机械通气指南专家讲座.pptx

机械通气指南机械通气指南景继勇浙江大学医学院从属第二医院ICU机械通气指南第1页年中华医学会制订几个机械通气年中华医学会制订几个机械通气相关指南相关指南n n急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊疗和治急性呼吸窘迫综合征诊疗和治疗指南疗指南()n n机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南()n n慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南指南()机械通气指南第2页指南中推荐级别与研究文件分级指南中推荐级别与研究文件分级机械通气指南第3页危重病患者人工气道选择危重病患者人工气道选择机械通气指南第4页建立人工气道建立人工气道n n经口气管插管n n经鼻气管插管n n逆行气管插管n n气管切开n n经皮气管造口术经皮气管造口术机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。(D(D 级级)短期内不能撤除人工气道患者应尽早选择或更换为气管切短期内不能撤除人工气道患者应尽早选择或更换为气管切开。开。(C(C 级级)机械通气指南第5页人工气道管理人工气道管理n n气囊压监测气囊压监测n n连续声门下吸引连续声门下吸引n n气道湿化气道湿化n n呼吸机管路更换呼吸机管路更换n n吸引吸引n nVAP VAP 危险原因危险原因 机械通气指南第6页应常规监测人工气道气囊压力。应常规监测人工气道气囊压力。(C(C 级级)有条件情况下有条件情况下,建立人工气道患者应进行连续声门下吸引。建立人工气道患者应进行连续声门下吸引。(B(B 级级)机械通气时应实施气道湿化。机械通气时应实施气道湿化。(C(C 级级)呼吸机管路无须频繁更换呼吸机管路无须频繁更换,一旦污染则应及时更换。一旦污染则应及时更换。(B(B 级级)密闭式吸痰管使用应该考虑为密闭式吸痰管使用应该考虑为 VAP VAP 预防策略一个部份，为预防策略一个部份，为预防感染它也不需要每日更换。密闭式吸痰管最长安全使预防感染它也不需要每日更换。密闭式吸痰管最长安全使用时间也是未知用时间也是未知 。机械通气病人主管医生应该了解机械通气病人主管医生应该了解 VAP VAP 危险原因。危险原因。机械通气指南第7页机械通气目标和应用指征机械通气目标和应用指征n n目标目标:n n纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒n n纠正低氧血症纠正低氧血症纠正低氧血症纠正低氧血症n n降低呼吸功消耗降低呼吸功消耗降低呼吸功消耗降低呼吸功消耗,缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳n n预防肺不张预防肺不张预防肺不张预防肺不张n n为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障n n稳定胸壁稳定胸壁稳定胸壁稳定胸壁n n应用指征应用指征机械通气指南第8页无创正压通气无创正压通气(NPPV)(NPPV)n n应用指征应用指征n n患者出现较为严重呼吸困难患者出现较为严重呼吸困难患者出现较为严重呼吸困难患者出现较为严重呼吸困难,动用辅助呼吸机动用辅助呼吸机动用辅助呼吸机动用辅助呼吸机,常规氧疗方法常规氧疗方法常规氧疗方法常规氧疗方法(鼻导管和面罩鼻导管和面罩鼻导管和面罩鼻导管和面罩)不能维持氧合或不能维持氧合或不能维持氧合或不能维持氧合或氧合障碍氧合障碍氧合障碍氧合障碍,有恶化趋势时有恶化趋势时有恶化趋势时有恶化趋势时,应及时使用应及时使用应及时使用应及时使用N PPVN PPVN PPVN PPV。但患者必须具备使用但患者必须具备使用但患者必须具备使用但患者必须具备使用N PPV N PPV N PPV N PPV 基本条件基本条件基本条件基本条件:如很好意如很好意如很好意如很好意识状态识状态识状态识状态,咳痰能力咳痰能力咳痰能力咳痰能力,自主呼吸能力自主呼吸能力自主呼吸能力自主呼吸能力,血流动力学稳血流动力学稳血流动力学稳血流动力学稳定定定定,有良好配合有良好配合有良好配合有良好配合N PPV N PPV N PPV N PPV 能力。