早产儿动脉导管开放专家讲座.pptx

早产儿动脉导管开放早产儿动脉导管开放早产儿动脉导管开放第1页动脉导管未闭动脉导管未闭早产儿动脉导管开放第2页血液动力学改变血液动力学改变 肺血管阻力肺血管阻力 动脉导管关闭动脉导管关闭 右室负荷右室负荷 左室输出左室输出Prenatal早产儿动脉导管开放第3页正常导管关闭正常导管关闭n n生后生后1015小时功效性关闭小时功效性关闭Rudolph 1961 Pediatrics,Moss Pediatrics 1963Rudolph 1961 Pediatrics,Moss Pediatrics 1963n n50个正常新生儿个正常新生儿(2.6-4.6kg)，天天两次，天天两次ECHO，直到导管水平无血流，直到导管水平无血流n n没有杂音不能作为导管关闭证据没有杂音不能作为导管关闭证据Gentile 1981Gentile 1981 J PediatricJ Pediatric 早产儿动脉导管开放第4页正常新生儿导管关闭正常新生儿导管关闭Gentile J Peds 198142%78%100%早产儿动脉导管开放第5页正常新生儿导管关闭正常新生儿导管关闭Gentile J Peds 198186%38%早产儿动脉导管开放第6页早产儿动脉导管关闭早产儿动脉导管关闭Reller 1988 J Peds早产儿动脉导管开放第7页Summary of Closuren n生后生后生后生后PaO2PaO2，胎盘供给，胎盘供给，胎盘供给，胎盘供给PGPG终止终止终止终止开启开启DA关闭关闭n n生后数小时功效性关闭由管壁肌肉组织介导生后数小时功效性关闭由管壁肌肉组织介导生后数小时功效性关闭由管壁肌肉组织介导生后数小时功效性关闭由管壁肌肉组织介导n n环形纤维缩小管腔，纵形纤维缩短环形纤维缩小管腔，纵形纤维缩短环形纤维缩小管腔，纵形纤维缩短环形纤维缩小管腔，纵形纤维缩短DADA DA DA关闭关闭关闭关闭 Siassi 1969 J PediatrSiassi 1969 J Pediatrn n管腔内血流停顿管腔内血流停顿管腔内血流停顿管腔内血流停顿解剖关闭（数日起）解剖关闭（数日起解剖关闭（数日起）解剖关闭（数日起）早产儿动脉导管开放第8页n n早产儿中：早产儿中：早产儿中：早产儿中：20 20 20 20 发病率与胎龄负相关发病率与胎龄负相关发病率与胎龄负相关发病率与胎龄负相关 1750g 45 1750g 45；1000g 80 4045 分流分流、杂音消失、杂音消失 4.PGE合成酶抑制剂：消炎痛合成酶抑制剂：消炎痛 疗效随生后日龄增加而降低疗效随生后日龄增加而降低疗效随生后日龄增加而降低疗效随生后日龄增加而降低 生后生后生后生后3 34w4w后药品作用有限后药品作用有限后药品作用有限后药品作用有限早产儿动脉导管开放第18页消消 炎炎 痛痛1.预防性使用预防性使用 生后生后生后生后1 16 d6 d，伴，伴，伴，伴RDSRDS BW 1250g BW 1250g 或或或或 1000g 1000g 0.1 mg/kg.0.1 mg/kg.次，次，次，次，qd qd 结果：结果：结果：结果：PDAPDA症状，症状，症状，症状，永久性关闭率，永久性关闭率，永久性关闭率，永久性关闭率，IVHIVH，手术手术手术手术 远期预后：无证据远期预后：无证据远期预后：无证据远期预后：无证据 40 40患儿可能不需治疗患儿可能不需治疗患儿可能不需治疗患儿可能不需治疗早产儿动脉导管开放第19页消消 炎炎 痛痛2.早期症状出现时用早期症状出现时用 出现任何临床体征（杂音），未心衰时出现任何临床体征（杂音），未心衰时出现任何临床体征（杂音），未心衰时出现任何临床体征（杂音），未心衰时 生后生后生后生后2 24 d4 d 首剂首剂首剂首剂 0.2 mg/kg 0.2 mg/kg，12hr12hr、36hr36hr后给第后给第后给第后给第2 2、3 3剂剂剂剂 日龄日龄日龄日龄7d7d且且且且BW1250g 0.1 mg/kg.BW7d7d或或或或BW1250g 0.2 mg/kg.BW1250g 0.2 mg/kg.次次次次早产儿动脉导管开放第20页消消 炎炎 痛痛3.