有关子宫内膜癌手术的思考专家讲座.pptx

相关子宫内膜癌手术相关子宫内膜癌手术思索思索中国医学科学院中国医学科学院北京协和医院北京协和医院 妇产科妇产科吴鸣吴鸣有关子宫内膜癌手术的思考第1页相关子宫内膜癌手术思索l l子宫内膜癌需要什么样手术？l l术前评定意义以及可靠性？l l全子宫切除还是根治性子宫切除？l l淋巴结术中评定、活检、取样，还是切除？l l淋巴结切除应该什么样范围？l l腹主动脉旁淋巴结是否需要切除？l l开腹手术还是腹腔镜手术？有关子宫内膜癌手术的思考第2页子宫内膜癌组织学类型l l子宫内膜样癌l l子宫乳头状浆液性癌l l子宫透明细胞癌l l子宫癌肉瘤有关子宫内膜癌手术的思考第3页术前影像学评定有关子宫内膜癌手术的思考第4页术前影像学评定目标l l全方面了解患者情况l l腹腔及胸腔器官有没有转移l l盆腔有没有子宫外转移l l肌层浸润深度l l宫颈有没有受累l l盆腔及腹主动脉旁淋巴结有没有转移有关子宫内膜癌手术的思考第5页术前影像学评定l l影像学检验应用越来越广泛，是无创检验,有利于明确淋巴结状态l l然而，到当前为止结果还是令人失望l lCTCT扫描在判断肌层浸润深度、宫颈和宫旁受累、扫描在判断肌层浸润深度、宫颈和宫旁受累、淋巴结转移方面，其敏感性和特异性均较差淋巴结转移方面，其敏感性和特异性均较差 Zerbe MJ,Bristow R,Grumbine FC,et al.Inability of preoperative computed Zerbe MJ,Bristow R,Grumbine FC,et al.Inability of preoperative computed tomography scans to accurately predict the extent of myometrial invasion and tomography scans to accurately predict the extent of myometrial invasion and extracorporal spread in endometrial cancer.extracorporal spread in endometrial cancer.Gynecol Oncol.;78(1):67-70.Gynecol Oncol.;78(1):67-70.有关子宫内膜癌手术的思考第6页术前影像学评定l lMRI和CT扫描相比愈加准确l l总分期准确符合率到达总分期准确符合率到达85%85%l l然而，MRI在判断深肌层浸润敏感性仅为54%，在判断盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移特异性也不高Hricak H,Rubinstein LV,Gherman GM,et al.MR imaging evaluation of Hricak H,Rubinstein LV,Gherman GM,et al.MR imaging evaluation of endometrial carcinoma:results of an NCI cooperative study.endometrial carcinoma:results of an NCI cooperative study.Radiology.1991;179(3):829-832Radiology.1991;179(3):829-832.有关子宫内膜癌手术的思考第7页术前影像学评定l l近年来有些人将MRI与PET/CT相比较l lPET/CT敏感性为69.2%,特异性90.3%,阳性预测值为42.9%,而阴性预测值为96.6%.l l然而在统计学上和MRI是相当,似乎还不能代替手术分期Park JY,Kim EN,Kim DY,et al.Comparison of the validity of magnetic Park JY,Kim EN,Kim DY,et al.Comparison of the validity of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in the preoperative evaluation of patients with uterine corpus tomography in the preoperative evaluation of patients with uterine corpus cancer.Gynecol Oncol.;108(3):486-492.Epub Jan 16.cancer.Gynecol Oncol.;108(3):486-492.Epub Jan 16.有关子宫内膜癌手术的思考第8页所以，术前影像学评定仅能对于病情进行初步、相对全方面了解，不能够代替手术分期有关子宫内膜癌手术的思考第9页术前影像学评定真正意义术前影像学评定真正意义l l对于没有明确宫颈受累患者对于没有明确宫颈受累患者采取全方面分期手术采取全方面分期手术l l对于宫颈可疑或明确受累对于宫颈可疑或明确受累采取根治性子宫切除采取根治性子宫切除(及分期及分期););l l对于显著宫外转移患者对于显著宫外转移患者采取肿瘤细胞减灭术采取肿瘤细胞减灭术有关子宫内膜癌手术的思考第10页有关子宫内膜癌手术的思考第11页术前病理学评定有关子宫内膜癌手术的思考第12页当前存在普遍现象l l子宫内膜癌诊疗方式依赖于病理诊疗l l取得病理诊疗伎俩:D&Cl l治疗方式选择很大程度上依赖于组织学分级?