早期乳腺癌的保乳手术治疗专家讲座.pptx

早期乳腺癌保乳手术治疗早期乳腺癌保乳手术治疗Conservative Surgery of Conservative Surgery of Early Primary Breast Early Primary Breast CancerCancer早期乳腺癌的保乳手术治疗第1页乳腺癌外科治疗历史演变乳腺癌外科治疗历史演变（一）（一）HalstedHalsted手术创建于手术创建于18941894年年,以局以局部解剖学为基础，并受到细胞病部解剖学为基础，并受到细胞病理学影响，把乳腺癌视为局部病理学影响，把乳腺癌视为局部病变，把区域淋巴结看成癌细胞经变，把区域淋巴结看成癌细胞经过机械性屏障过机械性屏障。早期乳腺癌的保乳手术治疗第2页乳腺癌外科治疗历史演变乳腺癌外科治疗历史演变（二）（二）HalstedHalsted 手术受到冲击：手术受到冲击：扩大手术扩大手术 缩小手术缩小手术早期乳腺癌的保乳手术治疗第3页乳腺癌外科治疗历史演变乳腺癌外科治疗历史演变（三）（三）扩大手术冲击：扩大手术冲击：第二次世界大战后，进入了用第二次世界大战后，进入了用 手术刀向癌症挑战所谓手术刀向癌症挑战所谓 HalstedHalsted外科时代外科时代，从，从1950-19701950-1970年，乳腺年，乳腺癌手术范围一再扩大。癌手术范围一再扩大。(胸骨胸骨旁、锁骨上、前上纵隔旁、锁骨上、前上纵隔)早期乳腺癌的保乳手术治疗第4页乳腺癌外科治疗历史演变乳腺癌外科治疗历史演变（四）（四）缩小手术挑战：缩小手术挑战：FisherFisher明确指出：乳腺癌是一个明确指出：乳腺癌是一个 全全身性疾病，癌细胞转移无固定模式，身性疾病，癌细胞转移无固定模式，区域淋巴结含有主要生物学免疫作区域淋巴结含有主要生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过有效屏障，用，但不是癌细胞滤过有效屏障，血流扩散更具主要意义。血流扩散更具主要意义。早期乳腺癌的保乳手术治疗第5页乳腺癌外科治疗历史演变乳腺癌外科治疗历史演变（五）（五）缩小手术种类：缩小手术种类：Patey-Dyson,Auchincloss.Patey-Dyson,Auchincloss.（英国、英国、美国、意大利都有美国、意大利都有10-10-随访大宗病例随访大宗病例汇报，疗效同汇报，疗效同HalstedHalsted手术。）手术。）Conservative SurgeryConservative Surgery(象限切除、象限切除、区段切除、局部切除区段切除、局部切除+ALNDALND）Local Rsection+SLNBLocal Rsection+SLNB早期乳腺癌的保乳手术治疗第6页BCSBCS普及程度普及程度Conservative SurgeryConservative Surgery是乳腺癌外是乳腺癌外科治疗中一次革命。科治疗中一次革命。欧美欧美:50%50%日本日本:40%40%香港香港:30%:30%早期乳腺癌的保乳手术治疗第7页BCSBCS与与MTMT疗效比较（疗效比较（1 1）共有共有7 7项前瞻性随机试验比较项前瞻性随机试验比较BCSBCS与与MTMT对对I I、IIII和部分和部分IIIIII期乳腺癌期乳腺癌治疗效果。治疗效果。结果显示：局部复发、远处转移、结果显示：局部复发、远处转移、长久生存方面均长久生存方面均无差异无差异。早期乳腺癌的保乳手术治疗第8页BCSBCS与与MTMT疗效比较（疗效比较（2 2）ALNMALNM+，MTMT并未改进生存，并未改进生存，其中两项试验显示，对其中两项试验显示，对ALNMALNM+病病例例BCSBCS比比MTMT还有还有轻微益处轻微益处，但无，但无统计学差异。统计学差异。早期乳腺癌的保乳手术治疗第9页BCSBCS与与MTMT疗效比较（疗效比较（3 3）BCSBCS广泛开展在广泛开展在19801980s s后期，当初三项后期，当初三项RSRS结果结果显示与显示与MTMT无异（主要无异（主要T T22cmcm）Paris(Paris(Cancer,1984;53:1209-13Cancer,1984;53:1209-13)100 each,T 100 each,T22cmcm Milan(Milan(Eur J Cancer,1990;26:668-70Eur J Cancer,1990;26:668-70)350 each,350 each,T T22cmcm NSABP B-06(NSABP B-06(N Engl J