机械通气医学知识宣教专家讲座.pptx

L/O/G/O机械通气机械通气机械通气机械通气机械通气医学知识宣教第1页 为何会有呼吸机？为何会有呼吸机？为何会有呼吸机？为何会有呼吸机？工作原理？?机械通气医学知识宣教第2页正常呼吸由吸气时间和吸气动力所产生大气-肺泡压力差决定吸气潮气量（TV）；由TV及呼吸频率决定分钟通气量（MV）因为病理情况下造成病人自主MV不能满足机体供氧和排出CO2需要时，就需要人工辅助或控制呼吸。机械通气医学知识宣教第3页呼吸机工作原理呼吸机工作原理呼吸机工作原理呼吸机工作原理在于建立一个大气-肺泡压力差，到达肺通气目标。机械通气医学知识宣教第4页定义定义定义定义呼吸机输送气体各种方式称之为通气模式。主要是用来帮助,支持,配合,或协调病人呼吸。机械通气医学知识宣教第5页适应证适应证适应证适应证通气不足或（和）氧合欠佳通气不足或（和）氧合欠佳面罩吸氧后面罩吸氧后PaO260mmHg和（或）和（或）PaO2/FiO2 3035次次/分钟）或分钟）或 RR5次次/分钟分钟肺活量（肺活量（VC）0.6，最大吸气负压小最大吸气负压小 于于25cmH2O机械通气医学知识宣教第6页临床适应症临床适应症临床适应症临床适应症1 1外科疾病及手术后呼吸支持外科疾病及手术后呼吸支持2 2术后呼吸功效支持及呼吸衰竭治疗术后呼吸功效支持及呼吸衰竭治疗3气体交换障碍气体交换障碍 ARDS ARDS 新生儿肺透明膜病（新生儿肺透明膜病（新生儿肺透明膜病（新生儿肺透明膜病（IHMDIHMD）心力衰竭、肺水肿心力衰竭、肺水肿心力衰竭、肺水肿心力衰竭、肺水肿 慢性肺部疾病（如哮喘和慢性肺部疾病（如哮喘和慢性肺部疾病（如哮喘和慢性肺部疾病（如哮喘和COPDCOPD）严重急性肺部感染严重急性肺部感染严重急性肺部感染严重急性肺部感染 4.4.呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍机械通气医学知识宣教第7页通气模式通气模式1 1概念概念概念概念2 2作用作用作用作用特点特点特点特点3 3临床临床临床临床应用应用应用应用机械通气医学知识宣教第8页辅助辅助/控制呼吸（控制呼吸（A/CA/C）可自动转换，当病人自主呼吸触发呼吸机时，可自动转换，当病人自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸。当病人无自主呼吸或自主呼吸负进行辅助呼吸。当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸。控制呼吸。辅助辅助/控制呼吸通气方式适合用于需完全呼吸支持病控制呼吸通气方式适合用于需完全呼吸支持病人。人。机械通气医学知识宣教第9页CMVCMV（A/CA/C）VCVC容控模式（容控模式（VCVC）：能基本确保送出潮气量，而）：能基本确保送出潮气量，而 压力可变压力可变需设置潮气量、吸气流速或吸气时间需设置潮气量、吸气流速或吸气时间 机械通气医学知识宣教第10页临床应用临床应用临床应用临床应用主要用于无自主呼吸病人或自主呼吸很微弱病人及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。机械通气医学知识宣教第11页容控模式特点及对策容控模式特点及对策因为潮气量、吸气时间、吸气流速固定，轻易出现呼吸反抗，增加病人呼吸做功对策：增加送气流速，FLOW：5060L/分，改模式为：PSV PC 机械通气医学知识宣教第12页PCVPCV预先设置最大吸气压和吸气时间。吸气开始，气流速度很快进入肺，到达预置压力水平后，经过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后切换为呼气。表现为吸气压力波上升支较陡，平台时间较长，没有尖峰，它和吸气末停顿有区分，后者吸气平台期无气流供给，而压力控制通气(pressure controlled ventilation,PCV)只是气流速度减慢。机械通气医学知识宣教第13页CMVCMV（A/CA/C）PCPC压控模式（PC）：确保吸气相压力而容量可变需设置吸气压力、吸气时间、压力上升斜率 机械通气医学知识宣教第14页压控模式压控模式(PCPC)特点及对策特点及对策因为潮气量、吸气流速可变，病人与呼吸机同时性好，不轻易出现呼吸反抗吸气时间固定，可造成呼气反抗对策：设置适当吸气时间，及时调整吸气时间机械通气医学知识宣教第15页临床特点和用途临床特点和用途临床特点和用途临床特点和用途1.