新生儿低血压和休克.pptx

新生儿低血新生儿低血压压与与休克休克新生儿低血压和休克第1页1.正常血压正常血压:a)新生儿依然没有公认正常值新生儿依然没有公认正常值 b)依赖于胎龄和生后日龄依赖于胎龄和生后日龄c)潜在病理生理可影响血压潜在病理生理可影响血压2.主要器官灌注压降低是新生儿最好定义主要器官灌注压降低是新生儿最好定义新生儿血压测定新生儿血压测定 新生儿低血压和休克第2页-心输出量和血管阻力决定血压心输出量和血管阻力决定血压-VLBW 正常血压极难确定正常血压极难确定Birth Weight(g)10th centile for mean BP(mm Hg)500-750 26 750-1000 28 1000-1250 29 1250-1500 30 保持保持 BP 在胎龄值以上在胎龄值以上定义定义新生儿低血压和休克第3页Mean Blood Pressure(mm Hg)0122436486072 Age(h)27-32 weeks33-36 weeks37-43 weeks23-26 weeksNuntnarumit et al,Clin Perinatol;1999*=90%of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence interval Lower Limit of the 80%Confidence Interval of BP in Neonates(First 3 Postnatal Days)*Lower Limit of the 80%Confidence Interval of BP in Neonates(First 3 Postnatal Days)*胎龄和生后日龄与血压关系胎龄和生后日龄与血压关系新生儿低血压和休克第4页需要治疗低血压随胎龄降低而增加需要治疗低血压随胎龄降低而增加新生儿低血压和休克第5页 低血压发生髙危原因低血压发生髙危原因 -早产早产 -产前未用激素产前未用激素 -大大PDA -高平均气道压高平均气道压 低血容量低血容量 感染感染 不一样原因造成休克不一样原因造成休克新生儿低血压和休克第6页低血压与不良预后低血压与不良预后 -脑室内出血危险性增加脑室内出血危险性增加 -脑室周围白质软化危险性增加脑室周围白质软化危险性增加新生儿低血压和休克第7页-血压和心输出量之间没有显著相关性血压和心输出量之间没有显著相关性 -低血压正常心输出量低血压正常心输出量 -正常血压低心输出量正常血压低心输出量心超对诊疗低血压原因很有帮助心超对诊疗低血压原因很有帮助 新生儿低血压和休克第8页心脏原因心脏原因 阻塞性病变阻塞性病变 -左房流出道梗阻左房流出道梗阻 -二尖瓣狭窄 -supravalvular mitral ring -cor triatrium -完全性肺静脉异位引流?-左室流出道梗阻左室流出道梗阻 -主动脉狭窄 -左心发育不良 -主动脉弓离断 -严重主动脉狭窄 新生儿低血压和休克第9页非梗阻性疾病非梗阻性疾病 -PDA心律失常心律失常 -完全性传导阻滞 -室上速心肌异常心肌异常 -异常冠状动脉(left coronary artery)-心内膜弹力纤维增生 -糖原累积病 -心肌缺血 -心肌炎 -原发性心肌病新生儿低血压和休克第10页心包疾病心包疾病 -心包填塞 -心包积气 -心包出血 -心包积液 -心包炎窒息造成心功效不全窒息造成心功效不全新生儿低血压和休克第11页非心脏原因非心脏原因 -低血容量低血容量 -血液丢失血液丢失 -液体漏出血管外液体漏出血管外 -贫血贫血 -败血症败血症 -严重神经功效不全严重神经功效不全(窒息窒息)-气胸气胸 -间质性肺气肿间质性肺气肿 -高平均气道压高平均气道压 -先天性膈疝先天性膈疝 cont.新生儿低血压和休克第12页-肾上腺皮质功效不全肾上腺皮质功效不全-代谢性代谢性:低低 Ca,Na,Mg,glucose-酸中毒酸中毒-红细胞增多症红细胞增多症-代谢性疾病代谢性疾病-创伤创伤新生儿低血压和休克第13页何时干预何时干预?