有关子宫内膜癌手术的思考第13页G1经常是隐匿陷阱(分期不足和治疗不足)l l认为认为G1G1患者仅仅经过全子宫双附件切除即患者仅仅经过全子宫双附件切除即可得到满意结果可得到满意结果l l实际上实际上术前以及术中术前以及术中对于组织学分级和肌层浸润深度评价对于组织学分级和肌层浸润深度评价可靠性是非常差可靠性是非常差有关子宫内膜癌手术的思考第14页G1经常是隐匿陷阱(分期不足和治疗不足)l l大量研究证实大量研究证实采取全子宫双附件切除采取全子宫双附件切除采取全子宫双附件切除采取全子宫双附件切除治疗治疗治疗治疗G1G1G1G1子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌,最少有最少有最少有最少有20%20%20%20%患者患者患者患者治疗以及分期是不足治疗以及分期是不足治疗以及分期是不足治疗以及分期是不足Malviyaetal,GynecolOncol34:299,1989Malviyaetal,GynecolOncol34:299,1989Goffetal,GynecolOncol38:46,1990Goffetal,GynecolOncol38:46,1990Kuceraetal,GynecolObstetInvest49:62,Kuceraetal,GynecolObstetInvest49:62,Petersenetal,AustNZJObstetGynecol40:191,Petersenetal,AustNZJObstetGynecol40:191,Marianaetal,AmJObstetGynecol182:1506,Marianaetal,AmJObstetGynecol182:1506,Orretal,CurrentOpinionOncology,Orretal,CurrentOpinionOncology,有关子宫内膜癌手术的思考第15页G1经常是隐匿陷阱(分期不足和治疗不足)l l日本研究却证实即使是低危子宫内膜癌也能够有4%淋巴结转移率Takeshima N,Hirai Y,Tanaka N,et al.Pelvic lymph node metastasis in endometrial cancer with no Takeshima N,Hirai Y,Tanaka N,et al.Pelvic lymph node metastasis in endometrial cancer with no myometrial invasion.Obstet Gynecol.1996;88(2):280-282.myometrial invasion.Obstet Gynecol.1996;88(2):280-282.有关子宫内膜癌手术的思考第16页G1经常是隐匿陷阱(分期不足和治疗不足)l l透明细胞癌和浆乳癌是能够伴有较高淋巴结透明细胞癌和浆乳癌是能够伴有较高淋巴结转移危险转移危险,尽管很多情况下没有肌层浸润尽管很多情况下没有肌层浸润TakeshimaetalJObstetGynecol88:280,1996TakeshimaetalJObstetGynecol88:280,1996Cirisanoetal,GynecolOncol77:55,Cirisanoetal,GynecolOncol77:55,Gehrigetal,ObstetGynecol97:153,Gehrigetal,ObstetGynecol97:153,l l况且透明细胞癌和浆乳癌术前诊疗困难况且透明细胞癌和浆乳癌术前诊疗困难,经经常是术后病理诊疗常是术后病理诊疗有关子宫内膜癌手术的思考第17页组织学分级改变组织学分级改变:D&C与子宫切除与子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除子宫切除D&CD&C1 12 23 31 175%75%20%20%5%5%2 223%23%65%65%11%11%3 320%20%35%35%50%50%SantCassiaLJ,WeppwlmannB,ShingletonH,etal.Managementofearlyendometrialcarcinoma.GynecolOncol1989;35:362-6组织学分级越差,术后病理符合率也越差有关子宫内膜癌手术的思考第18页术前不能仅依据组织学分级决定手术范围,应该进行全方面分期手术有关子宫内膜癌手术的思考第19页有关子宫内膜癌手术的思考第20页术中评价术中评价有关子宫内膜癌手术的思考第21页术中评价是否可行?l l术中切开子宫,了解病变范围和累及程度,依据这些情况决定是否行淋巴结切除l l宫颈有没有受累宫颈有没有受累l l肌层浸润情况肌层浸润情况l l淋巴结触诊,决定是淋巴结手术方式l