日常病例记录书写专家讲座.pptx

日常病例统计书写基本规范日常病例记录书写第1页第一章日常病例记录书写第2页 病历书写主要性n n病历是医护人员在诊疗工作中一份全方面统计和总结；病历是医护人员在诊疗工作中一份全方面统计和总结；n n既是确定诊疗及制订治疗和预防办法依据，也是总结医疗经既是确定诊疗及制订治疗和预防办法依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研主要资料；验、充实教学内容和进行科研主要资料；n n为政法工作提供真实可靠素材；为政法工作提供真实可靠素材；n n完整病历还可深刻表达出医疗质量和学术水平高低；完整病历还可深刻表达出医疗质量和学术水平高低；n n为了提升病历质量，医护人员必须以极端负责精神和实事求为了提升病历质量，医护人员必须以极端负责精神和实事求是科学态度，严厉、认真地书写病历。是科学态度，严厉、认真地书写病历。日常病例记录书写第3页病历书写基本要求n n写字要求：蓝黑墨水、碳素墨水写字要求：蓝黑墨水、碳素墨水(或指定红色字体或指定红色字体)汉字（计量单位、符号以及处方术语拉丁词缩写等除外）汉字（计量单位、符号以及处方术语拉丁词缩写等除外）n n各项统计必须按要求认真书写，要求内容完整、真实，语句各项统计必须按要求认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。不得随意删划和贴补。n n要用简化汉字。要用简化汉字。n n诊疗名词要规范，如诊疗名词要规范，如“伤风伤风”、“感冒感冒”。日常病例记录书写第4页n n日期时间完整：按日期时间完整：按“年年/月月/日日”次序填写（如次序填写（如.10.12.10.12）。）。时间：按照时间：按照“小时分小时分/上、下午上、下午”方式书写，或用方式书写，或用AmAm代表早晨，代表早晨，PmPm代表下代表下午，中午午，中午1212时为时为12N12N，午夜，午夜1212时为时为12MN12MN。n n各项统计署名或盖要求印章。各项统计署名或盖要求印章。修改和补充并署名：一律用红墨水笔。修改过多（每页修改和补充并署名：一律用红墨水笔。修改过多（每页5 5处以上）应重抄。处以上）应重抄。首次病程统计要在入院后首次病程统计要在入院后8 8小时小时内完成。内完成。入院统计，普通应在病人入院后入院统计，普通应在病人入院后2424小时小时内完成。内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程统计，待情况许可时即刻完成住院病危重抢救病人要求及时书写首次病程统计，待情况许可时即刻完成住院病历或入院统计。抢救病人最迟于抢救结束历或入院统计。抢救病人最迟于抢救结束6 6小时内小时内完成。完成。上级医师修改住院病历或入院统计最迟在病人入后上级医师修改住院病历或入院统计最迟在病人入后7272小时内小时内完成。完成。n n度量单位必须使用方法定计量单位。度量单位必须使用方法定计量单位。.10.12.9Am.10.12.9Am25日常病例记录书写第5页住住 院院 病病 历历 姓名姓名 性别性别 年纪年纪 婚姻婚姻 民族民族 职业职业 籍贯（出生地）籍贯（出生地）现住址（工作单位）现住址（工作单位）入院日期入院日期 统计日期统计日期 病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度日常病例记录书写第6页 主诉主诉 指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。（普通不超出20个字）如：血压升高5年，加重伴头昏2天突发胸痛3小时日常病例记录书写第7页现病史 指患者此次疾病发生演变诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。日常病例记录书写第8页起病情况及患病时间。包含起病时环境（睡眠、激起病情况及患病时间。包含起病时环境（睡眠、激动、担心）及详细时间（年、月、日、小时），发动、担心）及详细时间（年、月、日、小时），发病急缓。详细问询起病情况对疾病病因探索含有主病急缓。详细问询起病情况对疾病病因探索含有主要判别作用。要判别作用。病因及诱因。病因及诱因。主要症状特点。包含其部位、性质、连续时间及程主要症状特点。包含其部位、性质、连续时间及程度、缓解或加剧原因等。度、缓解或加剧原因等。病情发展与演变。包含病情发展与演变。包含起病后病情呈连续性还是起病后病情呈连续性还是间隙性发作；间隙性发作；是进行性加重还是逐步好转；是进行性加重还是逐步好转；缓缓解或加重原因解或加重原因；主要症状改变或新症状出现。