术后疼痛治疗的进展专家讲座.pptx

术后疼痛治疗进展术后疼痛治疗进展 术后疼痛治疗的进展第1页 疼痛引发机体改变疼痛引发机体改变心血管心血管 HR BP SVR HR BP SVR 心脏作功心脏作功呼吸系统呼吸系统 咳嗽降低咳嗽降低 通气血流比不匹配通气血流比不匹配 低氧血症低氧血症 肺萎缩肺萎缩胃肠道胃肠道 恶心恶心 呕吐呕吐 肠梗阻肠梗阻术后疼痛治疗的进展第2页 疼痛引发机体改变疼痛引发机体改变泌尿系统泌尿系统 少尿少尿 尿潴留尿潴留四肢四肢 骨骼肌痛骨骼肌痛 活动受限活动受限 血栓形成血栓形成内分泌内分泌 胰岛素胰岛素 代谢代谢 类固醇类固醇 醛固酮儿醛固酮儿 茶酚胺茶酚胺术后疼痛治疗的进展第3页 疼痛引发机体改变疼痛引发机体改变中枢神经中枢神经 恐惧恐惧 疲惫疲惫免疫系统免疫系统 受损受损术后疼痛治疗的进展第4页 硬膜外镇痛硬膜外镇痛局麻药阿片类药品（协同作用）局麻药阿片类药品（协同作用）n减轻疼痛尤其是活动时疼痛减轻疼痛尤其是活动时疼痛n提前恢复腹部手术胃肠功效提前恢复腹部手术胃肠功效n降低肺部并发症降低肺部并发症 术后疼痛治疗的进展第5页 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 局麻药局麻药 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 左旋布比卡因左旋布比卡因 阿片类药品阿片类药品 吗啡吗啡 氢吗啡酮氢吗啡酮 芬太尼芬太尼术后疼痛治疗的进展第6页硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药品选择和应用阿片类药品选择和应用问题问题作用部位：作用部位：脊髓脊髓 OR OR 脊髓上脊髓上？单次与连续输注区分？单次与连续输注区分？哪种阿片类药品比较理想？哪种阿片类药品比较理想？术后疼痛治疗的进展第7页硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药品选择和应用阿片类药品选择和应用椎管内阿片类药品椎管内阿片类药品 硬膜、蛛网膜硬膜、蛛网膜 脑脊液脑脊液弥散弥散 软膜软膜 脊髓表面脊髓表面 白质、灰质白质、灰质 脊髓背角阿片受体脊髓背角阿片受体速度和弥散程度取决于速度和弥散程度取决于 药品生化特征药品生化特征术后疼痛治疗的进展第8页硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药品选择和应用阿片类药品选择和应用椎管内药品再分布椎管内药品再分布亲水性（吗啡）亲水性（吗啡）轻易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易轻易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧扩散（镇静、呼吸抑制）向头侧扩散（镇静、呼吸抑制）疏水性（芬太尼）疏水性（芬太尼）不易弥散至脊髓背角（优先被脂肪组织吸收，不易弥散至脊髓背角（优先被脂肪组织吸收，更易与髓鞘结合），脊髓生物利用度低，向头更易与髓鞘结合），脊髓生物利用度低，向头 侧扩散有限侧扩散有限 术后疼痛治疗的进展第9页硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药品选择和应用阿片类药品选择和应用吗啡吗啡 脊髓机制脊髓机制 椎管内给药椎管内给药“金标准金标准“芬太尼芬太尼 单次单次 节段性镇痛效果（脊髓机制）节段性镇痛效果（脊髓机制）连续输注连续输注 非节段性镇痛效果（脊髓上机制）非节段性镇痛效果（脊髓上机制）术后疼痛治疗的进展第10页硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药品选择和应用阿片类药品选择和应用芬太尼芬太尼 单次给药单次给药 浓度梯度浓度梯度，尽管生物利用度低尽管生物利用度低 足量芬太尼抵达脊髓背角足量芬太尼抵达脊髓背角 连续给药连续给药 与静脉给药一样（镇痛作用、副作用、剂量、与静脉给药一样（镇痛作用、副作用、剂量、血浆浓度），血浆浓度），但血浆浓度需数小时才能靠近但血浆浓度需数小时才能靠近 。短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制 （分娩镇痛）（分娩镇痛）术后疼痛治疗的进展第11页硬膜外镇痛硬膜外镇痛 阿片类药品选择和应用阿片类药品选择和应用 舒芬太尼舒芬太尼 非节段性镇痛非节段性镇痛 阿芬太尼阿芬太尼 非节段性镇痛非节段性镇痛术后疼痛治疗的进展第12页 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 抗凝抗凝抗凝治疗停顿抗凝治疗停顿12h12h后才可实施硬膜外镇痛后才可实施硬膜外镇痛硬膜外镇痛停顿后硬膜外镇痛停顿后2h2h才可采取抗凝治疗才可采取抗凝治疗术后疼痛治疗的进展第13页 连续神经阻滞连续神经阻滞 手术部位手术部位 连续技术连续技术 肩肩 斜角肌间沟斜角肌间沟 肘肘/前臂前臂 腋窝腋窝/锁骨下锁骨下 膝膝 股骨股骨 脚脚 坐骨坐骨术后疼痛治疗的进展第14页 非阿片镇痛剂非阿片镇痛剂 NSAIDS NSAIDS COX1 COX2 COX1 COX2 2 2受体激动剂受体激动剂 曲马多曲马多 NMDA NMDA 受体拮抗剂受体拮抗剂术后疼痛治疗的进展第15页 经皮路径经皮路径 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂6 