-存在低灌注临床体征存在低灌注临床体征 -苍白苍白 -代谢性酸中毒代谢性酸中毒 -K+增加增加 -尿量降低尿量降低 5s,前臂内侧前臂内侧3s股动脉博动减弱或消失股动脉博动减弱或消失心音低钝，心率心音低钝，心率160或或60次次/分分反应低下，嗜睡，激惹，反应低下，嗜睡，激惹，抑制，肌张力低下等抑制，肌张力低下等血压下降，脉压差变小血压下降，脉压差变小尿量降低尿量降低新生儿低血压和休克第33页新生儿休克评分新生儿休克评分评分评分皮肤颜色皮肤颜色 皮肤循环皮肤循环 四肢温度四肢温度 动脉博动动脉博动 血压血压0正常正常正常正常正常正常正常正常8kpa1苍白苍白较慢较慢发凉发凉较弱较弱6-8Kpa2花纹花纹甚慢甚慢发冷发冷消失消失6kpa皮肤循环：正常皮肤循环：正常5s温度：发凉为至肘膝关节以下；发冷为至肘膝关节以上温度：发凉为至肘膝关节以下；发冷为至肘膝关节以上轻度为轻度为5分，中度为分，中度为6-8分；重度为分；重度为9-10分分新生儿低血压和休克第34页需要考虑问题需要考虑问题有没有休克症状？有没有休克症状？测定血压方法测定血压方法：袖带宽？有创监测波形？尿量？尿量？有没有窒息病史？有没有窒息病史？分娩时母亲有没有出血？分娩时母亲有没有出血？脐带结扎时间？脐带结扎时间？新生儿低血压和休克第35页试验室检验试验室检验血常规分类：血常规分类：Hct？WBC？PLT？凝血全套：凝血全套：DIC？血糖、电解质和钙：血糖、电解质和钙：有没有代谢性疾病有没有代谢性疾病细菌培养细菌培养动脉血气？动脉血气？有没有窒息，酸中毒，缺氧等有没有窒息，酸中毒，缺氧等Kleihauer-Betke 试验试验：新生儿低血压和休克第36页影像学检验胸腹胸腹x线检验：线检验：心脏？肺？气漏？颅脑超声：颅脑超声：颅内出血？心电图：心电图：心律失常？超声心动图：超声心动图：心肌功效？CHD？中心静脉压测定：中心静脉压测定：正常值；4-6mmHg新生儿低血压和休克第37页新生儿休克治疗病因治疗病因治疗扩容扩容纠酸纠酸血管活性药品血管活性药品呼吸支持呼吸支持纠正其它影响心肌收缩功效原因纠正其它影响心肌收缩功效原因新生儿低血压和休克第38页治疗治疗快速评定休克原因快速评定休克原因 病史：窒息？失血（产前或产后）药品病史：窒息？失血（产前或产后）药品 产伤产伤 体检体检 X线：气漏？心影？缩小：容量降低，增大，线：气漏？心影？缩小：容量降低，增大，CHD 中心静脉压：中心静脉压：6mmHg,CHD 不能确定病因不能确定病因：经验性治疗：扩容：经验性治疗：扩容：10ml/kg,NS 有效，继续扩容有效，继续扩容 无效：血管活性药品无效：血管活性药品必要时给予呼吸支持必要时给予呼吸支持纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒新生儿低血压和休克第39页第一个小第一个小时治治疗目目标(I)维维持氧合和通气功效，循持氧合和通气功效，循持氧合和通气功效，循持氧合和通气功效，循环环功效，心率正常功效，心率正常功效，心率正常功效，心率正常 治治治治疗疗目目目目标标:毛毛毛毛细细血管充盈血管充盈血管充盈血管充盈时间时间;肢体温暖肢体温暖肢体温暖肢体温暖;尿量尿量尿量尿量 1 mL/kg/h;1 mL/kg/h;神神神神经经状状状状态态正常正常正常正常&血血血血压压正常正常正常正常监测监测:SaO2;ECG;:SaO2;ECG;动动脉置管脉置管脉置管脉置管;连续连续温度温度温度温度监测监测 (中心温度中心温度中心温度中心温度 和外周温度和外周温度和外周温度和外周温度););留置留置留置留置输输尿管尿管尿管尿管;监测监测血糖和血血糖和血血糖和血血糖和血钙钙 新生儿低血压和休克第40页第一个小第一个小时治治疗目目标(II)(II)气道和呼吸气道和呼吸:插管指征插管指征 呼吸功呼吸功;呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 (pCO(pCO2 2 60 mmHg,pH 60 mmHg,pH 7.25);低氧血症低氧血症 (pO(pO2 2/FiO/FiO2 2 200);200);精神状态精神状态.循环循环:两条外周静脉通路两条外周静脉通路,必要时切开必要时切开.假如给予血管收假如给予血管收缩药品缩药品 建立中心静脉置管建立中心静脉置管.