主要症状改变或新症状出现。日常病例记录书写第9页伴随症状。伴随症状。诊疗经过。包含发病后诊疗及治疗主要经过。假如诊疗经过。包含发病后诊疗及治疗主要经过。假如再次住院，应参考过去住院统计，简记其上次住院、再次住院，应参考过去住院统计，简记其上次住院、出院日期，当初诊治经过及出院后情况，如曾接收出院日期，当初诊治经过及出院后情况，如曾接收治疗，应注明主要药品名称、剂量、疗程及治疗效治疗，应注明主要药品名称、剂量、疗程及治疗效果。果。门诊诊疗及入院目标。门诊诊疗及入院目标。病程中普通情况。应包含精神饮食、睡眠、大小便病程中普通情况。应包含精神饮食、睡眠、大小便及体重增减等。及体重增减等。与此次疾病虽无紧密关系与此次疾病虽无紧密关系但但仍需治疗仍需治疗其它疾病情其它疾病情况况,可在现病史后另起一段予以统计。可在现病史后另起一段予以统计。日常病例记录书写第10页既往史既往史 包含病人过去健康情况及曾患疾病，尤其与现在疾病有亲密关系者应详细问询。另外还应问询过敏史，外伤及手术史，传染病史，传染病接触史及预防接种史，输血史。为预防遗漏，应作系统回顾。（如有阳性病史，写在既往史中）日常病例记录书写第11页系统回顾系统回顾头颅五官：头颅五官：有没有视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出有没有视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等。血牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等。呼吸系统：呼吸系统：有没有咳嗽、咳痰、咯血，有没有气急、胸有没有咳嗽、咳痰、咯血，有没有气急、胸痛、发烧及盗汗史等。痛、发烧及盗汗史等。循环系统：循环系统：有没有心悸、气短、发绀，有没有心前区疼有没有心悸、气短、发绀，有没有心前区疼痛、水肿及高血压病史等。痛、水肿及高血压病史等。消化系统：消化系统：食欲，有没有呕血、便血、黑便，有没有恶食欲，有没有呕血、便血、黑便，有没有恶心、呕吐、嗳气及反酸，有没有腹痛、腹泻，便秘或大便心、呕吐、嗳气及反酸，有没有腹痛、腹泻，便秘或大便习惯改变史及黄疸史等。习惯改变史及黄疸史等。泌尿、生殖系统：泌尿、生殖系统：有没有尿频尿急、尿痛，有没有有没有尿频、尿急、尿痛，有没有排尿困难、尿量异常、水肿史，有没有性病史等。排尿困难、尿量异常、水肿史，有没有性病史等。日常病例记录书写第12页造血系统：造血系统：有没有头昏、眼花、乏力及苍白，有没有出有没有头昏、眼花、乏力及苍白，有没有出血、骨骼疼痛及淋巴结肿大史等。血、骨骼疼痛及淋巴结肿大史等。内分泌及代谢：内分泌及代谢：有没有多饮、多食、多尿，有没有怕冷、有没有多饮、多食、多尿，有没有怕冷、怕热、体重改变，有没有性格、性欲及第二性征改变史等。怕热、体重改变，有没有性格、性欲及第二性征改变史等。运动系统：运动系统：关节有没有红、肿、热、痛，有没有骨折、关节有没有红、肿、热痛，有没有骨折、畸形、关节脱位，有没有运动障碍、肌肉萎缩等。畸形、关节脱位，有没有运动障碍、肌肉萎缩等。神经系统：神经系统：有没有头痛、失眠、记忆力改变，有没有视有没有头痛、失眠、记忆力改变，有没有视力减退、意识障碍、感觉异常，有没有瘫痪及精神异常史力减退、意识障碍、感觉异常，有没有瘫痪及精神异常史等。等。肌肉骨骼系统：肌肉骨骼系统：发育，有没有畸形，骨折，肌肉萎缩，发育，有没有畸形，骨折，肌肉萎缩，疼痛，运动有没有受限等。疼痛，运动有没有受限等。精神状态精神状态 有没有幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常有没有幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常等。等。日常病例记录书写第13页个人史 出生地、居住地、居住时间，尤其是传染病、地方病流行区，文化程度、详细工种、劳动环境及劳动保护条件，有没有放射线、毒物、动物接触史，居住条件、个人卫生习惯、饮食习惯、烟酒癖好，时间及其用量，有没有食生鱼、生肉习惯等，有没有麻醉药品、毒品癖好，有没有不洁性交史及性病史。日常病例记录书写第14页n n婚姻史婚姻史 婚否，结婚年纪及爱人健康情况，夫妻关系，性婚否，结婚年纪及爱人健康情况，夫妻关系，性生活情况，如配偶已死亡，应问询其死亡原因及时间。生活情况，如配偶已死亡，应问询其死亡原因及时间。qq月经史月经史 内容及统计方式以下：内容及统计方式以下：初潮年纪初潮年纪 末次月经时间（或闭经年纪），末次月经时间（或闭经年纪），月经量及颜色，有没有痛经和白带情况等。