气管插管气囊充气宣教.pptx

气管插管气囊充气气管插管气囊充气气管插管气囊充气宣教第1页气管插管气囊充气宣教第2页 人工气道是确保气道通畅有效伎俩，在抢救过程中发挥极为主要作用。然而，人工气道建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常生了解剖功效，给患者带来危害。建立人工气道，尤其是气管插管后，患者吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。气管插管气囊充气宣教第3页 国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）病原主要起源。所以，管理好气囊是降低 VAP 发生主要伎俩之一。为规范我国人工气道气囊管理，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来国内外进展，制订本共识。其中推荐意见依据 年国际感染论坛（ISF）提出 Delphi 分级标准（表 1），将包括文件按照研究方法和结果分成 5 个层次，推荐意见推荐级别按照 Delphi 分级分为 AE 级，其中 A 级为最高。气管插管气囊充气宣教第4页一、气囊作用一、气囊作用 对于绝大多数患者而言，建立人工气道主要目标是进行机械通气，气囊最基本作用是保持声门以下气道封闭，从而保障正压通气有效完成；当撤离有创机械通气时，不再需要气囊预防漏气作用，此时是否需要气囊取决于患者自主气道保护能力。患者只要存在预防漏气和（或）误吸需求，气囊就应完全充气。对于气管插管患者，因为气管导管存在影响其咳嗽和吞咽，所以气囊需要一直保持充气以防误吸。若患者已接收气管切开并撤机，神志清楚、可自主进食无呛咳等，就能够将气囊完全放气或者更换为无气囊气管切开套管，好处是患者可部分经过上气道呼吸，气道阻力降低，将气管切开口堵塞后还可满足患者发声需求。气管插管气囊充气宣教第5页 最近一项随机对照研究结果证实，对自主气道保护能力很好且撤机气管切开患者，将气囊完全放气可显著缩短撤机时间、降低呼吸系统感染率以及促进患者吞咽能力恢复。推荐意见推荐意见 1：气囊基本作用是预防漏气和误吸。对于气管切开无需机械通气患者，假如自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管（推荐级别：B 级）气管插管气囊充气宣教第6页二、气囊充气方法与压力监测二、气囊充气方法与压力监测 若气囊充气量过大，气囊压过高会影响气道黏膜供血，研究结果显示，当气囊压超出 30 cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）时，黏膜毛细血管血流开始降低；当气囊压超出 50cmH2O 时，血流完全被阻断。气管黏膜压迫超出一定时间，将造成气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，严重时可发生气管食管瘘；相反，假如气囊充气不足，则造成漏气、误吸等。国内外调查结果显示，大多数麻醉师、抢救医师依然采取指触法经验判断气囊充气是否足够，这往往造成过分充气发生，气囊压力甚至高达 210 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），即使有丰富经验医师也不例外。所以，不宜采取依据经验判定充气指触法充气。推荐意见推荐意见 2：不能采取依据经验判定充气指触法给予气囊充气（推荐级别：C 级）。气管插管气囊充气宣教第7页 研究结果显示，患者在接收气管插管前 8d 内，气囊压力低于 20cmH2O 造成误吸率显著上升，成为发生 VAP 独立危险原因（RR=4.23）。多项 VAP 预防指南均推荐气囊充气后压力维持在 25-30cmH2O。然而伴随时间延长，气囊发生微漏气，压力出现下降。Nseir 等发觉，在对 101 例 ICU 患者气囊压连续监测 8h 内，仅 18%时间内患者气囊压维持在 25-30 cmH2O。使用气囊自动充气泵可维持气囊压力于理想范围内，研究结果显示使用自动充气泵组患者气囊压力 50 m）薄，故称为超薄气囊。体外研究结果显示，聚氨酯气囊可有效阻止气囊上有色制剂下流，但当应用 PEEP 为 0 时，仍有一定程度泄漏，而天然乳胶制成气囊导管则一直未出现泄漏。气管插管气囊充气宣教第13页 新型气囊结合上述形状和材质方面优势。Young 等经过体内外试验发觉，聚氨酯制成锥形气囊导管，不论在静态气管模型，还是动物或人体中，均可有效地阻止气囊上滞留物下流；甚至在导管发生移动时，误吸发生率仅 5%，而对照组高达 67%。