晚期症状出现时用晚期症状出现时用 充血性心衰时充血性心衰时充血性心衰时充血性心衰时 生后生后生后生后7 710 d10 d 0.2 mg/kg.0.2 mg/kg.次次次次 存在问题：存在问题：存在问题：存在问题：再次用药成功率小，可能需手术再次用药成功率小，可能需手术再次用药成功率小，可能需手术再次用药成功率小，可能需手术早产儿动脉导管开放第21页消消 炎炎 痛痛4.导管再开放和消炎痛无效时导管再开放和消炎痛无效时 消炎痛治疗后消炎痛治疗后消炎痛治疗后消炎痛治疗后20203030可再次开放可再次开放可再次开放可再次开放 原因：胎龄极低原因：胎龄极低原因：胎龄极低原因：胎龄极低(26w)(1.7 mg/dLn n显著肾脏或胃肠道出血显著肾脏或胃肠道出血n n全身凝血功效障碍全身凝血功效障碍n nNECn n败血症：控制后可用败血症：控制后可用1次次早产儿动脉导管开放第25页处处 理理5.布洛芬布洛芬 非选择性环氧化酶抑制剂非选择性环氧化酶抑制剂非选择性环氧化酶抑制剂非选择性环氧化酶抑制剂 优点：不优点：不优点：不优点：不 肠系膜和肾血流，肾脏副作用肠系膜和肾血流，肾脏副作用肠系膜和肾血流，肾脏副作用肠系膜和肾血流，肾脏副作用 10 mg/kg.d 10 mg/kg.d，qd3dqd3d6.手术结扎：药品治疗失败或禁忌手术结扎：药品治疗失败或禁忌早产儿动脉导管开放第26页布洛芬布洛芬n n治疗：治疗：iv 首剂首剂首剂首剂 10 mg/kg 10 mg/kg，第，第，第，第2 23 3剂剂剂剂 5 mg/kg 5 mg/kgn n预防：预防：iv，生后生后24hr内起用内起用 4646例例例例31w31w，72hr72hr无无无无PDAPDA：预防组预防组预防组预防组8787 vs vs 对照组对照组对照组对照组30.430.4 80 80例例例例34w34w，72hr72hr有有有有PDAPDA：预防组预防组预防组预防组8 8 vs vs 对照组对照组对照组对照组5353 年循证医学：年循证医学：年循证医学：年循证医学：523523例，例，例，例，8 8个研究个研究个研究个研究Van Overmeire B,et al.N Eng J Med,;373:674Van Overmeire B,et al.N Eng J Med,;373:674Dani C,et al.Acta Pediatr,;89(11):1369Dani C,et al.Acta Pediatr,;89(11):1369早产儿动脉导管开放第27页布洛芬布洛芬n n口服：口服：2222例，例，例，例，27.5w27.5w，伴，伴，伴，伴RDSRDS 鼻饲鼻饲鼻饲鼻饲 首剂首剂首剂首剂10mg/kg10mg/kg，第，第，第，第2 2、3 3剂剂剂剂5mg/kg5mg/kg PDA PDA关闭率关闭率关闭率关闭率95.595.5 无出血倾向、肾功效好无出血倾向、肾功效好无出血倾向、肾功效好无出血倾向、肾功效好 需大规模对照研究需大规模对照研究需大规模对照研究需大规模对照研究Heyman E,et al.Pediatrics,;112(5):e354Heyman E,et al.Pediatrics,;112(5):e354早产儿动脉导管开放第28页消炎痛消炎痛消炎痛消炎痛布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬PDAPDA关闭率关闭率关闭率关闭率66667070少尿发生率少尿发生率少尿发生率少尿发生率18187 7生后生后生后生后3 37d7d尿量尿量尿量尿量少少少少(P0.001)(P0.001)血血血血CrCr高高高高(P=0.04)(P=0.04)肾、胃肠血流肾、胃肠血流肾、胃肠血流肾、胃肠血流无无无无 脑血流脑血流脑血流脑血流无显著无显著无显著无显著 Van Overmeire B,et al.N Eng J Med,;373:674Van Overmeire B,et al.N Eng J Med,;373:674早产儿动脉导管开放第29页文件检索文件检索n n8888例例例例PDAPDA早产儿早产儿早产儿早产儿n