新版上消化道出血专家讲座.pptx

上消化道出血上消化道出血新版上消化道出血第1页定义定义：上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal(upper gastrointestinal hemorrhage)hemorrhage)是指屈氏韧带以上消化道，包是指屈氏韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引发含食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引发出血，以及胃空肠吻合术后空肠病变出血。出血，以及胃空肠吻合术后空肠病变出血。新版上消化道出血第2页上消化道大量出血上消化道大量出血：普普通通指指数数小小时时内内失失血血量量超超出出1000ml1000ml或或占占循循环环血血容容量量2020。临临床床表表现现为为呕呕血血和和(或或)黑黑粪粪，常常伴伴血血容容量量降降低低，造造成成周周围围循循环环衰衰竭竭，危及生命危及生命,是常见临床急症。是常见临床急症。新版上消化道出血第3页病因病因上胃肠道疾病上胃肠道疾病门静脉高压门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织疾病上胃肠道邻近器官或组织疾病全身性疾病全身性疾病新版上消化道出血第4页上胃肠道疾病上胃肠道疾病:食食管管疾疾病病 食食管管炎炎、食食管管癌癌、食食管管溃溃疡疡；各各种物理性和化学性食管损伤。种物理性和化学性食管损伤。胃胃、十十二二指指肠肠疾疾病病 消消化化性性溃溃疡疡、急急性性胃胃粘粘膜膜损损害害、慢慢性性胃胃炎炎、胃胃粘粘膜膜脱脱垂垂、胃胃癌癌、胃胃手手术后病变等。术后病变等。空空肠肠疾疾病病 胃胃肠肠吻吻合合术术后后空空肠肠溃溃疡疡、空空肠肠克克隆病。隆病。新版上消化道出血第5页门静脉高压门静脉高压 门静脉高压可引发食管、胃底静脉曲张破门静脉高压可引发食管、胃底静脉曲张破裂出血。裂出血。肝硬化肝硬化 各种病因引发肝硬化。各种病因引发肝硬化。门门静静脉脉阻阻塞塞 门门静静脉脉炎炎、门门静静脉脉血血栓栓形形成、门静脉受邻近肿块压迫。成、门静脉受邻近肿块压迫。新版上消化道出血第6页上胃肠道邻近器官或组织疾病上胃肠道邻近器官或组织疾病胆胆道道出出血血 胆胆囊囊或或胆胆管管结结石石或或癌癌症症、胆胆道道蛔蛔虫虫症症、术术后后胆胆总总管管引引流流管管造造成成胆胆道道受受压压坏坏死死，肝肝癌癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。胰胰腺腺疾疾病病累累及及十十二二指指肠肠 如如胰胰腺腺癌癌、急急性性胰胰腺腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。炎并发脓肿破溃入十二指肠。其其它它 主主动动脉脉瘤瘤、肝肝或或脾脾动动脉脉瘤瘤破破入入食食管管、胃胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。新版上消化道出血第7页全身性疾病全身性疾病血液病血液病 白血病、白血病、ITPITP、血友病、血友病、DICDIC等。等。尿毒症尿毒症 急慢性肾功效衰竭末期。急慢性肾功效衰竭末期。血管性疾病血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病结缔组织病 结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、SLESLE等。等。应激性溃疡应激性溃疡 败血症、休克等引发应激状态。败血症、休克等引发应激状态。急性感染急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等。