l活检活检l l取样取样l l切除切除有关子宫内膜癌手术的思考第22页术中评价术中评价:冰冻切片冰冻切片一项前瞻性研究：对比冰冻切片与最终手术病理组一项前瞻性研究：对比冰冻切片与最终手术病理组织学分级和肌层浸润深度符合情况织学分级和肌层浸润深度符合情况l l发觉符合率较差发觉符合率较差.l l二者在浸润深度方面符合率为二者在浸润深度方面符合率为67%67%l l二者在组织学分级方面符合率为二者在组织学分级方面符合率为58%58%l l经过淋巴结切除后约经过淋巴结切除后约18%18%患者分期会升级患者分期会升级 Orr JW Jr,Naumann WR,Escobar P.Attitude is a little thing that makes a big Orr JW Jr,Naumann WR,Escobar P.Attitude is a little thing that makes a big difference Winston Churchill.Gynecol Oncol.;109(1):147-151;author reply difference Winston Churchill.Gynecol Oncol.;109(1):147-151;author reply 151-153.Epub Feb 19.151-153.Epub Feb 19.有关子宫内膜癌手术的思考第23页术中评价术中评价:淋巴结触诊淋巴结触诊l l研究发觉术中淋巴结触诊不可靠研究发觉术中淋巴结触诊不可靠 因为淋巴结转移因为淋巴结转移因为淋巴结转移因为淋巴结转移l l多数外观和大小是正常（仅有不到多数外观和大小是正常（仅有不到30%30%可及）可及）l l超出超出超出超出50%50%50%50%转移淋巴结是转移淋巴结是转移淋巴结是转移淋巴结是1cm1cm1cm1cml l37%37%淋巴结转移是小于淋巴结转移是小于2mm2mml l仅有仅有7%7%淋巴结转移是超出淋巴结转移是超出2cm.2cm.Girardi F,Petru E,Heydarfadai M,et al.Pelvic lymphadenectomy in the surgical treatment of Girardi F,Petru E,Heydarfadai M,et al.Pelvic lymphadenectomy in the surgical treatment of endometrial cancer.Gynecol Oncol.1993;49(2):177-180.endometrial cancer.Gynecol Oncol.1993;49(2):177-180.有关子宫内膜癌手术的思考第24页l l研究发觉术中淋巴结触诊不可靠研究发觉术中淋巴结触诊不可靠l l假阴性率可达假阴性率可达36%36%l l与组织学符合率为与组织学符合率为64%64%l l正常中有正常中有34%34%组织学证实转移组织学证实转移l l转移中转移中3%3%组织学正常组织学正常 l l敏感性敏感性72%,72%,特异性特异性81%,81%,阳性预测值阳性预测值56%,56%,阴性阴性预测值预测值89%89%Arango HA,Hoffman MS,Roberts WS,et al.Accuracy of lymph node palpation to determine the need for Arango HA,Hoffman MS,Roberts WS,et al.Accuracy of lymph node palpation to determine the need for lymphadenectomy in gynecologic malignancies.Obstet Gynecol.;95(4):553-556.lymphadenectomy in gynecologic malignancies.Obstet Gynecol.;95(4):553-556.术中评价术中评价:淋巴结触诊淋巴结触诊有关子宫内膜癌手术的思考第25页l lEltabbakh对于178例进行淋巴结切除妇科肿瘤患者进行了研究 结果发觉术中淋巴结触诊假阴性率可达26%Eltabbakh GH.Intraoperative clinical evaluation of lymph nodes in women with gynecologic cancer.Am J Obstet Eltabbakh GH.Intraoperative clinical evaluation of lymph nodes in women with gynecologic cancer.Am J Obstet Gynecol.;184(6):1177-1181.Gynecol.;184(6):1177-1181.