未破裂动脉瘤的处置专家讲座.pptx

未破裂动脉瘤处理-指南与推荐北京天坛医院神经内科未破裂动脉瘤的处置第1页蛛网膜下腔出血(SAH),约85%为脑动脉瘤破裂所致,虽仅占全部卒中3%,但占卒中死亡5%和因卒中减寿1/4 以上未破裂动脉瘤的处置第2页SAH病因囊状动脉瘤 85%非动脉瘤性中脑周围出血感染性动脉瘤外伤性动脉瘤夹层动脉瘤未破裂动脉瘤的处置第3页不一样人群发病率差异非常大，从6/10万到16/10万，我国平均为9/10万发病率最高国家为日本与芬兰大约有5%到15%卒中事件继发于囊状动脉瘤破裂对于未破裂动脉瘤（UIAs）处理尚存在争议未破裂动脉瘤的处置第4页未破裂动脉瘤的处置第5页未破裂动脉瘤的处置第6页未破裂动脉瘤治疗指南概述自然史诊疗性检验未破裂动脉瘤筛查未破裂动脉瘤治疗未破裂动脉瘤的处置第7页未破裂动脉瘤治疗指南概述自然史诊疗性检验未破裂动脉瘤筛查未破裂动脉瘤治疗未破裂动脉瘤的处置第8页影响UIA自然史及结局原因患者原因：既往动脉瘤性SAH病史、患者年纪以及合并症动脉瘤本身特点：大小、部位以及形态处理原因：外科小组及医院经验未破裂动脉瘤的处置第9页未破裂动脉瘤治疗指南概述自然史诊疗性检验未破裂动脉瘤筛查未破裂动脉瘤治疗未破裂动脉瘤的处置第10页自然史国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA）先前无SAH患者 先前有SAH患者该研究发觉过去没有SAH病史UIA患者与先前曾有其它动脉瘤破裂引发SAH患者自然史是不一样International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms未破裂动脉瘤的处置第11页先前无SAH病史动脉瘤协作研究（the Cooperative Aneurysm Study）Inagawa、Yasui、Asari及OhmotoWiebersRinkelISUIA：当前为止相关UIA自然史最大、最系统研究未破裂动脉瘤的处置第12页ISUIA第一部分发表于New England Journal of Medicine727个UIA患者平均随访7.5年回顾性研究未破裂动脉瘤的处置第13页ISUIA结果动脉瘤大小是破裂最主要预测原因动脉瘤所处部位也可预测非独立危险原因人口学特征动脉瘤破裂外其它症状动脉瘤特点病人生活行为模式合并症未破裂动脉瘤的处置第14页ISUIA第一部分未破裂动脉瘤的处置第15页ISUIA结果一些部位动脉瘤更易破裂后交通动脉动脉瘤椎-基底动脉动脉瘤基底动脉尖动脉瘤未破裂动脉瘤的处置第16页ISUIA结果 45%15%2%8%3%未破裂动脉瘤的处置第17页ISUIA第二部分发表于Lancet1692名患者2686个动脉瘤前瞻性评价既往无a SAH1077既往有a SAH615平均随访4.1年未破裂动脉瘤的处置第18页ISUIA第二部分综合结果1.2%8.6%未破裂动脉瘤的处置第19页ISUIA第二部分0.15%0.4%未破裂动脉瘤的处置第20页先前有SAH病史病人ISUIA中第一部分722名平均随访7.5年结论：d 10mm 第一年破裂风险为0.5%（10倍）d 10mm 0.65%破裂预测原因：位于基底动脉尖动脉瘤 动脉瘤大小本身不能预测破裂d 10mm 