新版上消化道出血第8页临床表现临床表现 上上消消化化道道出出血血临临床床表表现现取取决决于于出出血血病病变变性性质质、部部位位、出出血血量量与与速速度度，还还取取决决于于患患者者出出血血前前全全身身状态。主要表现：状态。主要表现：呕血和黑粪呕血和黑粪失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭发烧发烧氮质血症氮质血症贫血贫血新版上消化道出血第9页呕血与黑粪呕血与黑粪 呕呕血血与与黑黑粪粪是是上上消消化化道道出出血血特特征征性性表表现现。幽幽门门以以上上出出血血常常有有黑黑粪粪和和呕呕血血，幽幽门门以以下下出血常为黑粪。出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量大而速度快可因血液反流入胃引发呕血。出血量大而速度快可因血液反流入胃引发呕血。新版上消化道出血第10页失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 上上消消化化道道大大量量出出血血时时常常发发生生急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭，其其程程度度轻轻重重因因出出血血量量大大小小和和失失血血速速度度快快慢慢而而异异。当当出出血血量量超超出出l000mll000ml且且速速度度快快者者，可可引引发发头头昏昏、心心悸悸、出出汗汗、口口渴渴、晕晕厥厥、脉脉搏搏细细速速、脉脉压压变变小小、血血压压波波动动，假假如如不不及及时时治治疗疗，进进而而出出现现皮皮肤肤湿湿冷冷、花花斑斑，患患者者精精神神萎萎靡靡或或烦烦躁躁，重重者者反反应应迟迟钝钝、意意识含糊。识含糊。新版上消化道出血第11页发烧发烧 大大量量出出血血后后，多多数数患患者者在在2424小小时时内内出出现现发发烧烧，普普通不超出通不超出38.5C38.5C，连续，连续3 35 5天。原因可能为：天。原因可能为：循循环环血血容容量量降降低低，急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭，造造成成体体温温调整中枢功效障碍。调整中枢功效障碍。失血性贫血失血性贫血其它其它 如有没有并发肺炎等。如有没有并发肺炎等。新版上消化道出血第12页氮质血症氮质血症肠肠性性氮氮质质血血症症 肠肠道道中中血血液液蛋蛋白白质质消消化化产产物物被被吸吸收收，引引发发血血中中尿尿素素氮氮浓浓度度增增高高，称称为为肠肠性性氮氮质质血血症。症。周周围围循循环环衰衰竭竭 周周围围循循环环衰衰竭竭致致肾肾血血流流量量和和肾肾小小球滤过率下降。球滤过率下降。肾功效衰竭肾功效衰竭 休克时间过长造成肾功效衰竭。休克时间过长造成肾功效衰竭。新版上消化道出血第13页贫血贫血患患者者可可出出现现面面色色苍苍白白，伴伴头头晕晕、心心悸悸。程程度度取取决决于于失失血血量量、出出血血前前有有没没有有贫贫血血、出出血血后后液液体体平平衡衡状态原因。状态原因。出出血血早早期期血血象象检检验验无无改改变变；3434小小时时后后组组织织液液渗渗透血管内使血液稀释才出现贫血。透血管内使血液稀释才出现贫血。出出血血2424小小时时内内网网织织红红细细胞胞即即见见增增高高，出出血血停停顿顿后后逐步降至正常，如出血不止可连续升高。逐步降至正常，如出血不止可连续升高。新版上消化道出血第14页试验室及其它检验试验室及其它检验试验室检验试验室检验 内镜检验内镜检验X X线钡剂检验线钡剂检验其它方法其它方法新版上消化道出血第15页试验室检验试验室检验 测测定定红红细细胞胞、白白细细胞胞和和血血小小板板计计数数。血血红红蛋蛋白白浓浓度度、红红细细胞胞压压积积、肝肝功功效效、肾肾功功效效、大大便便隐隐血血等等，有有利利于于预预计计失失血血量量及及有有没没有有活活动性出血；判断治疗效果及帮助病因诊疗。