术中评价术中评价:淋巴结触诊淋巴结触诊有关子宫内膜癌手术的思考第26页肿瘤定向放疗、化疗或者联合治疗肿瘤定向放疗、化疗或者联合治疗能够使患者显著受益能够使患者显著受益生存率可提升生存率可提升15-50%15-50%Corn et al,Gynecol Oncol 56:29,1995 Gabriel et al,Int J Gynecol Cancer 8:397,1998 Selman et al,Int J Gynecol Cancer 8:423,1998Katz et al,Am J Obstet Gynecol 184:1071,McMeekin et al,Gynecol Oncol 81:273,术中评价：明确宫外病变有关子宫内膜癌手术的思考第27页术中评定l l不论是淋巴结触诊还是术中冰冻切片均不是判断淋巴结转移准确方法 l l全部患者均应该接收全方面分期手术，以取得准确信息，为患者提供最适当辅助治疗有关子宫内膜癌手术的思考第28页有关子宫内膜癌手术的思考第29页淋巴结切除相关问题淋巴结切除相关问题有关子宫内膜癌手术的思考第30页淋巴结转移十分常见l lGOG-33GOG-33将临床将临床I I期子宫内膜癌患者进行手术分期，而且将期子宫内膜癌患者进行手术分期，而且将患者依据危险原因分成三组患者依据危险原因分成三组 l l高危：深肌层浸润或腹腔内病变高危：深肌层浸润或腹腔内病变l l盆腔淋巴结受累机会达盆腔淋巴结受累机会达18%18%l l腹主动脉旁淋巴结受累机会达腹主动脉旁淋巴结受累机会达15%15%l l中危：中危：G2 G2 或或G3 G3 和和/或肌层浸润不超出或肌层浸润不超出1/21/2l l淋巴结转移机会为淋巴结转移机会为2%to 6%2%to 6%l l低危：低危：G1G1和没有肌层浸润和没有肌层浸润l l没有淋巴结转移没有淋巴结转移Creasman WT,Morrow CP,Bundy BN,et al.Surgical pathologic spread patterns of endometrial Creasman WT,Morrow CP,Bundy BN,et al.Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer:a Gynecologic Oncology Group study.Cancer.1987;60(8 suppl):2035-2041cancer:a Gynecologic Oncology Group study.Cancer.1987;60(8 suppl):2035-2041 有关子宫内膜癌手术的思考第31页淋巴结切除手术质量淋巴结切除手术质量l l当前没有统一手术标准当前没有统一手术标准当前没有统一手术标准当前没有统一手术标准l l和手术医生、手术方法以及病理医生关系亲密和手术医生、手术方法以及病理医生关系亲密和手术医生、手术方法以及病理医生关系亲密和手术医生、手术方法以及病理医生关系亲密 l l通常认为通常认为通常认为通常认为l l腹股沟淋巴结每侧腹股沟淋巴结每侧腹股沟淋巴结每侧腹股沟淋巴结每侧:5-10:5-10:5-10:5-10个个个个l l盆腔盆腔盆腔盆腔:l l活检活检活检活检10101020202020个个个个l l腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结:10-15:10-15:10-15:10-15个个个个最低标准最低标准有关子宫内膜癌手术的思考第32页淋巴结切除质量和预后相关淋巴结切除质量和预后相关l lChanChanChanChan研究发觉研究发觉研究发觉研究发觉l l对于对于I I期（中危和高危）期（中危和高危）切除淋巴结数目多伴有更加好切除淋巴结数目多伴有更加好5 5年生存率年生存率l l对于对于IIICIVIIICIV期患者期患者淋巴结切除越彻底预后改进越显著淋巴结切除越彻底预后改进越显著l l对于对于I I期、期、G3G3患者患者全方面分期手术显著改进生存全方面分期手术显著改进生存 Chan JK,Cheung MK,Huh WK,et al.Therapeutic role of lymph node resection in endometroid corpus Chan JK,Cheung MK,Huh WK,et al.Therapeutic role of lymph node resection in endometroid corpus cancer:a study of 12,333 patients.Cancer.;107(8):1823-1830.cancer:a study of 12,333 patients.Cancer.;107(8):1823-1830.Chan JK,Wu H,Cheung MK,et al.The outcomes of 27,063 women with unstaged endometrioid Chan JK,Wu H,Cheung MK,et al.The outcomes of 27,063 women with unstaged endometrioid uterine cancer.Gynecol Oncol.;106(2):282-288.uterine cancer.Gynecol Oncol.;106(2):282-288.