液体液体:重复给予扩容，重复给予扩容，20 mL/kg.20 mL/kg.有时需要有时需要 200 mL/kg 200 mL/kg，亲密注意肺部罗音，奔马律，肝脏大小和亲密注意肺部罗音，奔马律，肝脏大小和 呼吸功呼吸功.血管活性药品血管活性药品:多巴胺为首选多巴胺为首选.假如休克不能纠正假如休克不能纠正:冷休冷休克应用肾上腺素克应用肾上腺素(&效应效应)和和 暖休克应用去甲肾上暖休克应用去甲肾上腺素腺素 (-效应效应).).新生儿低血压和休克第41页第一个小第一个小时治治疗目目标(III)(III)氢化考松:*应该怀疑肾上腺功效不全(暴发性紫殿;儿茶酚胺抵抗;中枢神经异常).*肾上腺功效不全=总皮质醇 90%;SaO2 90%;心心脏脏指数指数 6.0 L/min/m 6.0 L/min/m2 2.血流动力学支持血流动力学支持 ：可能需要数天可能需要数天.影响原因以下影响原因以下:低心输出量和高阻力低心输出量和高阻力 能够给予硝普钠能够给予硝普钠 或加用或加用 激素激素;也能够应用米力农也能够应用米力农高输出量和低阻高输出量和低阻.去甲肾上腺素去甲肾上腺素 或加用激素或加用激素.低输出量和低阻低输出量和低阻 肾上腺素肾上腺素 或加用激素或加用激素.难治性休克难治性休克 气胸气胸,心包填塞心包填塞,甲状腺功效低下甲状腺功效低下,继续失继续失血或体液丢失血或体液丢失.考虑考虑 ECMO ECMO 新生儿低血压和休克第43页扩容扩容快速输入阶段快速输入阶段 20ml/kg,生理盐水、1:1等张液、血浆 1小时内输入继续输液阶段继续输液阶段 40-60ml/kg,4-6h,速度10ml/kg/h，1/2张液维持输液阶段维持输液阶段 1/31/4张，6ml/kg/h通常休克纠正后通常休克纠正后4h应排尿。如无尿或少尿可给予速尿应排尿。如无尿或少尿可给予速尿1mg/kg最好依据最好依据CVP检测调整输液量。检测调整输液量。新生儿低血压和休克第44页纠酸依据血气依据血气BE值进行纠酸值进行纠酸 BEX 体重X 0.6 首剂给予半量无血气分析情况下无血气分析情况下 5%SB 2ml/kg 是比较安全维持维持pH值在值在7.25以上即可以上即可注意高钠血症和高渗透压注意高钠血症和高渗透压新生儿低血压和休克第45页低血容量休克治疗低血容量休克治疗扩容：晶体液或胶体液，确保足够组织灌注扩容：晶体液或胶体液，确保足够组织灌注可由尿量，可由尿量，中枢神经功效判断。中枢神经功效判断。最好测定中心静脉压：最好测定中心静脉压：4-6mmHg失血造成低血容量先给予胶体液或晶体液失血造成低血容量先给予胶体液或晶体液 随即依据血球压积决定成份输血随即依据血球压积决定成份输血 新生儿低血压和休克第46页低血容量休克低血容量休克Hct50%:血浆，白蛋白，新鲜冰冻血浆，假如存在凝血浆，白蛋白，新鲜冰冻血浆，假如存在凝血功效异常新鲜冰冻血浆最好。血功效异常新鲜冰冻血浆最好。Hct：40-50%：浓缩红细胞或血浆等均可：浓缩红细胞或血浆等均可新生儿低血压和休克第47页败血症性休克败血症性休克细菌培养细菌培养：血培养，血培养，CSF培养，其它分泌物培养培养，其它分泌物培养 尿培养：生后尿培养：生后24小时以后做小时以后做经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗扩容和血管活性药品应用扩容和血管活性药品应用激素应用指征：激素应用指征：难于纠正低血压，难于纠正低血压，纳络酮纳络酮：0.1mg/kg,能够能够5min 重复一次重复一次 IV美蓝美蓝：对扩容，血管活性药品，激素无效者能够应用：对扩容，血管活性药品，激素无效者能够应用 1mg/kg，连续，连续1h以上，必要时可应用以上，必要时可应用2次次新生儿低血压和休克第48页心源性休克心源性休克病因治疗病因治疗 气漏，气漏，心律失常，代谢性原因心律失常，代谢性原因 窒息等窒息等。