机械通气技术专家讲座.pptx

机械通气技术机械通气技术第1页机械通气目标生理学目标临床目标机械通气技术第2页生理学目标维持肺适当气体交换 维持适当肺泡通气（PCO2，PH）维持适当动脉血氧合（PaO2，SaO2）为了增加肺容积 到达吸气末肺扩张 维持适当功效残气量为了减轻呼吸肌负荷机械通气技术第3页临床目标改进肺气体交换 纠正急性呼吸酸中毒 纠正严重低氧血症 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌疲劳 改进压力-容良关系机械通气技术第4页临床目标 预防和治疗肺不张 改进顺应性 预防深入损伤 其它 保障应用镇静剂和肌松剂安全 降低颅内压 维持胸壁损伤机械通气技术第5页机械通气适应症 呼吸系统不能维持正常通气，发生呼衰经常规治疗无效且继呼吸系统不能维持正常通气，发生呼衰经常规治疗无效且继续发展者，均应接收机械通气治疗。续发展者，均应接收机械通气治疗。呼衰：近海平面，正常呼吸空气，呼衰：近海平面，正常呼吸空气，PaO2PaO260mmHg60mmHg，排除，排除心脏分流原因。心脏分流原因。型（缺氧型）：以换气障碍为特点，如肺炎，肺纤维型（缺氧型）：以换气障碍为特点，如肺炎，肺纤维 化化 调整调整FiO2 FiO2 低氧血症低氧血症 型（型（CO2CO2潴留）：以通气障碍为特点，如中枢神经系潴留）：以通气障碍为特点，如中枢神经系 统病统病 变或应用镇静剂，呼吸肌功效障碍变或应用镇静剂，呼吸肌功效障碍 调整每分通气量调整每分通气量高碳酸血症高碳酸血症机械通气技术第6页机械通气适应症 PaCO260mmHg，且有继续升高趋势，或出现精神症状者潮气量60%(VD=生理死腔+气道死腔）自主呼吸频率正常3倍或1/3PaO2正常2/3最大吸气负压不能到达-20cmH2O机械通气技术第7页应用机械通气尚需考虑原因 临床相关原因：患者对呼吸机耐受程度基础病是否可逆成功撤机可能性是否有多脏器衰竭既往机械通气结果机械通气技术第8页应用机械通气尚需考虑原因 影响原因：意识含糊、烦躁、衰竭严重呼吸困难分泌物咳出困难呼吸机严重疲劳（由呼吸和PaCO2提醒）心衰迹象 机械通气技术第9页应用机械通气呼吸生理学指标（括号内为正常值范围）通气力学通气力学 潮气量（潮气量（ml/kgml/kg）3 3（5-75-7）呼吸频率（次呼吸频率（次/min/min）3535（12-2012-20）分钟通气量（分钟通气量（L/minL/min）3 3或或2020（12-2012-20）肺活量（肺活量（ml/kgml/kg）10-510-5（65756575）第第1 1秒用力呼气量（秒用力呼气量（ml/kgml/kg）10 10 最大吸气压力（最大吸气压力（cmH2OcmH2O）-20-25-20-25（-75-100-75-100）生理死腔量生理死腔量/潮气量潮气量 0.60.6 气体交换指标气体交换指标 PaO2(PaO2(吸氧浓度大于吸氧浓度大于0.5)0.5)6,7KPa(6,7KPa(10.7kpa)10.7kpa)P(A-a)O2(FIO2 1.0)P(A-a)O2(FIO2 1.0)46-60 46-60 PaCO2 PaCO2 6.78KP(4.6-6.0KP)6.78KP(4.6-6.0KP)PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 200(200(300)300)循环指标循环指标 心输出量心输出量(L/min)(L/min)2 2 心脏指数心脏指数(L/min.m2)(L/min.m2)1.21.2 机械通气技术第10页机械通气禁忌症 肺大泡和肺气囊肿急性心梗低血压休克咯血活动性浸润性肺结核机械通气技术第11页机械通气并发症：与正压通气相关包含：气压伤、通气机相关肺炎、心排出量、脑水肿 另外还包括各个主要脏器：肺栓塞、胃出血、肝功异常、肾衰，通常反应基础疾病严重程度 机械通气技术第12页惯用呼吸机参数调整 潮气量（潮气量（VTVT）呼吸频率（呼吸频率（f f）吸气流速（吸气流速（VIVI）吸呼比（吸呼比（I I E E）触发敏感度触发敏感度吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2FiO2）呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）通气模式通气模式湿化温度湿化温度报警范围报警范围机械通气技术第13页惯用呼吸机参数调整几个基本参数之间关系 