有关子宫内膜癌手术的思考第33页淋巴结切除和预后l l研究发觉手术中切除肉眼转移淋巴结是能够改进患者预后Havrilesky LJ,Cragun JM,Calingaert B,et al.Resection of lymph node metastases Havrilesky LJ,Cragun JM,Calingaert B,et al.Resection of lymph node metastases influences survival in stage IIIC endometrial cancer.Gynecol Oncol.;99(3):689-695.influences survival in stage IIIC endometrial cancer.Gynecol Oncol.;99(3):689-695.Epub Aug 29.Epub Aug 29.Fujimoto T,Nanjyo H,Nakamura A,et al.Para-aortic lymphadenectomy may improve Fujimoto T,Nanjyo H,Nakamura A,et al.Para-aortic lymphadenectomy may improve disease-related survival in patients with multipositive pelvic lymph node stage IIIc disease-related survival in patients with multipositive pelvic lymph node stage IIIc endometrial cancer.Gynecol Oncol.;107(2):253-259.Epub Jul 19.endometrial cancer.Gynecol Oncol.;107(2):253-259.Epub Jul 19.有关子宫内膜癌手术的思考第34页淋巴结切除和预后l淋巴结切除范围与预后亲密相关淋巴结切除范围与预后亲密相关Kilgore LC,Partridge EE,Alvarez RD,et al.Adenocarcinoma of the endometrium:survival Kilgore LC,Partridge EE,Alvarez RD,et al.Adenocarcinoma of the endometrium:survival comparisons of patients with and without pelvic node parisons of patients with and without pelvic node sampling.Gynecol Oncol.Gynecol Oncol.1995;56:29-33.1995;56:29-33.COSA-NZ-UK COSA-NZ-UK endometrial cancer study group.Pelvic lymphadenectomy in COSA-NZ-UK COSA-NZ-UK endometrial cancer study group.Pelvic lymphadenectomy in high risk endometrial cancer.Int J Gynecol Cancer 1996;6:102-7)high risk endometrial cancer.Int J Gynecol Cancer 1996;6:102-7)有关子宫内膜癌手术的思考第35页淋巴结切除和预后淋巴结切除和预后l l盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除显著改进生盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除显著改进生存，而且降低腹膜后复发存，而且降低腹膜后复发ChuangL,BurkeTW,TornosCetal:StaginglaparotomyforendometrialcarcinomaChuangL,BurkeTW,TornosCetal:Staginglaparotomyforendometrialcarcinoma:assessmentofretroperitoneallymphnodes.GynecolOncol58:189,1995:assessmentofretroperitoneallymphnodes.GynecolOncol58:189,1995 MohanDS,SamuelsMA,SelimMA,etal.Long-termoutcomesoftherapeuticpelvicMohanDS,SamuelsMA,SelimMA,etal.Long-termoutcomesoftherapeuticpelvic.GynecolOncol.1998;70:16571.GynecolOncol.1998;70:16571 MarianiA,WebbMJ,GalliL,etal:Potentialtherapeuticroleofpara-aorticMarianiA,WebbMJ,GalliL,etal:Potentialtherapeuticroleofpara-aortic.GynecolOncol76:348-356,.GynecolOncol76:348-356,有关子宫内膜癌手术的思考第36页淋巴结切除和预后淋巴结切除和预后l