提升心输出量：血管活性药品应用提升心输出量：血管活性药品应用 多巴胺为首选，无效时可用多巴酚丁胺多巴胺为首选，无效时可用多巴酚丁胺 必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素新生儿低血压和休克第49页其它原因造成休克其它原因造成休克神经源性休克：扩容，血管活性药品神经源性休克：扩容，血管活性药品药品造成休克：去除药品，扩容药品造成休克：去除药品，扩容内分泌功效紊乱内分泌功效紊乱 肾上腺出血：扩容，肾上腺出血：扩容，输血，皮质激素输血，皮质激素 先天性肾上腺增生：皮质激素先天性肾上腺增生：皮质激素新生儿低血压和休克第50页其它治疗维持足够通气和换气功效维持足够通气和换气功效凝血功效异常处理凝血功效异常处理肾功效衰竭处理肾功效衰竭处理电解质紊乱处理电解质紊乱处理维持血糖水平维持血糖水平营养营养新生儿低血压和休克第51页总结快速识别休克代偿期，心率增快是是最早期症状，低血压是较迟发生症状，且大多数是不可逆快速建立静脉通路快速补足血容量，切记存在继续丢失可能快速纠正酸中毒快速纠正电解质紊乱和糖代谢紊乱.对上述处理没有反应，考虑不一样类型休克可能应考虑可能判别诊疗新生儿低血压和休克第52页新生儿休克血管活性药品新生儿休克血管活性药品 应用应用1.多巴胺多巴胺2.多巴酚丁胺多巴酚丁胺3.肾上腺素肾上腺素4.去甲肾上腺素去甲肾上腺素5.磷酸二酯酶磷酸二酯酶 III 抑制剂抑制剂(米力农米力农,氨力农氨力农)6.氢化考松氢化考松 或地塞米松或地塞米松新生儿低血压和休克第53页低血容量休克低血容量休克新生儿低血压和休克第54页Blood Pressure (mm Hg)Blood Volume(mL/kg)Wright et al,Arch Dis Child;1994Bauer et al,Arch Dis Child;1993Barr et al,J Pediatr;1977Mean BPMean BPSystolic BPBlood Volume(mL/kg)Blood Volume(mL/kg)早产儿血压和血容量关系早产儿血压和血容量关系新生儿低血压和休克第55页Mean Blood Pressure(mm Hg)Time(hours)MAP x FiO2(cm H2O)Time(hours)2 8 24 482 8 24 485%白蛋白(n=32)59%需要升高血压药品生理盐水(n=31)58%需要升高血压药品So et al,Arch Dis Child;1997平均血压(mm Hg)MAP x FiO2(cm H2O)低血压早产儿晶体液和胶体液输注比较低血压早产儿晶体液和胶体液输注比较新生儿低血压和休克第56页低血压新生儿晶体液和胶体液输注比较低血压新生儿晶体液和胶体液输注比较Oca et al,J Perinatol;23:473;早产儿早产儿 足月儿足月儿*Blood Pressure新生儿低血压和休克第57页血管张力调整异常血管张力调整异常(伴或不伴心肌功效异常)新生儿低血压和休克第58页多巴胺多巴胺新生儿低血压和休克第59页 肾上腺素样肾上腺素样,多巴胺样多巴胺样 加压素样加压素样 1/2 2 1 1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0苯肾上腺素苯肾上腺素 +0 +0 0 0Norepinephrine +0/+0 0Epinephrine +0 0Dopamine+0Dobutamine+/0 +0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +多巴胺作用机制新生儿低血压和休克第60页Dopamine Dose(g/kg/min)Maximal Effect(%)DA1 b b1 a aDA1 receptor=增加肾血流量增加肾血流量b b1 receptor =增加心输出量增加心输出量a a receptor =升高血压升高血压DOrio et al,Arch Int Physiol Biochim;1986健康人应用多巴胺效应健康人应用多巴胺效应新生儿低血压和休克第61页Seri et al,Eur J Pediatr;1984新生儿休克多巴胺治疗后血压改变新生儿休克多巴胺治疗后血压改变Heart Rate Dose-response Curve in Hypotensive Preterm