气道压较低，没有尖峰，出现气压伤少。2.吸气流速依胸一肺顺应性和气道阻力大小而改变。TV供给比定压IPPV多，也随肺一胸顺应性和气道阻力而改变。3.利于不易充盈肺泡充气，改进通气/血流比值，气体交换良好。4.可配合IPPV,SIMV,PSV应用。5.多用于新生儿、婴幼儿及ARDS或COPD引发呼吸衰竭、严重通气/血流比值失调病人。管道漏气时也能确保TV供给，漏气时气流速度个，气管漏气时可选取。机械通气医学知识宣教第16页 机械通气医学知识宣教第17页 SIMV SIMV同时IMV(synchronized intermitent mandatory ventilation,SIMV)其自主呼吸f和TV由病人控制，间隔一定时间(可调)行同时IPPV。若在等候触发时期(称同时触发窗)内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV,这么无人机反抗产生。触发窗普通为IPPV呼吸周期2500，位于IPPV前。比如：预调IPPV为10次/min，其呼吸周期为6秒。触发窗为1.5秒。若在6秒后1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次IPPV通气;若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发，在6秒钟结束时即给予一次IPPV。机械通气医学知识宣教第18页SIMVSIMV病人自主呼吸触发呼吸机方式有两种病人自主呼吸触发呼吸机方式有两种病人自主呼吸触发呼吸机方式有两种病人自主呼吸触发呼吸机方式有两种:一是压力触发，经过探测病人吸气后引发呼吸环路内压力下降而触发，普通可在0一5cmH20之间调整，临床惯用在一1-2cmHz0水平，过高使病人触发呼吸机所作呼吸功增加;过低会出现误触发，造成人机反抗;另一个方式是流量触发，经过检测呼吸回路中气体流速改变而触发。带有流量触发功效呼吸机工作时呼吸回路内都有基础气流，这么传感器能够感知气体流速改变而探测到病人自主呼吸。机械通气医学知识宣教第19页SIMVSIMV用途用途用途用途1.呼吸衰竭早期病人易于接收SIMV，无人机反抗。2.和CPAP同用，治疗ARDS3.撤离呼吸机前使用，适当降低SIMV频率和量，利于锻炼呼吸肌功效。机械通气医学知识宣教第20页SIMVSIMV优点优点1 12 23 34 4：因为自主呼吸和IPPV有机结合，可确保病人有效通气。：因为允许病人在指令通气当中保留自主呼吸，降低人机反抗，降低镇静剂和肌松剂使用降低平均气道压，降低对回心血量和心排出量等循环指标影响：临床上依据病人自主TV,f和MV改变，适当调整IPPV频率和TV,利于呼吸肌锻炼，预防呼吸肌萎缩。SIMV已成为撤离呼吸机前必用伎俩。：在缺乏血气监测情况下，当PaCO:过高或过低时，病人能够经过自主呼吸加以调整，这么降低了发生通气不足或过分机会。机械通气医学知识宣教第21页SIMVSIMV缺点缺点缺点缺点1.若病情恶化，自主呼吸突然停顿时可能发生通气不足或缺氧。所以，在用IMV时最好将分钟通气量报警下限调在IMV分钟通气量之上能维持不缺氧之处，方便及早发觉通气不足，及时处理。当前一些呼吸机上设置了窒息后备通气(backup)功效，能够在病人自主呼吸突然停顿时提供指令通气，确保病人安全，使得IMV使用更有确保。2.假如指令通气频率过高，会抑制自主呼吸，造成呼吸肌萎缩严重者出现呼吸机依赖，造成脱机困难;假如指令通气频率过低，病人呼吸做功增加，易出现通气不足及呼吸肌疲劳，不利于全身治疗。3.如患者自主呼吸良好，会使SlMV频率增加，可超出原先设置频率；机械通气医学知识宣教第22页机械通气医学知识宣教第23页PSVPSV压力支持通气(pressure support ventilation,PSV)开始送气和停顿送气都是以自主触发气流敏感度来开启。即自主吸气流速到达预调触发值，呼吸机马上开始PSV送气，维持一定压力，当病人停顿吸气，气流速度下降到达触发值时，停顿PSV供气。机械通气医学知识宣教第24页PSVPSV气道压力和流速图如图所表示气道压力和流速图如图所表示气道压力和流速图如图所表示气道压力和流速图如图所表示 机械通气医学知识宣教第25页PSVPSV特点特点特点特点1.病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人决定。2.TV多少，取决于PSV压力高低和自主吸气强度:压30cmH20时，TV多由呼吸机提供，相当于同时定压IPPV。