l淋巴结切除是子宫内膜癌标准治疗，并可淋巴结切除是子宫内膜癌标准治疗，并可降低外照射应用降低外照射应用OrrJWJr,HolimonJL,OrrPF.StageIcorpuscancer:isteletherapynecessary?OrrJWJr,HolimonJL,OrrPF.StageIcorpuscancer:isteletherapynecessary?AmJObstetGynecol.1997;176:777-789AmJObstetGynecol.1997;176:777-789 PodratzKC,MarianiA,WebbMJ.StagingandtherapeuticvalueofPodratzKC,MarianiA,WebbMJ.Stagingandtherapeuticvalueoflymphadenectomyinendometrialcancer-Editorial.GynecolOncol70:163-164,.lymphadenectomyinendometrialcancer-Editorial.GynecolOncol70:163-164,.19981998 有关子宫内膜癌手术的思考第37页淋巴结切除和预后l l假如盆腔及腹主动脉旁淋巴结阴性，假如盆腔及腹主动脉旁淋巴结阴性，则不需要放疗则不需要放疗 GretzHF,EconomosK,HusainA,etal.ThepracticeofsurgicalstaginganditsimpactonGretzHF,EconomosK,HusainA,etal.ThepracticeofsurgicalstaginganditsimpactonadjuvanttreatmentrecommendationsinpatientswithstageIendometrialcarcinoma.adjuvanttreatmentrecommendationsinpatientswithstageIendometrialcarcinoma.GynecolOncol,1996,61:409-415GynecolOncol,1996,61:409-415OrrJWJr,HolimonJL,OrrPF.StageIcorpuscancer:isteletherapynecessary?OrrJWJr,HolimonJL,OrrPF.StageIcorpuscancer:isteletherapynecessary?AmJObstetGynecol.1997;176:777-789AmJObstetGynecol.1997;176:777-789Berclazetal,LymphadenectomyinhighriskendometrialcarcinomastageIandII:nomoreBerclazetal,LymphadenectomyinhighriskendometrialcarcinomastageIandII:nomoremorbidityandnoneedforexternalpelvicradiationmorbidityandnoneedforexternalpelvicradiationIntJGynecolCancer9:322,1999IntJGynecolCancer9:322,1999有关子宫内膜癌手术的思考第38页重视腹主动脉旁淋巴结切除l lHirahatake研究发觉腹主动脉旁淋巴结转移率分别为l lIAIA期期2.5%2.5%l lIBIB期期8.5%8.5%l lIIII期期15.7%15.7%l l同时研究也发觉深肌层浸润、宫颈侵犯、淋巴血管间隙受累等高危原因与淋巴结转移有亲密关系有关子宫内膜癌手术的思考第39页重视腹主动脉旁淋巴结切除l lMariani et al研究发觉盆腔淋巴结阳性和淋巴血管间隙受累是腹主动脉旁淋巴结转移独立预测原因l l盆腔淋巴结受累患者腹主动脉旁淋巴结转移机会可达47%Mariani A,Keeney GL,Aletti G,et al.Endometrial carcinoma:paraaortic dissemination.Mariani A,Keeney GL,Aletti G,et al.Endometrial carcinoma:paraaortic dissemination.Gynecol Oncol.;92(3):833-838.Gynecol Oncol.;92(3):833-838.