新版病历书写基本规范学习培训专家讲座.pptx

病历书写基本规范学习病历书写基本规范学习新版病历书写基本规范学习培训第1页年8月16日制订病历书写基本规范（试行）于年9月1日起施行，共4章36条。年1月22日卫生部印发病历书写基本规范自年3月1日起施行，共5章38条。新版病历书写基本规范学习培训第2页第一章 基本要求（10条）第三条第三条 病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。第四条第四条 病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔（门急诊病历不再允许）。计计算机打印病历应该符合病历保留要求。算机打印病历应该符合病历保留要求。新版病历书写基本规范学习培训第3页第五第九条内容作了重新编排第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修并注明修改时间，修改人署名改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。第九条第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取和时间，采取24小时制统计小时制统计。新版病历书写基本规范学习培训第4页第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第第1114条无改变条无改变第十五条第十五条 急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。新版病历书写基本规范学习培训第5页第三章 住院病历书写内容及要求第十六条第十六条 住院病历内容包含住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检验（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病理资料等。新版病历书写基本规范学习培训第6页第十八条第十八条入院统计要求及内容。（三）现病史：1.发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因原因或诱因。2.主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况展情况。3.伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系关系。4.发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（术名称需加引号（“”）以示区分）以示区分。5.发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。新版病历书写基本规范学习培训第7页第十八条第十八条入院统计要求及内容（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。新版病历书写基本规范学习培训第8页第十八条第十八条入院统计要求及内容（八）辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验检验号号。（九）初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病对待查病例应列出可能性较大诊疗例应列出可能性较大诊疗。新版病历书写基本规范学习培训第9页第二十二条第二十二条病程统计（一）首次病程统计 1.病例特点：应该在对病史、体格检验和辅助应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等症状和体征等。2.拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗):依据病例依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析法进行分析。3.诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排提出详细检验及治疗办法安排。新版病历书写基本规范学习培训第10页第二十二条第二十二条病程统计（二）日常病程统计 对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。5天删去天删去（四）疑难病例讨论统计 内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细详细讨论意见及主持人小结意及主持人小结意见见等。新版病历书写基本规范学习培训第11页第二十二条第二十二条病程统计（九）（九）有创诊疗操作统计是指在临床诊疗有创诊疗操作统计是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如如胸腔穿刺、腹腔穿刺等胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计。应该在操作统计。应该在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称、操完成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名署名。新版病历书写基本规范学习培训第12页第二十二条第二十二条病程统计（十）会诊统计（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。会诊统计应另页书写。会诊统计应另页书写。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应该简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。会诊统计内容包含会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况在病程统计中统计会诊意见执行情况。新版病历书写基本规范学习培训第13页第二十二条第二十二条病程统计（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况并统计手术者术前查看患者相关情况等。新版病历书写基本规范学习培训第14页第二十二条第二十二条病程统计（十三）麻醉术前访视统计是指在麻醉实麻醉术前访视统计是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。麻醉术前访视可另立单页，险评定统计。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期医师签字并填写日期。新版病历书写基本规范学习培训第15页第二十二条第二十二条病程统计（十六）手术安全核查统计是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及麻醉及手术风险手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字。新版病历书写基本规范学习培训第16页第二十二条第二十二条病程统计（十七）手术清点统计是指巡回护士对手手术清点统计是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等统计，术患者术中所用血液、器械、敷料等统计，应该在手术结束后即时完成。手术清点统应该在手术结束后即时完成。手术清点统计应该另页书写，内容包含患者姓名、住计应该另页书写，内容包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量清点名称、术中所用各种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和手术器械护士署名等。查对、巡回护士和手术器械护士署名等。新版病历书写基本规范学习培训第17页第二十二条第二十二条病程统计（十九）麻醉术后访视统计是指麻醉实施麻醉术后访视统计是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。麻醉术后访视可另立单页，进行访视统计。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、也可在病程中统计。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。计，麻醉医师签字并填写日期。新版病历书写基本规范学习培训第18页第二十二条第二十二条病程统计（二十三）病重（病危）患者护理统计是病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。病重（病者住院期间护理过程客观统计。病重（病危）患者护理统计应该依据对应专科护理危）患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。内容包含患者姓名、科别、住特点书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理办法和效果、呼吸、血压等病情观察、护理办法和效果、护士署名等。统计时间应该详细到分钟。护士署名等。统计时间应该详细到分钟。新版病历书写基本规范学习培训第19页第二十四条第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前麻醉同意书是指麻醉前,麻醉麻醉医师向患者通知拟施麻醉相关情况医师向患者通知拟施麻醉相关情况,并由患并由患者签署是否同意麻醉意见医学文书。内容者签署是否同意麻醉意见医学文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。写日期。新版病历书写基本规范学习培训第20页第二十五条第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者通知输血相关情况，前，经治医师向患者通知输血相关情况，并由患者签署是否同意输血医学文书。输并由患者签署是否同意输血医学文书。输血治疗知情同意书内容包含患者姓名、性血治疗知情同意书内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成份、输血前相关检验结果、征、拟输血成份、输血前相关检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。意见并署名、医师署名并填写日期。新版病历书写基本规范学习培训第21页第二十七条第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷通知病情，并由患方署名医疗文患者家眷通知病情，并由患方署名医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留。患方保留，另一份归病历中保留。新版病历书写基本规范学习培训第22页第四章 打印病历内容及要求第三十一条第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应该按照本要求内容录入并及时打印，由由对应医务人员手写署名。对应医务人员手写署名。第三十二条第三十二条 医疗机构打印病历应该统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保留期限和复印要求。第三十三条第三十三条 打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修已完成录入打印并署名病历不得修改。改。新版病历书写基本规范学习培训第23页第五章 其它第三十七条第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制订。新版病历书写基本规范学习培训第24页谢谢大家！谢谢大家！不妥之处请指正新版病历书写基本规范学习培训第25页