动性出血；判断治疗效果及帮助病因诊疗。新版上消化道出血第16页内镜检验内镜检验 出出血血后后24-4824-48小小时时内内紧紧急急内内镜镜检检验验，能能够够直直接接观观察察出出血血部部位位取取得得病病因因诊诊疗疗，同同时时对对出出血血灶进行止血治疗。灶进行止血治疗。新版上消化道出血第17页食道静脉曲张胃底静脉曲张新版上消化道出血第18页十二指肠球溃疡胃溃疡新版上消化道出血第19页Barrett食管炎胃窦部溃疡性胃癌新版上消化道出血第20页X X线钡剂检验线钡剂检验 对明确病因有价值。对明确病因有价值。当当前前主主张张检检验验宜宜在在出出血血停停顿顿且且病病情情基基本本稳稳定定数天后进行。数天后进行。新版上消化道出血第21页其它其它同位素扫描检验同位素扫描检验选择性腹腔动脉选择性腹腔动脉肠系膜上动脉造影肠系膜上动脉造影吞线试验吞线试验新版上消化道出血第22页 诊疗关键点诊疗关键点 依据病史、症状和体征，结合试验室检验及依据病史、症状和体征，结合试验室检验及器械检验，多能明确诊疗，但需注意：器械检验，多能明确诊疗，但需注意：有没有适用一些药品致粪便变黑。有没有适用一些药品致粪便变黑。呕血与咯血判别。呕血与咯血判别。有有休休克克而而无无呕呕血血与与黑黑便便，如如不不能能排排除除上上血血，应应作作直肠指检，及早发觉还未排出黑粪。直肠指检，及早发觉还未排出黑粪。肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。新版上消化道出血第23页 治疗关键点治疗关键点 采取主动办法，补充血容量，纠正水电解质采取主动办法，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行主动病因诊疗和治疗同时进行主动病因诊疗和治疗。补充血容量补充血容量 止血止血 1.1.药品止血治疗药品止血治疗 2.2.三腔或四腔气囊管压迫止血三腔或四腔气囊管压迫止血 3.3.内镜直视下止血内镜直视下止血手术治疗手术治疗 新版上消化道出血第24页护理评定护理评定病史评定病史评定身体评定身体评定试验室检验试验室检验心理社会资料心理社会资料新版上消化道出血第25页病史评定病史评定病病史史 详详细细问问询询呕呕血血或或(和和)黑黑便便诱诱因因、发发生生时时间间、次数、量及性状，方便预计出血量和速度。次数、量及性状，方便预计出血量和速度。出血病因评定出血病因评定 出出血血量量评评定定 大大便便隐隐血血阳阳性性提提醒醒出出血血量量5ml/d5ml/d；黑黑粪粪-出出血血量量50-70ml50-70ml以以上上。胃胃内内积积血血量量达达250-250-300ml300ml时时可可致致呕呕血血；不不超超出出400ml400ml时时，普普通通不不引引发发全全身身症症状状，如如超超出出1000ml1000ml，临临床床即即出出现现急急性性周周围围循环衰竭表现。循环衰竭表现。新版上消化道出血第26页身体评定身体评定生生命命体体征征 对对心心率率、心心律律、脉脉搏搏、血血压压、呼呼吸吸、体温等监测。必要时心电监护。体温等监测。必要时心电监护。精精神神和和意意识识状状态态 有有没没有有精精神神疲疲惫惫、乏乏力力、烦烦躁躁不安、头晕甚至晕厥。不安、头晕甚至晕厥。皮皮肤肤和和甲甲床床色色泽泽 皮皮肤肤和和甲甲床床色色泽泽怎怎样样，肢肢体体温温暖暖还还是是湿湿冷冷，周周围围静静脉脉尤尤其其是是颈颈静静脉脉充充盈盈情情况况，尿量多少等。尿量多少等。新版上消化道出血第27页试验室及其它检验试验室及其它检验关键点关键点 监监测测血血象象，尤尤其其注注意意网网织织红红细细胞胞改改变变，血血清清电电解解质质改改变变有有没没有有血血尿尿素素氮氮增增高高，定定时时检验大便隐血，以掌握病情动态检验大便隐血，以掌握病情动态.