Med,1989;320:822-8N Engl J Med,1989;320:822-8)600 each,600 each,T T44cmcm早期乳腺癌的保乳手术治疗第10页BCSBCS与与MTMT疗效比较（疗效比较（4 4）19921992，另三项，另三项RSRS公布结果，支持公布结果，支持T2cmT2cm NCI(NCI(J Natl Cancer Inst Monogr,1992;11:27-J Natl Cancer Inst Monogr,1992;11:27-32 32)120 each arm)120 each arm EORTC-10801(EORTC-10801(J Natl Cancer Inst Monogr,J Natl Cancer Inst Monogr,1992;11:15-8 1992;11:15-8)450 each arm)450 each arm DBCG(DBCG(J Natl Cancer Inst Monogr,1992;11:27-J Natl Cancer Inst Monogr,1992;11:27-32 32)450 each arm)450 each arm早期乳腺癌的保乳手术治疗第11页BCSBCS与与MTMT疗效比较（疗效比较（5 5）1995 1995 EBCTCG EBCTCG meta-analysismeta-analysis(以上六以上六项）项）N Engl N Engl J Med 1995;333:1444-55J Med 1995;333:1444-551010Y follow-upY follow-up局部复发率：局部复发率：MTMT为为6.26.2%，BCSBCS为为5.95.9%OSOS二者无异二者无异早期乳腺癌的保乳手术治疗第12页BCSBCS与与MTMT疗效比较（疗效比较（6 6）Winchester Winchester（Cancer 1997;80:162-167）1985-1988 1985-1988年间年间96,30396,303例女性乳腺例女性乳腺癌行癌行BCSBCS和和MTMT5 5ysys，显示显示BCSBCS治疗组还治疗组还有轻微生存优势有轻微生存优势（non-randomized)non-randomized)早期乳腺癌的保乳手术治疗第13页BCSBCS与与MTMT疗效比较（疗效比较（7 7）Vitucci C(Italy,J Surg Oncol,;74:108-115)24年年BCT经验（经验（19751998）70s 10%90s 60%962例例 T 0.53cm;N+29.2%;2579YIBTR:3.4%10Y:OS 80%;DFS 73%15Y:OS 72%;DFS 67%早期乳腺癌的保乳手术治疗第14页BCSBCS与与MTMT疗效比较（疗效比较（8 8）EORTC-10801(J of NCI,;92:1134-1150)Stage IStage III,II,Follow-up Follow-up 13.4Y13.4Y BCT:448,MT:420;BCT:448,MT:420;T 2 T 25cm-80%;5cm-80%;LN LN+45%45%早期乳腺癌的保乳手术治疗第15页BCSBCS与与MTMT疗效比较（疗效比较（9 9）切缘切缘1 1cm,cm,肉眼有癌残留才行二次切除肉眼有癌残留才行二次切除镜下切缘阳性镜下切缘阳性271271/448/4485555Y Y，LNLN+者，者，CMFCMF化疗化疗6 6周期周期早期乳腺癌的保乳手术治疗第16页BCSBCS与与MTMT疗效比较（疗效比较（1010）OSOS（10Y)10Y)：BCT 65.2%;MT 66.1%BCT 65.2%;MT 66.1%DFS(10Y):BCT 60.5%;MT 66.3%DFS(10Y):BCT 60.5%;MT 66.3%IBTR(5Y):BCT 11.8%;MT 9.8%IBTR(5Y):BCT 11.8%;MT 9.8%(10Y):BCT 19.7%;MT 12.2%(10Y):BCT 19.7%;MT 12.2%cox cox回归：回归：1 1.6464 IBTR IBTR 平均时间间隔：平均时间间隔：BCT BCT 3.93.9Y;Y;MT 2.4Y MT 2.4Y；复发后总生存率二组无异复发后总生存率二组无异早期乳腺癌的保乳手术治疗第17页BCSBCS与与MTMT疗效比较（疗效比较（1111）结论：结论：1 1）对）对T2cm T2cm 者，者，BCTBCT与与MTMT比较比较OSOS无异无异 2 