月经量及颜色，有没有痛经和白带情况等。qq 生育史生育史 对已婚妇女应问询初孕年纪、妊娠次数、分娩次对已婚妇女应问询初孕年纪、妊娠次数、分娩次数数 ，有没有死胎、流产或早产、剖腹产，妊娠毒血症、产，有没有死胎、流产或早产、剖腹产，妊娠毒血症、产褥热、产后大出血等褥热、产后大出血等 ，计划生育情况，计划生育情况 。应详细了解和统计。应详细了解和统计。qq家族史 主要问询病人父母主要问询病人父母 、弟兄、姐妹、儿女等有血、弟兄、姐妹、儿女等有血缘关系亲属健康情况，应尤其注意有没有遗传性疾病及可能缘关系亲属健康情况，应尤其注意有没有遗传性疾病及可能与遗传相关疾病。必要时绘出家谱图。直系亲属中有死亡者与遗传相关疾病。必要时绘出家谱图。直系亲属中有死亡者要问清年纪及死因。要问清年纪及死因。行经期（天）月经周期（天）日常病例记录书写第15页体格检验体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压血压 普通情况普通情况 皮肤皮肤粘膜粘膜 淋巴结淋巴结 头部及其器官头部及其器官 颈部颈部 胸部胸部 肺肺 心心 桡动脉桡动脉 周围血管征周围血管征日常病例记录书写第16页 腹部 视诊 触诊 肝脏 胆囊 脾脏 肾脏 膀胱 叩诊 听诊 肛门直肠 外生殖器 脊柱四肢 神经反射 专科情况日常病例记录书写第17页辅助检验试验室及器械检验结果和检验日期日常病例记录书写第18页病历摘要包含包含病史，体格检验，试验室及其它检验主要阳病史，体格检验，试验室及其它检验主要阳性发觉和有主要判别诊疗意义阴性资料，应简明性发觉和有主要判别诊疗意义阴性资料，应简明扼要，能反应病情基本特点和诊疗依据。扼要，能反应病情基本特点和诊疗依据。书写次序书写次序为患者姓名、性别、年纪，主诉，入院为患者姓名、性别、年纪，主诉，入院日期，现病史主要症状及亲密相关既往史。体检：日期，现病史主要症状及亲密相关既往史。体检：普通项目，皮肤粘膜，浅表淋巴结，头颅五官，普通项目，皮肤粘膜，浅表淋巴结，头颅五官，颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、脊柱四肢，神颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、脊柱四肢，神经系统。主要试验室检验及其它辅助检验结果。经系统。主要试验室检验及其它辅助检验结果。300300字为宜。字为宜。日常病例记录书写第19页初步诊疗1、2、3、署名 /日常病例记录书写第20页第二章日常病例记录书写第21页病程统计病程统计：是反应病人住院期间病情演变和诊治经过及其它病程统计：是反应病人住院期间病情演变和诊治经过及其它 特殊情况统计。特殊情况统计。n n包含首次病程统计、普通病程统计。包含首次病程统计、普通病程统计。n n急诊危重病人及时完成，慢诊病人急诊危重病人及时完成，慢诊病人2424小时内完成。小时内完成。n n病危病人随时统计，并注明详细统计时间（几时几分）；病危病人随时统计，并注明详细统计时间（几时几分）；普通病人每普通病人每1 13 3天统计一次；天统计一次；慢性病、恢复期及病情稳定病人可慢性病、恢复期及病情稳定病人可5 5天统计一次；天统计一次；手术后病人应连续统计手术后病人应连续统计3 3天，以后视病情按上述要求统计。天，以后视病情按上述要求统计。1）危重病人随时统计）危重病人随时统计2）一级护理病人天天一次病程统计）一级护理病人天天一次病程统计3）二级护理病人可隔日一次病程统计）二级护理病人可隔日一次病程统计日常病例记录书写第22页首次病程统计n n普通项目：姓名、性别、年纪、职业等普通项目；普通项目：姓名、性别、年纪、职业等普通项目；普通项目：姓名、性别、年纪、职业等普通项目；普通项目：姓名、性别、年纪、职业等普通项目；n n临床特点：主要临床症状和体征；试验室检验和器械临床特点：主要临床症状和体征；试验室检验和器械临床特点：主要临床症状和体征；试验室检验和器械临床特点：主要临床症状和体征；试验室检验和器械检验；检验；检验；检验；n n初步诊疗及依据；初步诊疗及依据；初步诊疗及依据；初步诊疗及依据；n n判别诊疗；判别诊疗；判别诊疗；判别诊疗；n n初步诊疗计划（包含检验项目、治疗护理办法等）。初步诊疗计划（包含检验项目、治疗护理办法等）。初步诊疗计划（包含检验项目、治疗护理办法等）。初步诊疗计划（包含检验项目、治疗护理办法等）。