Poelaert 等临床研究结果显示，聚氨酯制成锥形气囊可降低早发性 VAP 发生率（分别为 23%和 42%）。另外，Lorente 等在 280 例患者临床研究中发觉，应用带声门下分泌物吸引（subglottic secretion drainage，SSD）聚氨酯气囊导管，可显著降低 VAP 发生率（分别为 7.9%和 22.1%）。推荐意见推荐意见 6：宜采取聚氨酯制成圆锥形气囊导管预防 VAP，尤其是长久机械通气患者（推荐级别：A 级）。气管插管气囊充气宣教第14页 体外研究结果证实，PEEP、气道峰压与密闭性成正比，气道压力越高，气囊密闭性越好，泄漏量越小；当 PEEP 为 0 时，绝大多数气囊均发生泄漏。压力控制通气模式下，气囊泄漏量最大；当出现自主呼吸时，泄漏量显著降低。进行负压吸引吸痰时，气囊密闭性降低，负压越大，泄漏量越大；增大气囊压可降低泄漏。所以，提议在吸痰时适当增大气囊压，吸痰结束后恢复。当患者体位改变时，气囊压力也随之改变。推荐意见推荐意见 7：当患者气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压；当患者体位改变后，宜重新测量气囊压（推荐级别：E 级）。气管插管气囊充气宣教第15页四、气囊上滞留物去除四、气囊上滞留物去除 即使上述方法阻止气囊上滞留物下流进入下呼吸道，但这些包含大量致病菌分泌物仍需及时清理，尤其是在气囊放气前必须将滞留物完全去除。当前已经有多项研究结果证实气囊上滞留物与早发 VAP 相关性，使用带 SSD 导管，不论是连续还是间断吸引，与不引流气囊上滞留物对比，均可降低 VAP 发生率。但这些研究中纳入患者机械通气时间都超出 72 h。Bouza 等对 714 例心脏术后患者随机应用 SSD 导管和常规导管，因为绝大多数患者机械通气时间较短，结果发觉两组患者 VAP 发生率并无显著差异（分别为 3.6%和 5.3%），但亚组分析提醒，对于机械通气时间超出 48 h 患者，应用 SSD 导管可降低 VAP 发生率，缩短住 ICU 时间，降低费用。气管插管气囊充气宣教第16页 从卫生经济学角度来看，尽管使用带 SSD 功效人工气道可能增加医疗成本，但与发生 VAP 造成医疗成本大幅增高相比，仍有很高价值，尤其是机械通气时间 72 h 患者。所以，当前多项 VAP 预防指南已推荐机械通气时间 72 h 患者使用 SSD 导管预防 VAP。然而，SSD 导管在使用过程中仍存在一定不足：（1）使用不妥可造成气道黏膜损伤，尤其是连续 SSD。所以，当前倾向于使用间断 SSD；（2）引流导管较细，轻易发生阻塞，使引流效果不佳，此时不宜用盐水等冲洗引流导管，易致气囊上滞留物冲洗至下呼吸道，造成感染；提议推注空气排除阻塞。（3）SSD 导管较普通导管昂贵。气管插管气囊充气宣教第17页 国内学者创造了一个无需特殊人工气道而采取气流冲击法去除气囊上滞留物方法，医疗成本低、应用面广，可行性强，但其有效性和安全性有待深入评定。推荐意见推荐意见 8：为预防 VAP 发生，应定时去除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前（推荐级别：A 级）。去除气囊上滞留物可采取带声门下吸引人工气道（推荐级别：A 级），宜进行间断吸引（推荐级别：D 级）。气管插管气囊充气宣教第18页五、气囊漏气试验评定上气道通畅度五、气囊漏气试验评定上气道通畅度 气管插管患者，将气囊完全放气后，呼吸机送入气量会从气囊周围漏出；假如患者上气道阻塞，比如喉头或声门水肿，即使气囊完全放气，气体也不会经过上气道漏出。据此原理提出气囊漏气试验，即将气囊充气状态时和气囊放气后呼气量进行对比，以二者差值作为结果进行判读，间接判断上气道狭窄可能性，但评判标准有一定争议。当前比较认可是：成人患者呼气量差值110 ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量比值15%，提醒阳性。一项荟萃分析评价气囊漏气试验预测成人患者拔管后发生上呼吸道阻塞以及所以造成再插管率，最终纳入了 16 项研究，结果提醒该试验能够准确预测成人上呼吸道阻塞发生。气管插管气囊充气宣教第19页 另一项分析结果提醒，以气囊漏气试验筛选出上气道阻塞高危成人患者，拔管前最少 4h 静脉应用激素，可降低再插管率。推荐意见推荐意见 9：气管插管拔出前宜采取气囊漏气试验评价上气道通畅度（推荐级别：A 级），阳性判断标准为：将气囊充气状态时和气囊放气后呼气量进行对比，成人患者呼气量差值110 ml，或呼气量差值与气囊充气时呼气量比值15%（推荐级别：D 级）。气管插管气囊充气宣教第20页