2）局部复发与手术技巧相关）局部复发与手术技巧相关 多中心，不一样单位局部复发率：多中心，不一样单位局部复发率：BCT-10.5%BCT-10.5%36.0%36.0%MT-4.6%MT-4.6%21.3%21.3%早期乳腺癌的保乳手术治疗第18页BCSBCS与与MTMT疗效比较（疗效比较（1212）Kokubo M(Am J Clin Oncol,;23:449-505)89-9889-98年，年，928928例例BCTBCT随访随访5252月结果：月结果：年纪：年纪：21-8621-86Y Y，均均4848Y Y病期：病期：I-IIII-III复发：复发：2020例例(2.22.2%)%)平均复发时间：平均复发时间：5353月月5 5Y OSY OS：97.8%,97.8%,DFS:DFS:91.5%91.5%早期乳腺癌的保乳手术治疗第19页BCSBCS与与MTMT疗效比较（疗效比较（1313）Veronesi U(Italy,N Engl J Med Oct 17;347(16):1227-32)follow-up:mean20y(up to 29y)701(/=2cm):349 BCS+RT;352 R-MTC-IBTR:BCS-8.8%;MT-2.3%(P0.001)BC-death rate:BCS-26.1%;MT-24.3%After 1976,CMF 早期乳腺癌的保乳手术治疗第20页国内保乳手术开展情况国内保乳手术开展情况资料起源资料起源 汇报年份汇报年份 例数例数 随访时间随访时间 复发情况复发情况山东省肿瘤防治 1994 30 60Y,I(60Y,I期期,高中分高中分化化)行术后行术后24-4824-48h h192192IrIr瘤床插植放疗瘤床插植放疗(20(2025G25Gy)y)平均随访平均随访4747月月(25(2590),90),无无1 1例复发例复发转移转移.早期乳腺癌的保乳手术治疗第35页Komoike(Breast Cancer;9:248-53)-Japan1986:979 cases10y OS:BCT+RT-90.9%BCT-89.3%10y C-LR:RT-7.2%N-RT-27.5%(P0.0001)早期乳腺癌的保乳手术治疗第36页Fisher B(NSABP B-06,N Engl J Med,;347:1233)Follow-up:20yResults:IBTR:BCT+RT 14.3%BCT 39.2%(P4545岁）进行岁）进行BCSTAMBCSTAM后加或不加后加或不加RTRT对对比研究，平均随访比研究，平均随访3636个月，个月，IBTRIBTR在在不照射组为不照射组为1313%，照射组为，照射组为0 0%，因为，因为非非RTRT组高复发率，该研究于组高复发率，该研究于19981998年年被迫停顿。被迫停顿。早期乳腺癌的保乳手术治疗第42页Buchholz(J Clin Oncol,19:2240)Buchholz(J Clin Oncol,19:2240)-M.D.AndersonM.D.Anderson484484例例LNLN-（277277接收全身治疗；接收全身治疗；207207未接收）未接收）局控率：局控率：5 5Y Y：97.5%vs.89.8%97.5%vs.89.8%8Y8Y:95.6%vs.85.2%:95.6%vs.85.2%早期乳腺癌的保乳手术治疗第43页 另一项前瞻性研究对另一项前瞻性研究对8787例例T1T1、ALNMALNM-患者行患者行BCSBCS后不加任何治疗，平后不加任何治疗，平均随访均随访5 5年，年，IBTRIBTR为为20%20%。由此看。由此看来来,单纯单纯BCSBCSIBTRIBTR是难以接收。是难以接收。早期乳腺癌的保乳手术治疗第44页 BCSBCS后发生后发生IBTRIBTR时间在接收时间在接收RTRT和未接收和未接收RTRT病例可能不一样，病例可能不一样，因为因为RTRT保护作用可能在治疗后保护作用可能在治疗后5-5-1010年。年。早期乳腺癌的保乳手术治疗第45页BCS+RT对全身影响对全身影响BCS+RTBCS+RT不但使不但使IBTRIBTR降低，还能获显著降低，还能获显著生存益处。单独生存益处。单独BCSBCS远处转移率亦较远处转移率亦较高。高。NSABP B-06NSABP B-06：全部病例加用全部病例加用RTRT，总生总生存益处为存益处为1-4%1-4%，对对ALNMALNM+者，者，8 8年时可年时可获获8%8%生存益处。生存益处。早期乳腺癌的保乳手术治疗第46页T/=1cm，ALN（-），），RT？