能力。能力。能力。机械通气指南第9页NPPV NPPV 应用于应用于AECOPD AECOPD 基本条件基本条件机械通气指南第10页n n禁忌证禁忌证:n n意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍,呼吸微弱或停顿呼吸微弱或停顿呼吸微弱或停顿呼吸微弱或停顿,无力排痰无力排痰无力排痰无力排痰,严重器官严重器官严重器官严重器官功效不全功效不全功效不全功效不全(上消化道大出血、血流动力学不稳定上消化道大出血、血流动力学不稳定上消化道大出血、血流动力学不稳定上消化道大出血、血流动力学不稳定等等等等),),),),未经引流气胸或纵隔气肿未经引流气胸或纵隔气肿未经引流气胸或纵隔气肿未经引流气胸或纵隔气肿,严重腹胀严重腹胀严重腹胀严重腹胀,上气上气上气上气道或颌面部损伤、术后、畸形道或颌面部损伤、术后、畸形道或颌面部损伤、术后、畸形道或颌面部损伤、术后、畸形,不能配合不能配合不能配合不能配合NPPV NPPV NPPV NPPV 或面罩不适等。或面罩不适等。或面罩不适等。或面罩不适等。机械通气指南第11页NPPV NPPV 可作为可作为AECOPD AECOPD 和和ACPE ACPE 患者一线治患者一线治疗伎俩。疗伎俩。(A(A 级级)合并免疫抑制呼衰患者可首先试用合并免疫抑制呼衰患者可首先试用NPPVNPPV。(B(B 级级)机械通气指南第12页NPPV 呼吸机及各配件功效要求呼吸机及各配件功效要求n nNPPV 呼吸机选择n n连接方式面罩选择n n通气模式与参数调整BiPAP 模式参数设置惯用参考值模式参数设置惯用参考值机械通气指南第13页AECOPDAECOPD使用使用NPPVNPPV推荐意见推荐意见1 1、对于病情较轻、对于病情较轻(动脉血动脉血pH 7.35,PaCO2 45 mmHg)AECOPD pH 7.35,PaCO2 45 mmHg)AECOPD 患者宜早期应用患者宜早期应用NPPVNPPV。(推荐级别推荐级别:C:C 级级)2 2、对于出现轻中度呼吸性酸中毒、对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25 pH 7.35)(7.25 pH 25 25 次次Pmin)AECOPD Pmin)AECOPD 患者患者,推荐推荐应用应用NPPVNPPV。(推荐级别推荐级别:A:A 级级)3 3、对于出现严重呼吸性酸中毒、对于出现严重呼吸性酸中毒(pH 7.25)AECOPD(pH 0190SaO 2 0190。若不能到达上述目标。若不能到达上述目标,即可加用即可加用PEEPPEEP、增加增加Pmean,Pmean,应用镇静剂或肌松剂应用镇静剂或肌松剂;若适当若适当PEEP PEEP 和和Pmean Pmean 能够使能够使SaO 20190,SaO 20190,应保持最低应保持最低FiO 2FiO 2。ARDSARDS病人机械通气时应尽可能保留自主呼吸病人机械通气时应尽可能保留自主呼吸(推荐级别推荐级别:C:C级级)机械通气指南第32页若无禁忌证若无禁忌证,机械通气机械通气ARDSARDS病人应采取病人应采取30304545半卧半卧位位(推荐级别推荐级别:B:B级级)常规机械通气治疗无效重度常规机械通气治疗无效重度ARDS病人病人,若无禁忌证若无禁忌证,可考可考虑采取俯卧位通气虑采取俯卧位通气(推荐级别推荐级别:D级级)对机械通气对机械通气ARDSARDS病人病人,应制订镇静方案应制订镇静方案(镇静目标和评定镇静目标和评定)(推荐级别推荐级别:B:B级级)对机械通气对机械通气ARDSARDS病人病人,不推荐常规使用肌松剂不推荐常规使用肌松剂(推荐级别推荐级别:E E级级)机械通气指南第33页监监 测测机械通气指南第34页n n呼吸力学监测n n气道压气道压n nPEEPiPEEPin n气道阻力气道阻力(Raw)(Raw)n n气体交换监测n n血流动力学监测对接收有创正压通气对接收有创正压通气AECOPD AECOPD 患者应加强对气道压、患者应加强对气道压、PEEPi PEEPi 和气体交换功效监测。