n n危重抢救病人应详细统计抢救情况、用药剂量、方法危重抢救病人应详细统计抢救情况、用药剂量、方法危重抢救病人应详细统计抢救情况、用药剂量、方法危重抢救病人应详细统计抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家眷或单位交待情况，并提出观察和执行时间以及向家眷或单位交待情况，并提出观察和执行时间以及向家眷或单位交待情况，并提出观察和执行时间以及向家眷或单位交待情况，并提出观察病情改变注意事项。上级医师应及时审阅、署名。病情改变注意事项。上级医师应及时审阅、署名。病情改变注意事项。上级医师应及时审阅、署名。病情改变注意事项。上级医师应及时审阅、署名。n n首次病程统计由值班医师或管床医师书写。首次病程统计由值班医师或管床医师书写。首次病程统计由值班医师或管床医师书写。首次病程统计由值班医师或管床医师书写。日常病例记录书写第23页普通病程统计n n病情改变，分析可能原因和处理意见，病人思想病情改变，分析可能原因和处理意见，病人思想病情改变，分析可能原因和处理意见，病人思想病情改变，分析可能原因和处理意见，病人思想动态、饮食、大小便等普通情况。动态、饮食、大小便等普通情况。动态、饮食、大小便等普通情况。动态、饮食、大小便等普通情况。n n及时、如实地统计上级医师查房时对病情分析和及时、如实地统计上级医师查房时对病情分析和及时、如实地统计上级医师查房时对病情分析和及时、如实地统计上级医师查房时对病情分析和诊疗意见、病例讨论、其它科会诊时提出诊治提诊疗意见、病例讨论、其它科会诊时提出诊治提诊疗意见、病例讨论、其它科会诊时提出诊治提诊疗意见、病例讨论、其它科会诊时提出诊治提议等，应能反应出议等，应能反应出议等，应能反应出议等，应能反应出“三级三级三级三级”查房情况。查房情况。查房情况。查房情况。n n治疗计划执行情况、疗效和反应，试验室、特殊治疗计划执行情况、疗效和反应，试验室、特殊治疗计划执行情况、疗效和反应，试验室、特殊治疗计划执行情况、疗效和反应，试验室、特殊检验结果及判断。检验结果及判断。检验结果及判断。检验结果及判断。日常病例记录书写第24页n n诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。诊疗操作经过所见、病人状态及不良反应等。诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。n n住院期间诊疗方案修改、补充及其依据。住院期间诊疗方案修改、补充及其依据。住院期间诊疗方案修改、补充及其依据。住院期间诊疗方案修改、补充及其依据。n n家眷及相关人员反应、希望和意见（必要时可请家眷及相关人员反应、希望和意见（必要时可请家眷及相关人员反应、希望和意见（必要时可请家眷及相关人员反应、希望和意见（必要时可请家眷或单位领导签字，并注明与患者关系及签字家眷或单位领导签字，并注明与患者关系及签字家眷或单位领导签字，并注明与患者关系及签字家眷或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。日期）。日期）。日期）。n n对住院时间较长病人，定时（对住院时间较长病人，定时（对住院时间较长病人，定时（对住院时间较长病人，定时（1 1 1 12 2 2 2个月）做出阶个月）做出阶个月）做出阶个月）做出阶段小结，包含阶段病情及诊疗情况，当前病人情段小结，包含阶段病情及诊疗情况，当前病人情段小结，包含阶段病情及诊疗情况，当前病人情段小结，包含阶段病情及诊疗情况，当前病人情况和诊疗上存在问题，必要时重新修订诊疗计划。况和诊疗上存在问题，必要时重新修订诊疗计划。况和诊疗上存在问题，必要时重新修订诊疗计划。况和诊疗上存在问题，必要时重新修订诊疗计划。普通病程统计由管床医师书写，上级医师修改。普通病程统计由管床医师书写，上级医师修改。日常病例记录书写第25页病程统计注意事项n n病程统计应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。n n统计上级医师查房或家眷、单位意见和要求时，应写明上述人员全名。日常病例记录书写第26页主治医师、主治医师、(副副)主任医师查房统计主任医师查房统计包含5部分：(1)(1)临床特点：既往史、现病史、体征、辅查结果既往史、现病史、体征、辅查结果(2)(2)临床诊疗及依据：(3)(3)判别诊疗：(4)(4)深入检验：(5)(5)诊疗计划：日常病例记录书写第27页出院统计经治医生对患者此次住院诊疗情况总结。应在出院后24小时内完成。内容：入院日期出院日期入院情况入院诊疗诊疗经过出院诊疗出院情况出院医嘱医师署名等。日常病例记录书写第28页谢 谢！日常病例记录书写第29页