Chemther?Fisher(NSABP):1009cases,F-U:8yIBTR:TAM 16.5%RT 9.3%TAM+RT 2.8%ER+:TAM 12.6%RT 5.4%TAM+RT 1.7%早期乳腺癌的保乳手术治疗第47页TSurg(DFS)ER+:Surg+Chemther+TAM Surg+TAM(OS.DFS)早期乳腺癌的保乳手术治疗第48页特殊类型乳腺癌特殊类型乳腺癌保乳问题保乳问题1 1 导管内癌导管内癌(DCIS)DCIS)因为因为DCISDCIS多中心性，其多中心性，其BCSBCS一直一直存在争议，但最近研究认为存在争议，但最近研究认为DCISDCIS与与T1T1乳腺癌相比乳腺癌相比IBTRIBTR无差异，但平均无差异，但平均复发时间复发时间DCISDCIS（包含微浸润）为包含微浸润）为9 91010年，年，T1T1癌为癌为5 5年年(Goldstein,Goldstein,Am J Surg,24:1058-1067)Am J Surg,24:1058-1067)。早期乳腺癌的保乳手术治疗第49页Ringberg(Eur J Surg Oncol,26:444-Ringberg(Eur J Surg Oncol,26:444-451)451)306306例例DCISDCIS，5ys DFS:5ys DFS:MT-MT-96%96%、BCS+RT-BCS+RT-94%94%、BCS-BCS-79%79%，94%94%IBTRIBTR发生在原切除部位发生在原切除部位早期乳腺癌的保乳手术治疗第50页 Goldstein()Goldstein()等研究结果，等研究结果，DCISDCIS行行BCSBCS5 5、1010年复发率分别为年复发率分别为8.9%8.9%和和10.3%10.3%早期乳腺癌的保乳手术治疗第51页Mirza NQ(Ann Surg Oncol,;7:656-664)-Dept.Surg OncolM.D.Anderson Cancer Center755755 cases,Follow-up cases,Follow-up 8Y8YIBTR:9%for TIBTR:9%for T1inv1inv(5y)(5y)13%for DCIS(10y)13%for DCIS(10y)23%for DCIS-M(9y)23%for DCIS-M(9y)早期乳腺癌的保乳手术治疗第52页IBTR:IBTR:63%63%在同一象限，在在同一象限，在DCIS DCIS 50%50%为为 浸润性，复发后行全乳切除即可浸润性，复发后行全乳切除即可远位远位M M：T T 1inv 1inv 14%14%；另两组各另两组各1 1例例 对侧对侧BCBC：三组均三组均 10%10%早期乳腺癌的保乳手术治疗第53页Vinici FA(J Surg Oncol,76:245-254)-Dept.Surg,U of Michigan146例例 DCIS行行BCT（1980-1993）10年年IBTR 12.4%早期乳腺癌的保乳手术治疗第54页EORTC-10853EORTC-10853：随访随访4 4Y Y，局部复发局部复发9%9%NSABP B-17NSABP B-17：随访随访5 5Y Y，局部复发局部复发10%10%早期乳腺癌的保乳手术治疗第55页2 2 浸润性小叶癌浸润性小叶癌 浸润性小叶癌行浸润性小叶癌行BCSBCS，不论是不论是IBTRIBTR、对侧乳腺癌发生率还是生存对侧乳腺癌发生率还是生存率均与浸润性导管癌无异。浸润癌率均与浸润性导管癌无异。浸润癌中或周围中或周围“正常正常”组织中小叶原位组织中小叶原位癌（癌（LCISLCIS）亦不会影响亦不会影响BCSBCS后后IBTR IBTR(Abner:Cancer,88:1072-1077)(Abner:Cancer,88:1072-1077)早期乳腺癌的保乳手术治疗第56页Sasson(Cancer,91:1862-9)Sasson(Cancer,91:1862-9)-Fox Chase Cancer Center-Fox Chase Cancer Center197919791995:1995:1274 1274 IBC(IBC(并存并存LCISLCIS6565例例-5%)-5%)行行BCT+RTBCT+RT。