和气体交换功效监测。(推荐级别推荐级别:E:E 级级)机械通气指南第35页机械通气并发症机械通气并发症机械通气指南第36页n n气管插管相关并发症n n导管易位导管易位n n气道损伤气道损伤n n人工气道梗阻人工气道梗阻n n气道出血气道出血:n n气管切开常见并发症气管切开常见并发症:n n早期并发症早期并发症n n后期并发症后期并发症:机械通气指南第37页n n正压通气相关并发症正压通气相关并发症n nVILIVILIn n气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤n nVAPVAPn n氧中毒氧中毒n n呼吸机相关膈肌功效不全呼吸机相关膈肌功效不全n n对肺外器官功效影响对肺外器官功效影响n n对心血管系统影响对心血管系统影响n n对其它器官功效影响对其它器官功效影响n n使用镇静剂与肌松剂相关并发症使用镇静剂与肌松剂相关并发症:机械通气指南第38页有创正压通气撤离有创正压通气撤离机械通气指南第39页撤机失败原因撤机失败原因n n神经系统原因n n呼吸系统原因n n代谢原因n n心血管原因n n心理原因对机械通气大于对机械通气大于24 h 24 h 不能撤机患者不能撤机患者,应尽快寻找原因。应尽快寻找原因。(B(B 级级)机械通气指南第40页撤机筛查试验撤机筛查试验造成机械通气病因好转或被祛除。造成机械通气病因好转或被祛除。氧合指标氧合指标:PaO 2/FiO 2 150:PaO 2/FiO 2 150 300 mm Hg;300 mm Hg;PEEP5PEEP5 8 cm H2O;F iO 20.40;pH 7.25;8 cm H2O;F iO 20.40;pH 7.25;对于对于CO PD CO PD 患者患者:pH 7.30,F iO 2 7.30,F iO 2 50 mm Hg2 50 mm Hg。血流动力学稳定血流动力学稳定,无心肌缺血动态改变无心肌缺血动态改变,临床上无临床上无显著低血压显著低血压(不需要血管活性药品治疗或只需要小不需要血管活性药品治疗或只需要小剂量药品剂量药品,如多巴胺或多巴酚丁胺如多巴胺或多巴酚丁胺 5 5 10 10 gkg-1m in-1)gkg-1m in-1)。有自主呼吸能力。有自主呼吸能力。机械通气指南第41页自主呼吸试验自主呼吸试验(SBT)(SBT)n n30min SBTn n30 min T 30 min T 管试验管试验n nCPA P 5 cm H2O/PSV CPA P 5 cm H2O/PSV 试验。试验。n nSBTSBT失败则应转为机械通气，失败则应转为机械通气，SBTSBT经过标准经过标准:浅快呼吸指数浅快呼吸指数(RVR)105;(RVR)8 8 次次/min/min 或或35 35 次次/min;/min;心率心率 140 140 次次m in m in 或改变或改变 20%,4 ml/k g;V T 4 ml/k g;SaO 2 0190SaO 2 0190。机械通气指南第42页惯用耐受惯用耐受SBT SBT 标准标准机械通气指南第43页气道评定气道评定n n气道通畅程度评价n n气道保护能力评价机械通气指南第44页 实施机械通气原因被除后应开始进行撤机筛查试实施机械通气原因被除后应开始进行撤机筛查试实施机械通气原因被除后应开始进行撤机筛查试实施机械通气原因被除后应开始进行撤机筛查试验。验。验。验。(A(A(A(A 级级级级)经过撤机筛查试验患者经过撤机筛查试验患者经过撤机筛查试验患者经过撤机筛查试验患者,应进行应进行应进行应进行SBTSBTSBTSBT。(A(A(A(A级级级级)对经过对经过对经过对经过SBT SBT SBT SBT 患者应评定气道通畅程度和保护能力。患者应评定气道通畅程度和保护能力。患者应评定气道通畅程度和保护能力。患者应评定气道通畅程度和保护能力。(B(B(B(B 级级级级)若若若若SBT SBT SBT SBT 失败失败失败失败,应给予充分通气支持以缓解呼吸肌疲应给予充分通气支持以缓解呼吸肌疲应给予充分通气支持以缓解呼吸肌疲应给予充分通气支持以缓解呼吸肌疲劳劳劳劳,并查找原因。