7.5年基底动脉尖：12%其它：3%未破裂动脉瘤的处置第21页未破裂动脉瘤治疗指南概述自然史诊疗性检验未破裂动脉瘤筛查未破裂动脉瘤治疗未破裂动脉瘤的处置第22页未破裂动脉瘤诊疗性检验CTCTAMRI/MRA动脉内血管造影未破裂动脉瘤的处置第23页未破裂动脉瘤诊疗性检验CTCTAMRI/MRA动脉内血管造影未破裂动脉瘤的处置第24页CTAd 2-3mm敏感性 77-97%特异性 87-100%用途：保守治疗外科手术及介入治疗后随访未破裂动脉瘤的处置第25页未破裂动脉瘤诊疗性检验CTCTAMRI/MRA动脉内血管造影未破裂动脉瘤的处置第26页MRI/MRAd 3-5mm敏感性 69%-93%不适合进行过手术病人未破裂动脉瘤的处置第27页未破裂动脉瘤诊疗性检验CTCTAMRI/MRA动脉内血管造影未破裂动脉瘤的处置第28页动脉内血管造影“金标准”相关并发症导管相关并发症：5%神经疾病并发症：1%永久神经功效缺损：0.5%未破裂动脉瘤的处置第29页未破裂动脉瘤治疗指南概述自然史诊疗性检验未破裂动脉瘤筛查未破裂动脉瘤治疗未破裂动脉瘤的处置第30页未破裂动脉瘤筛查方法动脉内血管造影MRACTA未破裂动脉瘤的处置第31页未破裂动脉瘤筛查高危人群一些基因疾病常染色体显性多囊肾IV型Ehlers-Danlos综合征家族性颅内动脉瘤（FIA）综合征：2及2个以上3级或更近亲属在影像学检验上发觉动脉瘤若家庭组员中2个一级亲属发生SAH，未破裂隐藏动脉瘤出血风险为8%未破裂动脉瘤的处置第32页未破裂动脉瘤筛查花费-效益比并发症发生率为5.1%，当动脉瘤年破裂率为0.05%时，理论上病人没有获益，但当年破裂率1%时，病人就可获益。未破裂动脉瘤的处置第33页未破裂动脉瘤筛查推荐尚无RCT，C级推荐没有指征对普通人群无症状颅内动脉瘤进行筛查（吸烟、酗酒）FIA综合征 尚无结论既往动脉瘤性SAH且接收治疗病人 应进行筛查未破裂动脉瘤的处置第34页未破裂动脉瘤治疗指南概述自然史诊疗性检验未破裂动脉瘤筛查未破裂动脉瘤治疗未破裂动脉瘤的处置第35页未破裂动脉瘤治疗神经外科微创夹闭术血管内填塞术近期一个总结动脉瘤填塞文件meta分析表明这种方法并发症发生率较低（3.7%），但动脉瘤不全闭塞率较高（46%）未破裂动脉瘤的处置第36页神经外科微创夹闭术对于神经外科手术伤残率及死亡率最主要研究依然是ISUIA共798名病人 211名有过其它部位SAH2.3%3.8%0%1%12%接收开颅夹闭术未破裂动脉瘤的处置第37页神外手术特定危险原因患者特点动脉瘤大小、形态以及部位症状术者经验及患者普通情况未破裂动脉瘤的处置第38页神外手术特定危险原因患者特点动脉瘤大小、形态以及部位症状术者经验及患者普通情况未破裂动脉瘤的处置第39页患者特点6.5%14.4%32%年纪越大，动脉瘤破裂风险时间就短，所以外科手术对老年人造成高死亡率非常有意义未破裂动脉瘤的处置第40页动脉瘤特点大小、形态及部位大小：前循环巨大动脉瘤：其余大小：动脉瘤越小，预后越好死亡率20%并发症发生率50%5mm 3%6-15mm 1003%30-1004.6%308.1%未破裂动脉瘤的处置第45页血管内填塞术主要材料电解可脱弹簧圈（GDC）已出版早期临床及血管造影结果表明这种方法治疗相关并发症较开放型手术要小得多，不过GDC对未破裂动脉瘤破裂或变大预防作用还未证实未破裂动脉瘤的处置第46页血管内填塞术很多研究：Halbach 缓解未破裂动脉瘤造成占位效应症状及体征Malisch 大动脉瘤 4%巨大动脉瘤 33%Eskridge及Song 