n消炎痛消炎痛消炎痛消炎痛 59 59例，其中例，其中例，其中例，其中2626例最终手术；直接手术例最终手术；直接手术例最终手术；直接手术例最终手术；直接手术2929例例例例n n消炎痛失败率消炎痛失败率消炎痛失败率消炎痛失败率44.1%44.1%，在，在在，在VLBWVLBW中占中占中占中占83%83%n n并发症、呼吸窘迫、死亡人数、机械通气时间、并发症、呼吸窘迫、死亡人数、机械通气时间、并发症、呼吸窘迫、死亡人数、机械通气时间、并发症、呼吸窘迫、死亡人数、机械通气时间、NICUNICU住院时间：住院时间：住院时间：住院时间：在在在在VLBWVLBW中均中均中均中均 n n结论：首选结扎结论：首选结扎结论：首选结扎结论：首选结扎车成日等，延边大学医学院从属医院，胸心外科车成日等，延边大学医学院从属医院，胸心外科车成日等，延边大学医学院从属医院，胸心外科车成日等，延边大学医学院从属医院，胸心外科中国胸心血管外科临床杂志，；中国胸心血管外科临床杂志，；中国胸心血管外科临床杂志，；中国胸心血管外科临床杂志，；10(2)10(2)：114114早产儿动脉导管开放第30页45th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Research(ESPR)Stockholm,Sweden18-21 September,早产儿动脉导管开放第31页心血管系统n n大会讲话：大会讲话：4篇（篇（PDA）n n贴报：贴报：13篇篇早产儿动脉导管开放第32页PDA-1n n 生后生后生后生后6 6小时内小时内小时内小时内动脉导管收缩不佳预示永久开放动脉导管收缩不佳预示永久开放动脉导管收缩不佳预示永久开放动脉导管收缩不佳预示永久开放n n 生后生后生后生后1212小时，若分流量大可严重影响体循环小时，若分流量大可严重影响体循环小时，若分流量大可严重影响体循环小时，若分流量大可严重影响体循环n n 4 4天以后天以后天以后天以后临床体征逐步可靠临床体征逐步可靠临床体征逐步可靠临床体征逐步可靠 早期有分流时无临床表现早期有分流时无临床表现早期有分流时无临床表现早期有分流时无临床表现 1 1周内周内周内周内平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压 ，脉压脉压脉压脉压不变不变不变不变 临床体征落后临床体征落后临床体征落后临床体征落后ECHO 2ECHO 2天天天天N Evans,Royal Prince Alfred Hospital and UniversityN Evans,Royal Prince Alfred Hospital and UniversitySydney,AustraliaSydney,Australia早产儿动脉导管开放第33页PDA-2PDA治疗策略治疗策略n n 预防性应用消炎痛预防性应用消炎痛 IVHIVH、手术率手术率手术率手术率 不改进神经和肺长久预后，不改进神经和肺长久预后，不改进神经和肺长久预后，不改进神经和肺长久预后，无须要治疗无须要治疗无须要治疗无须要治疗n n 早期治疗性用药：消炎痛、布洛芬早期治疗性用药：消炎痛、布洛芬 关闭关闭关闭关闭7070PDAPDA 消炎痛：肾功消炎痛：肾功消炎痛：肾功消炎痛：肾功 、NECNEC、胃肠道出血、胃肠道出血、胃肠道出血、胃肠道出血 布洛芬：对肾功影响小布洛芬：对肾功影响小布洛芬：对肾功影响小布洛芬：对肾功影响小n n 手术结扎：药品治疗无效或禁忌者手术结扎：药品治疗无效或禁忌者V Gournay,Nantes,FranceV Gournay,Nantes,France早产儿动脉导管开放第34页PDA-3PDA干预并发症干预并发症n n 死亡率：干预死亡率：干预死亡率：干预死亡率：干预14.214.2，不干预，不干预，不干预，不干预12.712.7n n 消炎痛：消炎痛：消炎痛：消炎痛：5151 脑、胃肠、肾血流脑、胃肠、肾血流脑、胃肠、肾血流脑、胃肠、肾血流 ，PLTPLT功效功效功效功效 CLDCLD，PVLPVL和和和和NECNEC：无证据：无证据：无证据：无证据n n 布洛芬：布洛芬：布洛芬：布洛芬：2727 