NeonatesSystolic and Diastolic Blood Pressure Dose-response Curves in Hypotensive Preterm Neonates 0 2 4 8 (g/kg/min)0 2 4 8 (g/kg/min)新生儿低血压和休克第62页*Mean Blood Pressure Middle Cerebral Artery(MCA)PI (mm Hg)(PI=Pulsatility Index)Seri et al,J Pediatr,1998(23/23)(23/23)多巴胺多巴胺(2.5-15 g/kg/min)对收缩压和对收缩压和 MCA 搏动指数影响搏动指数影响 Control Dopamine Control Dopamine新生儿低血压和休克第63页Seri et al,Pediatr Res;1993 多巴胺对低血压新生儿多巴胺对低血压新生儿MCA阻力指数影响阻力指数影响新生儿低血压和休克第64页*Mean Blood Pressure Renal Artery(RA)PI (mm Hg)(PI=Pulsatility Index)Seri et al,J Pediatr,1998(a)多巴胺多巴胺(2.5-15 g/kg/min)对血压和肾动脉对血压和肾动脉PI影响影响(23/23)(23/23)*(b)Control Dopamine Control Dopamine新生儿低血压和休克第65页 0.5 g/kg/min多巴胺受体 4-8 g/kg/min 肾、肠、冠状动脉舒张 肾小球滤过率增加 直接肾小管效应 正性肌力作用 内分泌效应 2-4 g/kg/min*Without adrenoreceptor down-regulationAlpha 受体 血管收缩 正性肌力 代谢效应Beta受体 正性肌力 (直接和间接)Positive chronotropy 外周血管扩张 代谢效应早产儿多巴胺剂量依赖效应早产儿多巴胺剂量依赖效应*多巴胺多巴胺新生儿低血压和休克第66页-1%+35%+2%+34%*=P 0.05 vs Dopamine(Osborn et al J Pediatr 140:183)*=P 0.05 vs Dopamine全身血流降低治疗(多巴胺和多巴酚丁胺)新生儿低血压和休克第67页肾上腺素肾上腺素新生儿低血压和休克第68页Adrenergic,Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 2 1 1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0Phenylephrine +0 +0 0 0Norepinephrine +0/+0 0Epinephrine +0 0Dopamine+0Dobutamine+/0 +0 0Isuprenaline 0 +0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +*=DOBs efficacy is independent of affinity for ARs*=DA also has serotoninergic actions on the periphery肾上腺素作用机制肾上腺素作用机制 新生儿低血压和休克第69页肾上腺素联合应用多巴胺肾上腺素联合应用多巴胺/多巴酚丁胺效应多巴酚丁胺效应N=11*Mean Blood PressureDA/DB*=P0.05 vs ControlN=11Urine Outputmm HgmL/kg/hour*DA/DB+EPI(6 h)*=P0.05 vs ControlDA(DB)DA/DB+EPI(1 h)DA/DB+EPI(6 h)Tan,Evans,Seri;Pediatr Res;1999新生儿低血压和休克第70页心肌功效异常心肌功效异常新生儿低血压和休克第71页多巴酚丁胺多巴酚丁胺新生儿低血压和休克第72页Adrenergic,Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 