新版上消化道出血第28页心理社会资料心理社会资料患患者者及及其其亲亲属属对对疾疾病病认认识识程程度度，对对诊诊疗疗、预预后反应，对治疗要求。后反应，对治疗要求。有有没没有有担担心心、恐恐惧惧或或消消极极、沮沮丧丧等等心心理理反反应应，尤尤其其是是慢慢性性病病或或全全身身性性疾疾病病致致重重复复出出血血者者，有没有对治疗失去信心，不合作。有没有对治疗失去信心，不合作。新版上消化道出血第29页护理诊疗护理诊疗新版上消化道出血第30页主要护理诊疗：主要护理诊疗：体液不足体液不足 与消化道大出血相关。与消化道大出血相关。活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭相关。与失血性周围循环衰竭相关。有受伤危险有受伤危险 与与误误吸吸、窒窒息息、创创伤伤与与血血液液反反流流入入气管或三腔气囊管压迫气道相关。气管或三腔气囊管压迫气道相关。组织灌注量改变组织灌注量改变与出血造成血容量降低相关与出血造成血容量降低相关心输出量降低心输出量降低 同上同上知识缺乏知识缺乏 缺乏相关病因和防治知识。缺乏相关病因和防治知识。恐惧恐惧 与健康受到威胁相关。与健康受到威胁相关。新版上消化道出血第31页护理计划及评价护理计划及评价体液不足体液不足活动无耐力活动无耐力有受伤危险有受伤危险新版上消化道出血第32页体液不足体液不足 与上消化道出血相关与上消化道出血相关目标目标病人生命体征正常，没有脱水征。病人生命体征正常，没有脱水征。无继续出血征象。无继续出血征象。新版上消化道出血第33页护理办法护理办法休息和体位休息和体位治疗护理治疗护理心理护理心理护理亲密观察病情改变亲密观察病情改变三（四）腔气囊管护理三（四）腔气囊管护理饮食护理饮食护理新版上消化道出血第34页休息与体位休息与体位大大出出血血时时病病人人绝绝对对卧卧床床休休息息，平平卧卧位位，将将下下肢肢略略抬抬高高，以以确确保保脑脑部部供供血血。保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅；呕呕血血时时头头偏偏向向一一侧侧，防防止止误吸。必要时给予吸氧。误吸。必要时给予吸氧。新版上消化道出血第35页治疗护理治疗护理 建建立立静静脉脉通通道道，马马上上配配血血。配配合合医医生生及及时时补补充充血容量及各种止血治疗。血容量及各种止血治疗。输输液液开开始始宜宜快快，必必要要时时测测定定中中心心静静脉脉压压防防止止因因输输液液、输输血血过过多多、过过快快而而引引发发急急性性肺肺水水肿肿，对对老年患者尤应注意。老年患者尤应注意。血血管管加加压压素素可可引引发发高高血血压压、心心律律失失常常或或心心肌肌缺缺血，故滴注速度宜迟缓。血，故滴注速度宜迟缓。对对肝肝病病患患者者忌忌用用吗吗啡啡、巴巴比比妥妥类类药药品品。观观察察治治疗效果及不良反应。准备好抢救用具、药品。疗效果及不良反应。准备好抢救用具、药品。新版上消化道出血第36页心理护理心理护理抢救工作快速而不忙乱以减轻患者担心情绪。抢救工作快速而不忙乱以减轻患者担心情绪。解释各项检验、治疗办法。解释各项检验、治疗办法。经常巡视，呕血或解黑便后及时去除血迹、污经常巡视，呕血或解黑便后及时去除血迹、污物。物。关心病人，大出血时陪同患者，使其有安全感。关心病人，大出血时陪同患者，使其有安全感。说明平静休息有利于止血，解答患者或家眷疑说明平静休息有利于止血，解答患者或家眷疑问，以减轻他们疑虑。问，以减轻他们疑虑。新版上消化道出血第37页亲密观察病情改变亲密观察病情改变依依据据病病情情普普通通每每30 min至至1h测测量量生生命命体体征征一一次次，准准确确统统计计出出入入量量，应应保保持持每每小小时时尿尿量量30m1。