150名基底动脉尖动脉瘤动脉瘤破裂833.3%5%未破裂动脉瘤674.1%9%再出血神经功效缺损未破裂动脉瘤的处置第47页治疗方法选择尚需前瞻性随机临床试验对神经外科开颅术及血管内填塞术进行比较未破裂动脉瘤的处置第48页年推荐一偶然发觉、小海绵窦内ICA动脉瘤，没有治疗指征大、有症状海绵窦内动脉瘤，应该考虑患者年纪、症状严重程度与进展，以及可选择方法老年患者治疗风险较高，潜在生存时间较短，要慎重考虑后再作决定对那些老年患者无症状性动脉瘤最好采取观察、随访方法未破裂动脉瘤的处置第49页年推荐二症状性硬膜内动脉瘤不论大小，都应进行处理有症状大或巨大动脉瘤外科手术风险较高，需要依据患者详细情况、动脉瘤破裂风险以及外科医师、手术中心技术水平综合考虑未破裂动脉瘤的处置第50页年推荐三假如SAH后发觉了同时存在动脉瘤，或者SAH后遗留动脉瘤，与之前没有SAH病史大小相同动脉瘤相比，不论动脉瘤大小，动出血风险要高，应该主动处理位于基底动脉尖动脉瘤破裂风险相对较高。在制订治疗方案时，要充分考虑患者年纪、身体普通状态及神经功效状态，还要考虑手术风险。假如暂不进行特殊干预，仅仅观察，能够定时进行CT/MRA，也能够选择血管造影。要依据动脉瘤大小选择最正确检验方法。未破裂动脉瘤的处置第51页年推荐四既往无SAH病史偶然发觉小动脉瘤（10mm），出血风险较小，普通不支持进行手术治疗。然而，对于年纪较轻患者，要特殊考虑。一样地，靠近10mm小动脉瘤，假如存在子瘤或其它特殊血流动力学特征，含有阳性家族史，要特殊考虑。对于那些采取保守治疗方法患者，要定时对其进行影像学随访，一旦出现症状，也应进行影像学检验。假如发觉动脉瘤大小或外形发觉改变，就应考虑对其进行处理。未破裂动脉瘤的处置第52页年推荐五对于直径10mm无症状性动脉瘤，倾向于进行处理，要结合患者年纪、普通状态及神经功效状态，以及治疗相对风险进行综合考虑。未破裂动脉瘤的处置第53页年“指南”一除了极个别情况，全部症状性未破裂动脉瘤都应该处理。当手术风险到达25、存在很多内科合并症、高龄和动脉瘤解剖位置都可能是外科干预禁忌症。未破裂动脉瘤的处置第54页年“指南”二全部偶然发觉直径小于5mm小动脉瘤应该保守治疗。但要将那些因为未破裂动脉瘤而继发严重心理障碍年轻患者排除在外。这些患者，尤其是已经严重心理失常，主动处理是正确做法。未破裂动脉瘤的处置第55页年“指南”三60岁以上患者若动脉瘤直径大于5mm，除非有显著禁忌症，应该给予处理前交通动脉，后交通动脉和基底动脉尖动脉瘤比起其它位置有更高破裂风险。所以强烈提议处理这些部位动脉瘤，甚至对于健康老年人也是如此未破裂动脉瘤的处置第56页年“指南”四对小于70岁健康患者偶然发觉直径大于10mm动脉瘤应该处理。年纪更大患者不一定要处理未破裂动脉瘤的处置第57页年“指南”五外科微创夹闭术而不是血管内栓塞术应该是低风险病例（年轻患者，位于前循环小动脉瘤）首选治疗办法未破裂动脉瘤的处置第58页年“指南”另外非常大和巨大动脉瘤，以及瘤颈瘤体比较大动脉瘤采取外科路径复杂动脉瘤，应改联合治疗:动脉搭桥技术加邻近犯罪血管栓塞当外科干预风险很大时，如高龄或者伴发严重内科疾病患者和解剖位置不利于手术患者（如后循环基底动脉尖动脉瘤）,应进行血管内栓塞术未破裂动脉瘤的处置第59页年推荐及年“指南”有一些不一样观点批判观点对待两个提议以年推荐为基础，年“指南”为补充未破裂动脉瘤的处置第60页相互学习，共同进步谢谢未破裂动脉瘤的处置第61页