Ve=VtR T=Ti+Te VtPTi TiVT/peek PVtpeek I:E=Ti/Te机械通气技术第14页惯用呼吸机参数调整 潮气量：潮气量：8-12ml/Kg8-12ml/Kg，生理死腔量，生理死腔量，23ml/cmH2O23ml/cmH2O呼吸频率：呼吸频率：12-1612-16次次/min/min，与通气模式相关，潮气量、，与通气模式相关，潮气量、吸气流量决定吸气吸气流量决定吸气T T，频率与呼气，频率与呼气T T相关相关吸呼比：吸呼比：1 1 1.511.51 2.52.5，结合吸气暂停时间，防肺泡，结合吸气暂停时间，防肺泡萎陷，利于气体交换萎陷，利于气体交换吸气流速：容量预设型可调，吸气流速：容量预设型可调，40-100L/min40-100L/min（6060）触发敏感度：压力触发和流量触发触发敏感度：压力触发和流量触发FiO2FiO2：初始高浓度，以后酌情：初始高浓度，以后酌情0.590%PaO290%，若氧合困难，可加用，若氧合困难，可加用PEEPPEEP机械通气技术第15页惯用呼吸机参数调整 PEEP：最惯用于ARDS为代表型呼衰通气模式：并无一个适合用于全部患者或疾病最好模式,普通依据医生习惯选择其熟悉模式.机械通气技术第16页惯用呼吸机参数调整 湿化器温度：使吸入气体湿化，注意气道分泌湿化器温度：使吸入气体湿化，注意气道分泌 物，湿化量普通物，湿化量普通500ml/500ml/日，温度日，温度 332 332，提供最少，提供最少30mg/L30mg/L水蒸气水蒸气报警范围：呼吸机上全部报警装置都应该正确报警范围：呼吸机上全部报警装置都应该正确 设置。尤其注意脱接报警，漏气报警，设置。尤其注意脱接报警，漏气报警，I I E E百分比报警，温度过高报警等。百分比报警，温度过高报警等。机械通气技术第17页维持PaO2目标值参数调整 目标：目标：目标：目标：FiO20.6FiO260mmHgPaO260mmHg，SaO2 SaO2 90%90%若有慢性呼衰，则若有慢性呼衰，则PaO2 50mmHgPaO2 50mmHg，SaO2 SaO2 85%85%纠正严重低氧血症办法：纠正严重低氧血症办法：纠正严重低氧血症办法：纠正严重低氧血症办法：增加增加FiO2FiO2，尽快纠正缺氧，达标后再下调，尽快纠正缺氧，达标后再下调加用加用PEEPPEEP，由，由35cmH2O35cmH2O逐步逐步 延长吸气时间，增加吸呼比，直至反比通气延长吸气时间，增加吸呼比，直至反比通气 潮气量潮气量 氧输送量，如纠正休克，贫血，心衰，氧输送量，如纠正休克，贫血，心衰，耗氧，如降温，镇静，止惊耗氧，如降温，镇静，止惊机械通气技术第18页吸入氧浓度安全范围 对于大多数人较安全：FiO2=100%，0.6时，48h连续给氧 机械通气技术第19页维持PaCO2目标值参数调整 目标：PaCO260mmHg，7.30pH7.45办法：调整通气量，如潮气量固定，呼吸频率注意：普通建立机械通气后，PaCO2自行下降，使pH，PaCO2用23天降至正常，以免CO2排出过多，慢性储存碳酸氢盐不能及时排出，造成代碱或呼碱。颅高压患者可实施过分通气，使PaCO2维持于2530mmHg，以颅内压。机械通气技术第20页呼吸机惯用模式 控制呼吸模式（C-V模式）：完全机控式呼吸辅助呼吸模式（A-V模式）：吸气由人触发辅助-控制呼吸模式（A-CV）：同时间歇指令控制（SIMV）压力支持呼吸模式（PSV）压力调整容量控制模式容量支持模式机械通气技术第21页惯用通气模式优缺点（1）C-V模式（控制通气）：定义：呼吸完全由机控优点：恰当应用可最大程度地降低或完全替换患者呼吸功缺点：易发生通气过分或不足，自主呼吸与通气机不一样时，长久应用致呼吸机萎缩 机械通气技术第22页惯用通气模式优缺点（2）A-V模式（辅助通气）：定义：吸气靠病人触发，以预设条件提供通气辅助优点：自主呼吸与通气机同时缺点：需仔细调整触发敏感度，和预设通气条件机械通气技术第23页惯用通气模式优缺点（3）A-CV模式（辅助-控制通气）：定义：结合CV、AV特点，通气靠病人触发，以CV预设频率做备用优点：当吸气用力不能触发或触发F60mmHg生命体征平稳，F300ml，最大吸气负压30cmH2O能咳嗽排痰血气指标正常，脱机12h可维持稳定机械通气技术第33页撤机步骤准备充分后，选患者精神、体力好，医务人员有时准备充分后，选患者精神、体力好，医务人员有时间观察时机，充分吸出气道分泌物并待血压、心率间观察时机，充分吸出气道分泌物并待血压、心率平稳后，可给稍高于平时吸氧浓度，注意监护。