病人能够依据PaCO:高低自行调整自主呼吸频率、吸气力量大小和时间长短来调整通气量多少。3.吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生阻力，病人呼吸作功降低，有利于呼吸肌疲劳恢复。4.同时性能好，降低病人呼吸困难等不适感。5.一样通气效果下，PSV与IPPV相比较，气道峰压下降，肺泡通气量增加，更有利于改进氧合纠正高碳酸血症。机械通气医学知识宣教第26页PSVPSV优点优点优点优点 （1）PSV可用于克服机械通气相关阻力，与通气相关氧耗量也能下降。呼吸功下降，患者也能更加好地忍受通气机撤离。（2）PSV使患者自主呼吸与通气机相配合，同时性能很好，通气过程感觉舒适，能控制呼吸全过程，也就是患者能决定何时触发一次呼吸，吸气和呼气时间，以及通气方式。（3）患者对比C02和酸碱平衡控制很好。（4）临床医师能应用PSV，对患者较弱自主呼吸及潮气量进行适当“放大”，到达任何理想水平并设定PIP。PSV模式通气时，平均气道压力较低。机械通气医学知识宣教第27页临床用途临床用途临床用途临床用途1.用于呼吸肌功效减弱者，可降低病人呼吸做功;合理使用PSV，可使呼吸频率减慢。2.单独应用时作为撤离呼吸机一个主要伎俩。3.可与SIMV和MMV适用，以确保病人通气量和氧合。4.对于有些人机反抗者，应用PSV易于使呼吸协调，能够降低镇静剂和肌松剂用量。5.无创通气惯用模式。机械通气医学知识宣教第28页PSVPSV不足不足不足不足PSV为一辅助通气方式，预置压力水平较困难，Tv依病人吸气力量而改变，Mv依Tv和自主呼吸频率而定，若病人自主呼吸频率、力量和吸气时间改变有可能发生通气不足或过分。呼吸中枢、呼吸运动或肺功效不稳定者不宜单独使用，可和SIMV,MMV适用。当前一些呼吸机上配置了窒息后备通气功效(BACKUP)，有效地预防在完全自主通气PSV模式下因为发生通气不足而给病人带来危险。机械通气医学知识宣教第29页机械通气医学知识宣教第30页BiPAPBiPAP双水平气道正压通气(bilevel positive airway pressure，BiPAP)指在保留病人自主呼吸条件下分别调整两个气道正压水平和连续时间。两个压力均为压力控制，相当于CPAP，但CPAP水平在高压力水平和低压力水平之间交替，利用高低压交替产生压力差增加肺泡通气量，另外高压力水平和低压力水平所连续时间是能够依据需要调整。不论在高压力水平阶段还是低压力水平阶段都允许病人有自主呼吸。为较新通气方式，开发前景较大。机械通气医学知识宣教第31页BIPAPBIPAP气道压力和流速图气道压力和流速图气道压力和流速图气道压力和流速图机械通气医学知识宣教第32页机械通气医学知识宣教第33页特点和用途特点和用途特点和用途特点和用途1.P1相当于吸气压力(090cmH2 O可调);T1相当于吸气时间;P2相当于PEEP(0-90cmH20可调);T2相当于呼气时间。2.在自主呼吸和控制呼吸时均可应用。即在两个压力水平上均可有自主呼吸出现。3.临床用途较广，可依据不一样要求灵活调整出各种通气方式。机械通气医学知识宣教第34页PRVCPRVC压力调整容量控制机械通气医学知识宣教第35页比较比较比较比较 容量 压力 流速 吸气时间Spont 改变 改变 改变 改变VCV 固定 改变 固定 固定PCV 改变 固定 改变 固定 PSV 改变 固定 改变 改变 机械通气医学知识宣教第36页呼吸参数调整呼吸参数调整一、通气量一、通气量 正确预计和调整通气量是确保有效机械通气正确预计和调整通气量是确保有效机械通气根本条件。根本条件。每分钟通气量每分钟通气量（VE）=VT RR VE：成人为：成人为8-10ml/kg 机械通气医学知识宣教第37页COPD、肺水肿、肺水肿、ARDS病人，需防止通气病人，需防止通气压力过高，则用较小潮气量和较快频率压力过高，则用较小潮气量和较快频率（20202525次次/分钟）为宜，以降低平均气道分钟）为宜，以降低平均气道压。压。机械通气医学知识宣教第38页通气效果良好：通气效果良好：病人平静病人平静自主呼吸抑制或与呼吸机同时自主呼吸抑制或与呼吸机同时两肺呼吸音清楚对称两肺呼吸音清楚对称血压和心率平稳血压和心率平稳SpOSpO2 2 90%90%PaCOPaCO2 2 正常或稍高正常或稍高机械通气医学知识宣教第39页通气不足通气不足烦躁不安、发绀烦躁不安、发绀出汗、气急出汗、气急与呼吸机不合拍与呼吸机不合拍呼吸音轻或不对称呼吸音轻或不对称血压上升血压上升心率增快心率增快严重者甚至发生心律失常严重者甚至发生心律失常机械通气医学知识宣教第40页二、吸呼比二、吸呼比 常规通气吸呼比（常规通气吸呼比（I:E）为为1:21:22.52.5 正常吸气时间为正常吸气时间为1 11.51.5s s机械通气医学知识宣教第41页1.1.COPD及高碳酸血症病人：呼气时及高碳酸血症病人：呼气时 间宜长，用间宜长，用1:2.51:2.51:4,1:4,以利于二氧以利于二氧 化碳排出；化碳排出；2.2.