有关子宫内膜癌手术的思考第40页重视腹主动脉旁淋巴结切除l lTanaka et al也发觉盆腔淋巴结受累与腹主动脉旁淋巴结转移关系亲密Tanaka H,Sato H,Miura H,et al.Can we omit para-aorta lymph node dissection in Tanaka H,Sato H,Miura H,et al.Can we omit para-aorta lymph node dissection in endometrial cancer?Jpn J Clin Oncol.;36(9):578-581.Epub Jul 26.endometrial cancer?Jpn J Clin Oncol.;36(9):578-581.Epub Jul 26.l l所以假如患者盆腔淋巴结转移或淋巴血管间隙受累而没有施行腹主动脉旁淋巴结切除则应该对于腹主动脉旁淋巴结进行辅助放疗 有关子宫内膜癌手术的思考第41页重视腹主动脉旁淋巴结切除l lMariani et al研究发觉77%腹主动脉旁淋巴结转移会累及肠系膜下动脉以上淋巴结,而累及肠系膜下动脉以下单侧腹主动脉旁淋巴结仅占40%Mariani A,Dowdy SC,Cliby WA,et al.Prospective assessment of lymphatic Mariani A,Dowdy SC,Cliby WA,et al.Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer:a paradigm shift in surgical staging.dissemination in endometrial cancer:a paradigm shift in surgical staging.Gynecol Oncol.;109(1):11-18.Epub Mar 4.Gynecol Oncol.;109(1):11-18.Epub Mar 4.肠系膜下动脉以上腹主动脉旁淋巴结转移愈加常见有关子宫内膜癌手术的思考第42页淋巴结切除十分主要l l淋巴结切除是分期手术中必不可少内容l l盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结均应该切除,而不是采取活检或取样,更不能靠淋巴结触诊l l腹主动脉旁淋巴结切除应该到达肾血管水平l l淋巴结切除质量十分主要有关子宫内膜癌手术的思考第43页有关子宫内膜癌手术的思考第44页子宫内膜癌FIGO 分期 IA期期IB期期取消取消II期期有关子宫内膜癌手术的思考第45页子宫内膜癌FIGO 分期IIIC1IIIC2有关子宫内膜癌手术的思考第46页NCCN指南将子宫内膜样癌处理分三部分处理l局限于子宫l宫颈可疑或明确受累l可疑宫外转移有关子宫内膜癌手术的思考第47页子宫内膜样癌处理（局限于子宫）l l如适合手术，应该行全方面分期手术l l全子宫双附件切除全子宫双附件切除l l冲洗液细胞学检验冲洗液细胞学检验l l盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除l l腹主动脉旁淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除l l仔细探查盆腹腔器官仔细探查盆腹腔器官有关子宫内膜癌手术的思考第48页子宫内膜样癌处理（宫颈受累）l l如适合手术，手术应该包含l l根治性子宫切除术及双附件切除术根治性子宫切除术及双附件切除术l l冲洗液细胞学检验冲洗液细胞学检验l l盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除l l腹主动脉旁淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除l l仔细探查盆腹腔器官仔细探查盆腹腔器官有关子宫内膜癌手术的思考第49页子宫内膜样癌处理（宫外转移）l l如适合手术，应该行肿瘤细胞减灭术l l全子宫双附件切除全子宫双附件切除l l腹腔冲洗液或腹水细胞学检验腹腔冲洗液或腹水细胞学检验l l最大程度地切除盆腹腔内转移灶最大程度地切除盆腹腔内转移灶l l盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除l l腹主动脉旁淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除l l仔细探查盆腹腔器官仔细探查盆腹腔器官有关子宫内膜癌手术的思考第50页不完整分期手术补救有关子宫内膜癌手术的思考第51页IA期,G1-2,没有肌层浸润能够观察有关子宫内膜癌手术的思考第52页IA期,G1-2,肌层浸润1/2影像学评定阴性阳性观察或放疗手术再分期依据分期结果对应处理有关子宫内膜癌手术的思考第53页IA期,G3或IB期或II期手术再分期依据分期结果对应处理影像学评定阴性阳性外照射+内照射延伸野照射化疗有关子宫内膜癌手术的思考第54页有关子宫内膜癌手术的思考第55页早期子宫内膜癌放疗问题早期子宫内膜癌放疗问题有关子宫内膜癌手术的思考第56页辅助放疗不改进预后l l前瞻性研究证实前瞻性研究证实对于对于I I期子宫内膜癌期子宫内膜癌给予术后放疗给予术后放疗能够降低局部复发，能够降低局部复发，不过对于总生存没有影响不过对于总生存没有影响AaldersJ，etal.Postoperativeexternalirraditionandprognosticparametersinstageendometrialcarcinoma.Obstet