分、BP120/75mmHg。神志清楚、表情痛苦、心、。神志清楚、表情痛苦、心、肺（肺（-），左踝关节外侧有一对），左踝关节外侧有一对蛇牙痕蛇牙痕，伤口出血，伤口出血，局部肿胀显著局部肿胀显著。诊疗为蛇咬伤。诊疗为蛇咬伤。思索：思索：1说出病人护理评定。说出病人护理评定。2说出病人处理标准及方法。说出病人处理标准及方法。127新版损伤病人的护理127/135案例解析案例解析1说出病人护理评定。说出病人护理评定。1受伤史受伤史2身体情况身