PPHNPPHN 轻微轻微轻微轻微CLD CLD ，不影响脑血流，不，不影响脑血流，不，不影响脑血流，不，不影响脑血流，不 IVHIVH 远期结果：无资料远期结果：无资料远期结果：无资料远期结果：无资料n n 手术：手术：手术：手术：6262 感染、气胸、出血、呼吸衰竭等感染、气胸、出血、呼吸衰竭等感染、气胸、出血、呼吸衰竭等感染、气胸、出血、呼吸衰竭等M Obladen et al.Berlin,GermanyM Obladen et al.Berlin,Germany早产儿动脉导管开放第35页理想治疗策略理想治疗策略n n早期治疗新生儿早期治疗新生儿早期治疗新生儿早期治疗新生儿PDAPDA能够降低体循环低灌注后不能够降低体循环低灌注后不能够降低体循环低灌注后不能够降低体循环低灌注后不良后果和肺水肿良后果和肺水肿良后果和肺水肿良后果和肺水肿n n生后第三天仔细观察临床表现，并行心超检验，生后第三天仔细观察临床表现，并行心超检验，生后第三天仔细观察临床表现，并行心超检验，生后第三天仔细观察临床表现，并行心超检验，有利于发觉有利于发觉有利于发觉有利于发觉PDAPDAn n依据超声来指导用药剂量和间隔期，可降低药品依据超声来指导用药剂量和间隔期，可降低药品依据超声来指导用药剂量和间隔期，可降低药品依据超声来指导用药剂量和间隔期，可降低药品副作用副作用副作用副作用n n连续存在连续存在连续存在连续存在PDAPDA要进行结扎手术要进行结扎手术要进行结扎手术要进行结扎手术早产儿动脉导管开放第36页结结 论论n n要强调要强调要强调要强调PDAPDA对对对对 ELBWIELBWI产生全身反应产生全身反应产生全身反应产生全身反应n n早期诊疗主要性早期诊疗主要性早期诊疗主要性早期诊疗主要性n n常规第三天行心超检验常规第三天行心超检验常规第三天行心超检验常规第三天行心超检验n n早期短疗程应用消炎痛早期短疗程应用消炎痛早期短疗程应用消炎痛早期短疗程应用消炎痛n n保守治疗失败时，要手术结扎保守治疗失败时，要手术结扎保守治疗失败时，要手术结扎保守治疗失败时，要手术结扎早产儿动脉导管开放第37页导管依赖先心导管依赖先心n n体循环血流体循环血流1.1.主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄2.2.主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄主动脉缩窄3.3.主动脉弓离断主动脉弓离断主动脉弓离断主动脉弓离断4.4.左心室发育不良左心室发育不良左心室发育不良左心室发育不良SynSynn n肺循环血流肺循环血流1.1.肺动脉狭窄肺动脉狭窄肺动脉狭窄肺动脉狭窄2.2.肺动脉闭锁肺动脉闭锁肺动脉闭锁肺动脉闭锁 伴室间隔完整伴室间隔完整伴室间隔完整伴室间隔完整3.3.三尖瓣闭锁（三尖瓣闭锁（三尖瓣闭锁（三尖瓣闭锁（T T）4.TOF4.TOF5.Ebstein5.Ebstein畸形畸形畸形畸形6.TAPVD6.TAPVD、TGATGA、动脉单干动脉单干动脉单干动脉单干早产儿动脉导管开放第38页前列腺素前列腺素n n保达新保达新 血管舒张药，血小板聚集抑制剂血管舒张药，血小板聚集抑制剂血管舒张药，血小板聚集抑制剂血管舒张药，血小板聚集抑制剂 注射后注射后注射后注射后96hrDA96hrDA对其反应性对其反应性对其反应性对其反应性 青紫者用药青紫者用药青紫者用药青紫者用药30min30min内内内内PaO2PaO2改进最显著改进最显著改进最显著改进最显著 非青紫者常在非青紫者常在非青紫者常在非青紫者常在1.51.53hr3hr改进显著改进显著改进显著改进显著 0.05mcg/kg/min 0.05mcg/kg/min，以最低剂量维持，以最低剂量维持，以最低剂量维持，以最低剂量维持 不良反应：惊厥、抖动、不良反应：惊厥、抖动、不良反应：惊厥、抖动、不良反应：惊厥、抖动、T T 、低钙、呼吸暂停、低钙、呼吸暂停、低钙、呼吸暂停、低钙、呼吸暂停、PLT PLT 、BP BP ；出血倾向者慎用；出血倾向者慎用；出血倾向者慎用；出血倾向者慎用早产儿动脉导管开放第39页