平稳后，可给稍高于平时吸氧浓度，注意监护。开始停机时间宜短，十数分钟，开始停机时间宜短，十数分钟，3535次次/日，逐步延日，逐步延长至长至1h1h，以后增加停机次数，直至停机时间超出带，以后增加停机次数，直至停机时间超出带机时间。如机时间。如IMVIMV，逐步降低预设呼吸频率。，逐步降低预设呼吸频率。要求要求HR20HR20次次/min/min，BpBp波动波动20/10mmHg20/10mmHg，无呼，无呼吸疲劳吸疲劳机械通气技术第34页撤机后拔管观察指标 神志好，可维持气道通畅、防止误吸可廓清下气道分泌物注意拔管后喉头水肿可参加胸部生理治疗 机械通气技术第35页应用举例(1)女性,47岁,因“重度哮喘发作”入院，患者于4天前感冒后起病，T39，HR145次/分，R12次/分，BP110/70mmHg，大汗出，面唇发绀，不能言语，双肺未闻及罗音。PaO2 46.5mmHg,PaCO2 45.9mmHg.治疗?机械通气技术第36页病例(1)插管,机械通气,CMV,Vt10ml/kg,R12次/分,Ti25%,pause 10%,peep60L/min,特布他林0.5mg/iv后,HR132次/分.其时PIP54cmH2O,Pplateau32cmH2O,雾化吸入特布他林10mg后,PIP46,Pplateu不变.故加用PEEP,由5cmH2O始,逐步增至10cmH2O.PIP降至39,之后几天,PEEP递减至5,并加用PS24,当ps=5,peep=5时,停机拔管.机械通气技术第37页病例(2)女性女性,60,60岁岁,因因COPDCOPD急性加剧急性加剧2 2天入院天入院,3,3月前门诊月前门诊ABG:PH:7.36,PaO2 42.5,PaCO265.ABG:PH:7.36,PaO2 42.5,PaCO265.入院入院2 2天后天后,病人痰量病人痰量增多增多,颜色变黄颜色变黄,ABG:PH7.11,PAO2 34.5,PACO2 114,ABG:PH7.11,PAO2 34.5,PACO2 114,予插管予插管机械通气机械通气.其时其时,病员病员T39T39,HR132,HR132次次/分分,BP90/60mmHg,BP90/60mmHg,胸部胸部X X片示左肺肺炎片示左肺肺炎,给予主动抗感染治疗给予主动抗感染治疗2 2天后体温降至天后体温降至38 38,临床医师认为撤机时机已成熟临床医师认为撤机时机已成熟,遂将遂将CMVCMV模式改为模式改为IMVIMV模模式式,R7,R7次次/分分,而在而在CMVCMV治疗时治疗时R R为为1212次次/分分IMVIMV小时后，小时后，aOaO2 2/F iO/F iO2 2为为1 1 （50/0.5)50/0.5)，aCOaCO2 280,PH7.24,R4080,PH7.24,R40次次分分 下一步？下一步？机械通气技术第38页病历重新应用重新应用CMVCMV治疗一周，体温降至正常，胸片示左肺炎症完治疗一周，体温降至正常，胸片示左肺炎症完全吸收，再次改用全吸收，再次改用SIMVSIMV撤机，拔管撤机，拔管机械通气技术第39页病历女性，岁，溺水后个多小时入院，PE：P140次分，R50次分，SaO2 50%,BP110/65mmhg,昏迷，全身发绀，口鼻涌出大量粉红色泡沫状液体，双肺满布粗湿鸣音，心音听不清，余无特殊ECG示：窦速处理？机械通气技术第40页病历气管插管，机械通气，纯氧，吗啡5mg iv，咪达唑仑mg iv，PC-SIMV+PEEP，P16，R18，i1.1秒，peep自10开始，逐步增加直到28cmH2O,分泌物逐步降低,直至停顿病情改进，HR90次分，BP，SaO2100%,次日脱机拔管机械通气技术第41页病历男性，岁，因“COPD急性加重”入院入院后给予气管插管机械通气治疗，病情处于相对稳定临床医师决定开始撤机，采取PSV模式，PS为cmH2O，患者呼吸频率维持在次分左右，MV约为.L,但当患者入睡后，其呼吸节律变得很不规则，出现较长时间暂停？机械通气技术第42页病历减小PS,加用MMV或后备通气机械通气技术第43页