2 1 1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0Phenylephrine +0 +0 0 0Norepinephrine +0/+0 0Epinephrine +0 0Dopamine+0Dobutamine+/0 +0 0Isuprenaline 0 +0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +*=DOBs efficacy is independent of affinity for ARs*=DA also has serotoninergic actions on the periphery多巴酚丁胺作用机制 新生儿低血压和休克第73页Mean Blood Pressure(mm Hg)Control Control(Greenough and Emery,1993)Dopamine Dobutamine*=P0.05 vs Control =P0.05 vs Dobutaminen=20n=20 5(5-10)g/kg/min 10(5-15)g/kg/minGestational Age=27(23-33)Weeks治疗低血压(多巴胺和多巴酚丁胺)ControlDopamineDobutamine新生儿低血压和休克第74页*=P0.05 vs Control=P0.05 vs DobutamineMean Blood Pressure(mm Hg)Left Ventricular Output(ml/kg/min)*=P0.05 vs Control=P0.05 vs DopamineSystemic Vascular Resistance(dynes/sec/cm5/m2)C DA DBN=20Dopamine=12 g/kg/minDobutamine=17 g/kg/min*Roze et al,Arch Dis Child;1993多巴胺和多巴酚丁胺心血管效应多巴胺和多巴酚丁胺心血管效应*=P0.05 vs Control=P0.05 vs Dobutamine*新生儿低血压和休克第75页总结多巴胺含有剂量依赖效应，小剂量增加肾脏血流量，中剂量增加心脏输出量。大剂量升高血压。多巴胺升压作用强于多巴酚丁胺,多巴酚丁胺增加心输出量更强肾上腺素联合应用多巴胺和多巴酚丁胺效果更加好新生儿低血压和休克第76页1.胎龄胎龄2.生后日龄生后日龄3.潜在病理生理改变和疾病严重度潜在病理生理改变和疾病严重度4.病因病因/类型类型/休克时期休克时期5.血管活性药品药代动力学血管活性药品药代动力学6.炎症反应综合症存在是否、肾上腺功效不全、肾上腺受体表示状态炎症反应综合症存在是否、肾上腺功效不全、肾上腺受体表示状态影响治疗原因影响治疗原因 新生儿低血压和休克第77页发病率：发病率：5.59%(54/966住院病儿）住院病儿）分度及死亡分布分度及死亡分布 病人数（病人数（%）死亡数（死亡数（%）病死率（病死率（%）轻度轻度 3(5.5)1(3.7)33.3中度中度 17(31.5)7(25.9)41.2重度重度 34(64.0)19(70.4)55.9累计累计 54(100)27(100)50.0新生儿低血压和休克第78页 不一样疾病休克发生率不一样疾病休克发生率病病 名名 住院数住院数 休克病人数休克病人数 休克发生率休克发生率(%)占休克病人比占休克病人比(%)窒窒 息息 177 18 10.17 33.3硬肿症硬肿症 90 18 20.0 33.3肺肺 炎炎 133 3 2.26 5.56败血症败血症 70 5 7.14 9.26先心病先心病 19 2 10.58 3.70低血容量低血容量 17 8 47.10 14.81新生儿低血压和休克第79页 不一样病因引发休克病死率不一样病因引发休克病死率 硬肿症硬肿症 心源性心源性 低血容量性低血容量性 感染性感染性休克病人数休克病人数 18 20 8 8死死 亡亡 数数 10 13 2 2病死率病死率(%)55.6 65.0 25.0 25.0新生儿低血压和休克第80页问题?新生儿低血压和休克第81页