并查找原因。并查找原因。并查找原因。(A(A(A(A 级级级级)机械通气指南第45页AECOPDAECOPD有创正压通气撤离有创正压通气撤离条件：条件：引发呼吸衰竭诱发原因得到有效控制引发呼吸衰竭诱发原因得到有效控制:这是撤机先决条件这是撤机先决条件,应仔细分析可能诱发原因并加以处理应仔细分析可能诱发原因并加以处理;神志清楚神志清楚,可主动配合可主动配合;自主呼吸能力有所恢复自主呼吸能力有所恢复;通气及氧合功效良好通气及氧合功效良好:PaO2/FiO2 250 mmHg,PEEP 250 mmHg,PEEP 7.35,PaCO2 8 cmH2O,pH 7.35,PaCO2 达缓解期水平达缓解期水平;血流动力学稳定血流动力学稳定:无活动性心肌缺血无活动性心肌缺血,未使用升压药治疗未使用升压药治疗或升压药剂量较小。或升压药剂量较小。机械通气指南第46页 自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,SBT)是指导撤机惯用方法之一。但对于部分SBT 成功AECOPD 患者,尤其是长久机械通气者,在拔管后48 h 内仍需重新气管插管。所以,SBT只可作为AECOPD 撤机前参考。机械通气指南第47页AECOPD AECOPD 患者撤机前应确保引发呼吸衰竭诱发原因得到有患者撤机前应确保引发呼吸衰竭诱发原因得到有效控制。效控制。(推荐级别推荐级别:E:E 级级)对对AECOPD AECOPD 患者应注意纠正呼吸泵功效与呼吸负荷间失患者应注意纠正呼吸泵功效与呼吸负荷间失衡。衡。(推荐级别推荐级别:E:E 级级)在在AECOPD AECOPD 患者拔管前患者拔管前,应对其咳嗽功效进行评定。应对其咳嗽功效进行评定。(推荐推荐级别级别:E:E 级级)机械通气指南第48页无创正压通气在无创正压通气在AECOPD 患者撤患者撤机中应用机中应用n n无创正压通气在无创正压通气在无创正压通气在无创正压通气在AECOPD AECOPD 患者撤机中临床价值患者撤机中临床价值患者撤机中临床价值患者撤机中临床价值n n缩短留置气管内导管时间缩短留置气管内导管时间n n提供正压通气支持提供正压通气支持n n采取无创正压通气辅助撤机实施采取无创正压通气辅助撤机实施采取无创正压通气辅助撤机实施采取无创正压通气辅助撤机实施n n成功实施成功实施NPPV NPPV 辅助撤机关键在于辅助撤机关键在于:病情评定病情评定,IPPV,IPPV与与NPPV NPPV 切换点把握切换点把握,NPPV,NPPV 规范操作规范操作n n”肺部感染控制窗肺部感染控制窗(pulmonary infection control(pulmonary infection control window,PICwindow)”window,PICwindow)”机械通气指南第49页无创正压通气是无创正压通气是AECOPD AECOPD 患者早期拔管有效伎俩。患者早期拔管有效伎俩。(推荐级推荐级别别:B:B 级级)对于支气管对于支气管-肺部感染为诱发加重原因肺部感染为诱发加重原因AECOPD AECOPD 患者患者,能够能够肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气切换点。肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气切换点。(推荐级推荐级别别:B:B 级级)机械通气指南第50页长久机械通气长久机械通气(PMV)(PMV)撤机撤机 除非有明确不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化),撤机失败3 个月者即为PMV。PMV PMV 患者应采取逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼患者应采取逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间撤机策略。吸时间撤机策略。(B(B 级级)机械通气指南第51页机械通气指南第52页