612h12h后起效后起效血药浓度稳定血药浓度稳定连续连续72h72h术后疼痛治疗的进展第16页 术后慢性疼痛术后慢性疼痛 发生率发生率截肢截肢 30 308181乳房手术乳房手术 50 50胆囊手术胆囊手术 3 35656胸部手术胸部手术 29 296767腹股沟疝手术腹股沟疝手术 0 0 3737术后疼痛治疗的进展第17页术后慢性疼痛术后慢性疼痛 原因原因术前疼痛术前疼痛 1 1月月屡次手术屡次手术心理原因心理原因术中神经损伤术中神经损伤术后放射治疗、化疗等术后放射治疗、化疗等术后疼痛治疗的进展第18页术后镇痛术后镇痛 不良反应不良反应 恶心呕吐处理恶心呕吐处理 胃复安胃复安 氟哌利多氟哌利多 5 5HTHT受体拮抗剂受体拮抗剂 恩丹西酮恩丹西酮 格拉司琼格拉司琼 生理盐水冲洗胃生理盐水冲洗胃 术后疼痛治疗的进展第19页 分娩镇痛进展分娩镇痛进展 术后疼痛治疗的进展第20页 分娩镇痛特殊性分娩镇痛特殊性 分娩疼痛分娩疼痛 宫缩开启而出现宫缩开启而出现 新生儿娩出而终止新生儿娩出而终止 无病灶存在无病灶存在镇痛药品不能在体内滞留时间过长，以免影响镇痛药品不能在体内滞留时间过长，以免影响新生儿呼吸循环新生儿呼吸循环尽可能降低疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩、尽可能降低疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩、胎盘血流和胎儿影响，以免影响产程，危及胎胎盘血流和胎儿影响，以免影响产程，危及胎儿儿不改变产妇意识，必要时还可满足手术需要不改变产妇意识，必要时还可满足手术需要术后疼痛治疗的进展第21页蛛网膜下腔硬膜外腔联合蛛网膜下腔硬膜外腔联合（CSE）技术）技术 行走硬膜外行走硬膜外 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 芬太尼芬太尼101025ug25ug，舒芬太尼，舒芬太尼2.52.510ug10ug 镇痛作用镇痛作用2 23 h3 h，无运动阻滞，自由行走，无运动阻滞，自由行走 加布比卡因加布比卡因0.5mg0.5mg无运动障碍，快速镇痛延长时间无运动障碍，快速镇痛延长时间 吗啡吗啡 ：起效慢：起效慢 镇痛不完全镇痛不完全 副作用多副作用多 连续时间长连续时间长 硬膜外硬膜外 0.0625 0.0625布比卡因芬太尼布比卡因芬太尼2ug/ml 10 ml/h2ug/ml 10 ml/h术后疼痛治疗的进展第22页蛛网膜下腔硬膜蛛网膜下腔硬膜外外腔联合腔联合（CSE）技术）技术优点优点 最大程度地阻滞子宫和阴道感觉神经最大程度地阻滞子宫和阴道感觉神经 对运动神经阻滞轻微对运动神经阻滞轻微 起效快，效果好（产程早期、晚期）起效快，效果好（产程早期、晚期）不影响宫口扩张、胎头下降速度、第一、不影响宫口扩张、胎头下降速度、第一、三产程，延长第二产程三产程，延长第二产程 不增加剖宫产率及产后出血不增加剖宫产率及产后出血 不影响新生儿呼吸不影响新生儿呼吸术后疼痛治疗的进展第23页蛛网膜下腔硬膜蛛网膜下腔硬膜外外腔联合腔联合（CSE）技术）技术基本技术基本技术 宫口宫口2 23cm L3cm L3-43-4 针内针针内针 蛛网膜下腔用药（单、适用）蛛网膜下腔用药（单、适用）2 23 h3 h后连硬用药（适用）后连硬用药（适用）宫口开大宫口开大8cm8cm停连硬用药停连硬用药 阻滞平面阻滞平面T T1010S S术后疼痛治疗的进展第24页硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛惯用配方惯用配方 0.0625 0.0625布比卡因布比卡因2ug/ml2ug/ml芬太尼芬太尼 10 1012ml/h12ml/h 镇痛良好而无运动阻滞镇痛良好而无运动阻滞 布比卡因布比卡因10mg 10mg 芬太尼芬太尼 50ug 50ug 首剂首剂 0.1 0.1布比卡因布比卡因2ug/ml2ug/ml芬太尼芬太尼 10ml/h 10ml/h 0.2 0.2罗哌卡因罗哌卡因10ml10ml首剂首剂 0.1 0.1布比卡因布比卡因2ug/ml2ug/ml芬太尼芬太尼 10ml/h 10ml/h术后疼痛治疗的进展第25页硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛用药时间用药时间 宫口宫口 经产妇经产妇 3cm 3cm 初产妇初产妇 5cm 5cm 过早用药过早用药 影响产程影响产程 剖宫产率剖宫产率 太迟用药太迟用药 不能到达效果不能到达效果 宫口开全停药宫口开全停药术后疼痛治疗的进展第26页硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛 不良反应不良反应 搔痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留搔痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留 硬膜穿刺后头痛（硬膜穿刺后头痛（CSECSE）、呼吸抑制（）、呼吸抑制（CSECSE）n子宫收缩和产程子宫收缩和产程 辅以一定量催产素辅以一定量催产素n胎盘血流胎盘血流 低血压所致低血压所致n胎心影响胎心影响 芬太尼对心率抑制、胎盘血流芬太尼对心率抑制、胎盘血流 掌握好用药时间、剂量、浓度掌握好用药时间、剂量、浓度术后疼痛治疗的进展第27页