限制性通气功效障碍及呼吸性碱中限制性通气功效障碍及呼吸性碱中 毒病人，用毒病人，用1:11:1，使吸气时间适当延，使吸气时间适当延 长。长。机械通气医学知识宣教第42页气道压力（气道压力（Paw）成人普通维持在成人普通维持在1520 cmH2O，小儿小儿1215 cmH2O。通气压力升高：通气压力升高：(1)(1)胸肺顺应性降低；胸肺顺应性降低；(2)(2)呼吸道不通畅，包含导管扭曲或分泌呼吸道不通畅，包含导管扭曲或分泌 物过多等；物过多等；(3)(3)病人自主呼吸与呼吸机反抗。病人自主呼吸与呼吸机反抗。发觉发觉Paw升高应快速处理和调整升高应快速处理和调整。机械通气医学知识宣教第43页呼吸频率吸气流速：释出Vt速度 较高吸气流速（大于60L/Min）可缩短吸气时间，使呼气时间延长，降低吸呼比，适用COPD患者治疗，但增加流速也会产生副作用，增加气道压力，并影响气体分布。流速波形触发灵敏度：流量触发、压力触发氧浓度机械通气医学知识宣教第44页机械通气医学知识宣教第45页PEEP PEEP 吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。主要作用主要作用 1.呼气末正压顶托作用呼气末小气道开放利于Co2排出。2.呼气末肺泡膨胀功效残气量(FRC)个利于氧合。机械通气医学知识宣教第46页PEEPPEEP临床主要适应证临床主要适应证临床主要适应证临床主要适应证1.低氧血症，尤其是ARDS患者，单靠提升FiO2氧合改进不大，加用PEEP能够降低分流，提升动脉血氧含量。2.COPD患者，加用适当PEEP可支撑小气道，预防呼气时在小气道形成“活瓣作用，利于CO2排出。3.肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症消退。PEEP经过使肺水重新分布到顺应性好间质到达改进顺应性增加氧合目标。4.大手术后预防治疗肺不张，对大手术尤其是全麻病人，PEEP能够维持肺泡膨胀，防止术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引发肺不张。机械通气医学知识宣教第47页PEEPPEEP对机体不利影响对机体不利影响对机体不利影响对机体不利影响主要是PEEP使胸腔内压升高，压迫心脏和神经体液反射造成对血动力学影响。但还取决于很多原因。机械通气医学知识宣教第48页最正确最正确最正确最正确PEEPPEEP选择选择选择选择最正确PEEP值为对循环无不良影响而到达最大肺顺应性、最小肺内分流、最高氧运输、最低FiO2时最小PEEP值。选择时应从2.5cmH20开始，逐步增加至有效改进血气状态(Fi02 0.5一0.6,Pa02 70 mmHg)或氧合指数PaO2/FiO2 300，而动脉压、心排量无显著降低，中心静脉压(CVP)稍上升为止。普通在 10 cmH2O左右，多数病人使用46cmH20即可。最正确PEEP测定方法较多且复杂，但很多作者推荐P-V曲线方法来取得，普通认为最正确PEEP为稍高于下拐点PEEP值。机械通气医学知识宣教第49页临床上临床上临床上临床上PEEPPEEP惯用调整范围惯用调整范围惯用调整范围惯用调整范围 1.15cmHZO预防性应用PEEP，维持肺泡膨胀，增加功效残气量;2.5 20cmHZ O适合用于升高氧浓度至60%仍不能使Pa02:保持60mmHg以上者;3.20cmH20适合用于治疗困难低氧血症，应注意使用时间。机械通气医学知识宣教第50页应用应用应用应用PEEPPEEP禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证1.严重循环功效衰竭。2.低血容量。3.正常顺应性或高度肺气肿。4.气胸和支气管胸膜屡等。机械通气医学知识宣教第51页所以嘞，一定要所以嘞，一定要所以嘞，一定要所以嘞，一定要机械通气医学知识宣教第52页 非常感激！非常感激！非常感激！非常感激！机械通气医学知识宣教第53页机械通气医学知识宣教第54页