定定时时复复查查血血象象，监监测测血血尿尿素素氮氮及及血血清清电电解解质质改改变变，以以了了解解出出血血是否停顿。必要时进行心电监护。是否停顿。必要时进行心电监护。新版上消化道出血第38页观察中出现以下情况提醒出血未止：观察中出现以下情况提醒出血未止：重重复复呕呕血血，呕呕吐吐物物由由咖咖啡啡色色转转为为鲜鲜红红色色；黑黑便便次次数数增增多多且且粪粪质质稀稀薄薄，色色泽泽转转为为暗暗红红色色，伴伴肠肠鸣音亢进。鸣音亢进。周周围围循循环环衰衰竭竭表表现现经经补补液液输输血血而而未未改改进进，或或好好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定红红细细胞胞计计数数与与压压积积、血血红红蛋蛋白白测测定定不不停停下下降降，网网织织红红细细胞胞计计数数连连续续增增高高，在在补补液液足足够够、尿尿量量正常情况下，血尿素氮连续或再次增高。正常情况下，血尿素氮连续或再次增高。门门脉脉高高压压患患者者原原有有脾脾肿肿大大；在在出出血血后后暂暂时时缩缩小小，如不见脾恢复肿大者。如不见脾恢复肿大者。新版上消化道出血第39页三腔气囊管护理三腔气囊管护理插插管管前前仔仔细细检检验验，确确保保食食管管引引流流管管、胃胃管管、食食管管囊囊管管、胃胃囊囊管管通通畅畅并并分分别别作作好好标标识识，检检验验两两气气囊囊无漏气后抽尽囊内气体，备用。无漏气后抽尽囊内气体，备用。帮帮助助医医师师插插管管，定定时时抽抽吸吸食食管管引引流流管管、胃胃管管，观观察察出出血血是是否否停停顿顿，并并统统计计引引流流液液性性状状、颜颜色色及及量量；经经胃胃管管冲冲洗洗胃胃腔腔，以以去去除除积积血血，以以免免被被肠肠道道吸吸收收使血氨增高诱发肝性脑病。使血氨增高诱发肝性脑病。出血停顿后，放出囊内气体，继续观察出血停顿后，放出囊内气体，继续观察24小时，小时，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，未再出血可考虑拔管；拔管前用液体石蜡润滑，动作迟缓、轻巧。气囊压迫普通以动作迟缓、轻巧。气囊压迫普通以3-4日为限，日为限，继续出血者可适当延长继续出血者可适当延长。新版上消化道出血第40页饮食护理饮食护理食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血、急急性性大大出出血血伴伴恶恶心、呕吐者应禁食。心、呕吐者应禁食。少许出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。少许出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。出出血血停停顿顿后后渐渐改改为为营营养养丰丰富富、易易消消化化、无无刺刺激激性性半半流流质质、软软食食，开开始始少少许许多多餐餐，后后改改为为正正常常饮食。饮食。食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血患患者者，止止血血后后1-2天天渐渐进进高高热热量量、高高维维生生素素流流质质。限限钠钠和和蛋蛋白白质质摄摄入入，防防止止粗粗糙糙、坚坚硬硬、刺刺激激性性食食物物，应应细细嚼嚼慢慢咽，预防损伤曲张静脉而再次出血。咽，预防损伤曲张静脉而再次出血。新版上消化道出血第41页评价评价生命体征稳定，脱水征消失。生命体征稳定，脱水征消失。出血停顿。出血停顿。新版上消化道出血第42页活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭相关与失血性周围循环衰竭相关目标目标 病病人人能能叙叙述述取取得得足足够够休休息息，及及确确保保安安全全关键点。关键点。逐步增加活动耐力。逐步增加活动耐力。