随访随访6y3m6y3m结果：结果：IBTRIBTR：LCIS-15%LCIS-15%（10/6510/65）；无）；无LCIS-5%LCIS-5%（57/120957/1209）（）（P=0.001)P=0.001)累积累积IBTR:LCIS-29%;IBTR:LCIS-29%;无无-6%(P=0.0003)-6%(P=0.0003)LCIS LCIS并服并服TAMTAM者累积者累积IBTRIBTR为为8%8%结论结论:BCT:BCT对并存对并存LCISLCIS者者IBTR ,TAMIBTR ,TAM有益。有益。早期乳腺癌的保乳手术治疗第57页3 3乳晕下肿瘤乳晕下肿瘤 因为乳晕下肿瘤易浸及因为乳晕下肿瘤易浸及NACNAC，加之加之切除切除NACNAC后美容效果差，过去常视为后美容效果差，过去常视为BCSBCS禁忌禁忌。最近。最近(Gajdos:Am J Surg,Gajdos:Am J Surg,180:167-170),180:167-170)研究认为，只要术研究认为，只要术后常规给予后常规给予RTRT，乳晕下肿瘤亦可成乳晕下肿瘤亦可成功施行功施行BCSBCS，NACNAC临床临床浸润浸润是唯一与是唯一与复发相关原因。复发相关原因。早期乳腺癌的保乳手术治疗第58页4 4 乳头乳头PagetsPagets病病 BijkerBijker（Cancer,91Cancer,91：472-472-477477）等汇报等汇报6161例乳头例乳头PagetsPagets病病BCSBCS，其中其中97%97%未触及肿块，未触及肿块，93%93%乳晕乳晕下有下有DCISDCIS，手术包含乳头乳晕区椎手术包含乳头乳晕区椎形切除，结果形切除，结果5 5年年IBTRIBTR仅为仅为5.25.2%。早期乳腺癌的保乳手术治疗第59页5 5 乳腺癌伴乳头溢液乳腺癌伴乳头溢液 乳腺癌伴乳头溢液，出现乳腺癌伴乳头溢液，出现DCISDCIS机机率高（率高（7.3%7.3%VS 1.2%VS 1.2%），），10ys DFS10ys DFS只有只有5050%（无溢液者（无溢液者8686%），保留），保留NACNAC者，局部复发率为者，局部复发率为4242%，非保留者为，非保留者为2020%(%(Obedain,)Obedain,)。所以，伴乳头溢液。所以，伴乳头溢液乳腺癌不适于乳腺癌不适于BCSBCS，若行若行BCSBCS，也宜也宜切除乳头乳晕。切除乳头乳晕。早期乳腺癌的保乳手术治疗第60页BCSBCS后后IBTRIBTR处理处理解救治疗包含：解救治疗包含：局部再切除局部再切除 乳房全切乳房全切 全身治疗（化疗和全身治疗（化疗和/或或TAM）早期乳腺癌的保乳手术治疗第61页Solin(Cancer,91:1090)-Solin(Cancer,91:1090)-U of U of PennsylvaniaPennsylvania 42 42例例IBTRIBTR（22IDC22IDC，18DCIS18DCIS，1ILC1ILC，1angiosarcoma)1angiosarcoma)37 37 MT(88%);5 BCT(12%)MT(88%);5 BCT(12%)。38%38%作全作全身治疗身治疗 解救治疗后解救治疗后5 5、8 8年年OSOS均为均为92%92%，DFSDFS为为89%89%。早期乳腺癌的保乳手术治疗第62页小结小结 伴随乳腺癌保乳手术增多，规范伴随乳腺癌保乳手术增多，规范治疗是确保该术式治疗效果不比传治疗是确保该术式治疗效果不比传统根治统根治/改良根治术逊色主要前提。改良根治术逊色主要前提。二十一世纪初叶，二十一世纪初叶，全乳照射全乳照射仍是仍是BCSBCS后后标准方案标准方案。早期乳腺癌的保乳手术治疗第63页 最近有报道，对普查检出乳腺癌，最近有报道，对普查检出乳腺癌，单纯施行单纯施行BCSBCS其其5 5年年IBTRIBTR只有只有1%1%（MaggeMagge：Clin Oncol 1999;Clin Oncol 1999;11:40-45 11:40-45）。低复发人群单纯。低复发人群单纯BCSBCS，1010年年IBTRIBTR为为9%9%（McCreadyMcCready：Ann Ann Surg Oncol,7:562-567Surg Oncol,7:562-567）。早期乳腺癌的保乳手术治疗第64页未来乳腺癌治疗方式未来乳腺癌治疗方式革命性变革革命性变革?Local resection+SLNDNeoadjuvant ChemotherapyNeoadjuvant endocriotherapy CR RT Other Adjuvant therapy Observation早期乳腺癌的保乳手术治疗第65页保保乳乳手手术术与与根根治治术术美美容容差差异异早期乳腺癌的保乳手术治疗第66页谢谢大家谢谢大家早期乳腺癌的保乳手术治疗第67页