新版上消化道出血第43页护理办法护理办法休息休息安全安全生活护理生活护理新版上消化道出血第44页休息休息 精精神神上上平平静静和和降降低低身身体体活活动动有有利利于于降降低低出出血血。少少许许出出血血者者应应卧卧床床休休息息，大大出出血血者绝对卧床休息。者绝对卧床休息。新版上消化道出血第45页安全安全轻轻症症患患者者可可起起身身稍稍活活动动，可可上上厕厕所所大大小小便；但应注意活动性出血。便；但应注意活动性出血。患患者者常常在在排排便便时时或或便便后后起起立立时时晕晕厥厥。故故应应嘱嘱患患者者：坐坐起起、站站起起时时动动作作迟迟缓缓；出出现现头头晕晕、心心慌慌、出出汗汗时时马马上上卧卧床床休休息息并并通通知知护护士士；必必要要时时由由护护士士陪陪同同入入厕厕或或暂暂时改为在床上排泄。时改为在床上排泄。重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。新版上消化道出血第46页生活护理生活护理限限制制活活动动期期间间，帮帮助助患患者者完完成成个个人人日日常常生生活活活活动动，如如进进食食、口口腔腔清清洁洁、皮皮肤肤清清洁洁、排排泄泄，勿勿使使患患者者用用力力而而引引致致再再次次出出血。血。呕吐后应及时漱口。呕吐后应及时漱口。卧卧床床者者尤尤其其是是老老年年人人和和重重症症患患者者注注意意预预防防褥褥疮疮，排排便便次次数数多多者者注注意意肛肛周周皮皮肤肤清清洁。洁。新版上消化道出血第47页评价评价休息和睡眠充分。休息和睡眠充分。活动时无晕厥、摔倒等意外发生。活动时无晕厥、摔倒等意外发生。活动耐力增加或恢复至出血前水平。活动耐力增加或恢复至出血前水平。病情稳定后，逐步增加活动量。病情稳定后，逐步增加活动量。新版上消化道出血第48页有受伤危险有受伤危险 误吸、窒息、创伤与呕出血液反流误吸、窒息、创伤与呕出血液反流入气管或三入气管或三(四四)腔气囊管压迫气管、食管腔气囊管压迫气管、食管胃底部受压过久相关胃底部受压过久相关 目标目标 保持病人呼吸道通畅。保持病人呼吸道通畅。无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤。无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤。新版上消化道出血第49页护理办法护理办法呕呕吐吐时时 帮帮助助患患者者将将头头侧侧向向一一边边，预预防防窒窒息息或误吸。或误吸。留置三留置三(四）腔气囊管期间四）腔气囊管期间 I.定定时时测测量量气气囊囊内内压压力力，12-24小小时时放放松松牵牵引引，放气数分钟。放气数分钟。II.定时做好鼻腔、口腔清洁，以防误吸。定时做好鼻腔、口腔清洁，以防误吸。III.亲密观察昏迷病人有没有突发呼吸困难。亲密观察昏迷病人有没有突发呼吸困难。IV.预防烦躁或神志不清患者试图拔管。预防烦躁或神志不清患者试图拔管。V.床旁置备用具，方便紧急换管。床旁置备用具，方便紧急换管。新版上消化道出血第50页评价评价病人无窒息或误吸发生。病人无窒息或误吸发生。食管胃底粘膜无糜烂、坏死。食管胃底粘膜无糜烂、坏死。新版上消化道出血第51页健健 康康 教教 育育帮帮助助病病人人和和家家眷眷掌掌握握相相关关疾疾病病病病因因和和诱诱因因、预预防、治疗知识，以降低再度出血危险。防、治疗知识，以降低再度出血危险。饮食指导合理饮食是防止上消化道出血诱因。饮食指导合理饮食是防止上消化道出血诱因。注注意意生生活活起起居居要要有有规规律律；劳劳逸逸结结合合，保保持持乐乐观观情情绪绪，确确保保身身心心休休息息。应应戒戒烟烟、戒戒酒酒，应应在在医医生生指指导导下下用用药药，勿勿自自我我处处方方；防防止止长长久久精精神神担担心，过分劳累。心，过分劳累。患患者者及及家家眷眷应应学学会会早早期期识识别别出出血血征征象象及及应应急急办办法法。新版上消化道出血第52页谢谢 谢谢新版上消化道出血第53页